A feltételes készpénzátutalások értékelése a PMTCT szolgáltatások megtartásának növelése érdekében Akwa Ibom államban, Nigériában

Háttér:

Nigériában, ahol a világ népességének mindössze 2%-a él, a HIV anyáról gyermekre történő átvitelének 30%-a felelős. Az elmúlt három évben a nigériai kormány a kétoldalú segélyszervezetekkel együttműködve több száz ingyenes vidéki klinikát erősített meg, több ezer szüléskísérőt képezett ki, és megkezdte az antiretrovirális (ARV) gyógyszerek ingyenes terjesztését. Ennek ellenére az alacsony jövedelmű nőknek csak 1,8%-a szült gyermeket szakképzett szülésznővel, a HIV-pozitív terhes nőknek mindössze 16%-a kap ARV-t a HIV anyától gyermekre terjedésének (PMTCT) megelőzésére, és csak 2,3%-a HIV-fertőzött nőktől született csecsemők ARV profilaxisban részesültek a vírus átvitelének kockázatának csökkentése érdekében. A várandós nők a PMTCT-kaszkád minden egyes lépésénél elvesznek, a születés előtti látogatástól kezdve az életmentő antiretrovirális kezelésig az újszülöttek számára.

A New Incentives, az anyák és a gyermekek egészségére összpontosító non-profit szervezet által működtetett All Babies are Equal (ABAE) programot 2014 júniusában hozták létre Akwa Ibomban, hogy javítsák az egészségügyi szolgáltatások kihasználását a PMTCT számára. Az ABAE program feltételes készpénzátutalást (CCT) biztosít terhes, HIV-pozitív nőknek, azzal a feltétellel, hogy speciális szülés előtti, peri- és posztnatális szolgáltatásokat kapnak állami intézményekben, hogy megakadályozzák a HIV anyáról gyermekre történő átvitelét. A CCT elsősorban egy keresletoldali beavatkozás, amelynek célja, hogy csökkentse azokat az akadályokat, amelyekkel a nők szembesülhetnek, amikor gondozást keresnek, valamint ösztönözze a PMTCT szolgáltatások igénybevételét és megtartását.

Előtanulmányok:

Számos bizonyíték támasztja alá, hogy a HIV-pozitív terhes nőknek ARV-gyógyszerekkel történő ellátása a terhesség alatt, valamint az anya és a baba születésekor drasztikusan csökkentheti a vírus újszülöttre való átterjedését. Azonban Nigériában, bár a PMTCT gyógyszerei ingyenesek és elérhetőek, sok nő nem használja őket. Ezen túlmenően a HIV-fertőzés anyáról gyermekre történő átvitelével és a PMTCT-vel kapcsolatos ismeretek magasak a vizsgálók célpopulációjában. A legújabb kutatások azt mutatják, hogy a reproduktív korú nők 91%-a jól ismeri a PMTCT-t Dél-Nigériában, ugyanakkor 71%-uk rosszul viszonyul a PMTCT-kezeléshez és -szolgáltatásokhoz, ami a szolgáltatások alacsony igénybevételét eredményezi.

A PMTCT-szolgáltatások igénybevételének ösztönzése érdekében az ABAE CCT-programját olyan kutatások alapján alakították ki, amelyek kimutatták, hogy a CCT-beavatkozások növelték az egészségügyi szolgáltatások kihasználását és javítják a gyermekek egészségét. A kezdetben Latin-Amerikában használt CCT-k kiszámítható pénzösszegeket biztosítottak a jogosult anyáknak bizonyos intézkedések meghozatalakor, különösen az egészségügyi szolgáltatások és az iskolai beiratkozás terén. Kimutatták, hogy a készpénzes kifizetések enyhítik a rövid és hosszú távú szegénységet, miközben humántőkét építenek a hagyományosan rosszul ellátott lakosság körében (pl. nők és gyermekek elszegényedett háztartásokban). A CCT-k a HIV-megelőzésben is hatékonyak voltak. Például Malawiban a 13 és 22 év közötti iskoláslányok, akiknek iskolába járásukért 1-5 dollárt jutalmaztak, 18 hónap után jelentősen csökkentették a HIV és a HSV-2 fertőzés előfordulását. Ezenkívül számos tanulmány kimutatta, hogy a CCT hatékony módja az antiretrovirális terápia hozzáférhetőségének és betartásának javításának, valamint az anyák és újszülöttek egészségügyi szolgáltatásainak igénybevétele előtti akadályok csökkentésének. Az indiai egészségügyi intézményekben a születések számának növelését célzó CCT-program jelentős növekedést mutatott a várandós és a szülésen belüli gondozási szolgáltatások igénybevételében, valamint az intézményi szülések számának növekedésében. Mivel a tanulmányok továbbra is a CCT-k hatékonyságának értékelésére irányulnak, a folyamatos erőfeszítések célja ezen beavatkozások HIV átvitelre gyakorolt ​​hatásának meghatározása.

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy hivatalosan értékelje az ABAE programot a HIV-pozitív terhes nők PMTCT-ben való megtartásának növelésére egy randomizált kontroll vizsgálaton keresztül. A New Incentives programból kinyert adatok, a létesítmények nyilvántartásai és a felmérési adatok kombinációja révén a kutatók azt is vizsgálni fogják a PMTCT-szolgáltatásokkal kapcsolatos rossz attitűd forrásait, a nem pénzügyi akadályok hatását a PMTCT megtartására, valamint a szállítást körülvevő vallási és kulturális normákat. a klinikai környezeten kívül, és hogyan kell a CCT-beavatkozást úgy felépíteni, hogy a PMTCT-viselkedések teljes kaszkádját kezelje a működési megvalósíthatóság veszélyeztetése nélkül.

A tesztelendő fő hipotézis:

A New Incentives, egy nem kormányzati szervezet (NGO) által végrehajtott All Babies Are Equal (ABAE) program által biztosított feltételes készpénzátutalások (CCT) javítják a HIV-pozitív, terhes nők megtartását az anyáról gyermekre való születés megelőzésében. átviteli (PMTCT) szolgáltatások a nigériai Akwa Ibomban.

Beavatkozási eljárások:

Résztvevői szűrés:

Az ABAE program tisztje minden vizsgálati helyszínen a megfelelő születés előtti regisztráció során (pl. "Foglalási nap") nap 8-18 óráig. A foglalás napján minden nőt, akinek HIV-tesztje pozitív, külön listára veszi az ügyeletes HIV tanácsadó vagy labortesztelő az irodája titokban. Minden felsorolt ​​1-3 nő neve átkerül az ABAE tiszthez, aki ezután átírja a listát abban a sorrendben, ahogyan azok megjelennek egy táblázatban, előre generált, véletlenszerű kezelésre való nők besorolásával (azaz felajánlják, hogy beiratkoznak az ABAE programba). és irányítás (pl. nem kínált programot) csoportok. A kezelési csoportba véletlenszerűen kiválasztott egyéneket ezután az ABAE tisztje megkeresi, hogy személyesen és az alany betegnyilvántartási kártyája alapján ellenőrizzék a jogosultságot.

Személyes látogatás tájékozott beleegyezés megszerzéséhez:

• A kezelési csoportba véletlenszerűen kiválasztott potenciális alanyokat egy olyan helyiségbe irányítják, ahol az ABAE programfelelőse fogja lefolytatni a beiratkozási folyamatot. Az ABAE tiszt ezután leírja a programot a nőnek, megbeszéli a titoktartást és a magánélet védelmét, és megnézi, hogy a nő érdeklődik-e a részvétel iránt. Az ABAE program tisztviselői szabványos beiratkozási forgatókönyvet követnek az ABAE szabványos beiratkozási eljárásai szerint (lásd a kiegészítő anyagokat). Az ABAE tisztek elmagyarázzák mind az ABAE-programot, mind a kísérő kutatási tanulmányt, a tájékoztatáson alapuló beleegyezési eljárásokat követően, és írásos beleegyezést szereznek a programban és tanulmányban való részvételhez. Ha az alany beleegyezik a programban való részvételbe, az ABAE programfelelőse szabványos felvételi protokollt követ, beleértve a háttér-információk felmérését is, hogy a nőt beírja a programba. Kap egy tájékoztató brosúrát is, amely leírja a programot, beleértve a pénzjutalom megszerzésének követelményeit is. Ez a brosúra egyszerű nyelven íródott, és vizuális grafikákat tartalmaz a könnyebb érthetőség érdekében.
• A nők kis összegű készpénzfizetést és mobiltelefon-jóváírást kapnak, amikor befejezi a beiratkozást, hogy megkönnyítsék a készpénzfelvételt a bankból és a visszahívást.

Feltételes készpénzátutalás 1:

- Az ABAE programba beiratkozott résztvevő felhívja a New Incentives forródrótot az ANC klinikai látogatása utáni reggelen, hogy megkapja fizetési kódját. Ha sikeres, megkapja az első egyösszegű készpénzes kifizetést.

Feltételes készpénzátutalás 2:

• A New Incentive munkatársa minden részt vevő klinika Foglalási napjának délelőttjén ellenőrzi azokat az adatforrásokat, amelyek a terhesgondozási osztályon történő gyógyszerfelvételről tartalmaznak információkat, hogy ellenőrizze, mely résztvevők teljesítették a második feltételes készpénzátutalás feltételeit.
• A jelentkezés során tájékoztatjuk a résztvevőket, hogy a gyógyszer másodszori átvételét követő pénteken hívják fel a New Incentives forródrótot, hogy megkapják a fizetési kódot a második egyösszegű kifizetéshez.

Feltételes készpénzátutalás 3:

• A New Incentives munkatársa négy-hat héttel a várható esedékesség előtt felhívja a résztvevőt, hogy emlékeztesse a harmadik készpénzátutalásra. A résztvevőt egy automata robothívás és több szöveges üzenet is emlékezteti a létesítmény szállítására.
• A New Incentives munkatársa minden részt vevő klinika Foglalási napjának reggelén ellenőrzi a munkaügyi osztályok nyilvántartásait, hogy ellenőrizze, hogy a vizsgálat résztvevői teljesítették-e a harmadik feltételes készpénzátutalás kézbesítési feltételét.
• A jelentkezés során tájékoztatjuk a résztvevőket, hogy a születést követő pénteken hívják fel a New Incentives forródrótot, hogy megkapják a harmadik egyösszegű kifizetés fizetési kódját.

Feltételes készpénzátutalás 4:

• A New Incentives munkatársa négy-öt héttel a kézbesítés után felhívja a résztvevőt, hogy emlékeztesse a negyedik készpénzátutalásra. Ezenkívül a résztvevő szöveges üzenetet kap a korai csecsemődiagnózis tesztről, amelyet hat héttel a szülés után kell elvégezni.
• A New Incentives munkatársa minden részt vevő klinika Foglalási napjának reggelén ellenőrzi a megfelelő klinika nyilvántartását, hogy ellenőrizze, mely résztvevők teljesítették a harmadik áthelyezés feltételeit.
• A forródrót hívása során a résztvevők felhívják a New Incentives forródrótot az újszülött korai diagnózisát követő pénteki napon, hogy megkapják a negyedik egyösszegű kifizetés fizetési kódját.

Az értékelés tervezése:

A feltételes készpénzátutalási program elsődleges és másodlagos kimenetelre gyakorolt ​​hatását randomizált kontrollvizsgálat segítségével értékelik. Összesen 550 HIV-pozitív terhes nő alkalmasságát vizsgálják meg, és randomizálják a két csoportba.

Adatgyűjtés:

A beleegyezés megszerzése előtt minden egyén HIV-státuszát összegyűjtik (ez a szokásos eljárás a részt vevő klinikákon az ANC-beiratkozáshoz). A kontroll karba tartozó nők esetében további adminisztratív klinikai adatokat gyűjtenek, beleértve a keresztnevet, vezetéknevet, betegszámot, terhes anya számát, születési dátumot, becsült szülési dátumot, terhesség hónapját és telefonszámot, mielőtt beleegyezést kapnának a kezelésbe. megkönnyíti a rekordkövetést és a későbbi végponti telefonos felmérést. A személyes azonosítók azonban az adatgyűjtés befejeztével törlésre kerülnek.

Az adatgyűjtésnek három fő forrása van:

1. A betegnyilvántartásokat heti rendszerességgel veszik ki a kórházi nyilvántartásokból. A kivont rekordok a különböző intézményi nyilvántartásokból összegyűjtött információkat tükrözik, beleértve a betegkártyát, a laboratóriumi vizsgálati jelentés űrlapját, a felnőtt gyógyszertár munkalapját, az ARV tanácsadói munkalapját, a napi HIV-teszt munkalapját, az ápolók jegyzetfüzeteit, a labortesztelők jegyzetfüzetét, a kézbesítési nyilvántartást, a munkaügyi osztály napi jelentésének könyvét. , Felvételi Nyilvántartás, Gyermek Nyomon követési Nyilvántartás, Kiszáradt vérfoltminta Szállítási Adatlap és a Gyermekpatika munkalap.
2. Az ABAE program adatai a feltételes készpénzátutalási programban részt vevő kezelési karban lévő nők számára. Ezek az adatok magukban foglalják a programban részt vevőkről a programba való beiratkozási felmérés, az időközi telefonhívások és kérdőívek során szerzett információkat, valamint a készpénzátutalások nyilvántartását.

3. Végső telefonos felmérést végeznek minden olyan vizsgálatba bevont nőnél, akihez érvényes telefonszámot szereztek (8-10 héttel a szülés után).

   • Ezen a ponton a New Incentives alkalmazottja ellenőrzi az alany személyazonosságát (azaz nemrégiben volt terhes, és az adott részt vevő klinikán várandós ellátásra regisztrált), és szóbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezését kéri a végfelmérésben való részvételhez.
   • Ez az egyetlen kapcsolat, amelyet a kontroll alanyok tarthatnak a vizsgálati személyzettel.
   • A telefonos kérdőívet kitöltők egy kis összegű mobiltelefon-jóváírást kapnak idejükért.
   • A végfelmérés során megkérdezik a résztvevőket a nők születési előzményeiről, a szülés helyével kapcsolatos döntéshozatalról, a programban való részvételről alkotott elképzelésekről (ha beiratkoztak az ABAE programba), egy diszkrét választási kísérletet, amely a szülési hellyel kapcsolatos állami preferenciákat hívja elő (csak a véletlenszerűen kiválasztott nők esetében). a kontroll kar) és a szociodemográfiai háttér.

Adatelemzés:

1. A program összhatása:

   Alapvető elemzésünk az lesz, hogy ésszerű pontossággal (azaz a hibahatárral) kiszámítjuk a pontbecsléseket (pl. az egyes készpénzátutalási feltételek teljesítését) a programban résztvevők és a nem résztvevők összességében, valamint a kulcsfontosságú alkategóriákra vonatkozóan (pl. minden létesítménynél). ) a kórházi nyilvántartásokból kivont adatok alapján. Először kiszámítjuk az egyváltozós statisztikákat, például az átlagos megtartást minden PMTCT-feltételhez és a szórásokhoz a programban résztvevők és a nem résztvevők esetében, valamint az átlagokat és a szórásokat a kulcsfontosságú alkategóriákhoz. Ezután megvizsgáljuk, hogy a visszatartási százalékok különböznek-e a résztvevők és a nem résztvevők között, 2-farkú khi-négyzet tesztekkel, amelyeknek szignifikanciája α=0,05. Többváltozós elemzésben tesztelhetjük a független hatásokat, a zavaró hatásokat és a kölcsönhatásokat. Logisztikus regressziós elemzéseket használnak az azonos intézménybe beiratkozott alanyok közötti autokorreláció tesztelésére, a Hausman teszteket pedig a létesítmény véletlenszerű és rögzített hatásainak relatív illeszkedésének értékelésére. A megzavarás lehetséges forrásai közé tartoznak a HIV-tesztelési eljárások és a betegek nyilvántartásainak különböző létesítmények és időbeli különbségei (pl. ünnepek, mezőgazdasági szezonok miatt). Például a logisztikus regresszió, amely megjósolja a szülés valószínűségét abban a létesítményben, ahol az ANC-t keresték, egyidejűleg használható a programban való részvétel független hatásának felmérésére, miközben a létesítmény helyére, a beiratkozáskor jelentkező terhesség stádiumára és az időre vonatkozóan ellenőrizhető. Érzékenységi elemzéseket kell végezni, hogy figyelembe vegyék az ismert kopási forrásokat (pl. a kilépést kérő résztvevő) és/vagy a vizsgálati ágak közötti átgyűrűzés lehetséges forrásai (pl. a kontrollcsoportba tartozó nők arról számoltak be, hogy hallottak az ABAE programról).

2. Értékelje a program lemorzsolódása, valamint a saját bevallása szerinti attitűdök és viselkedések közötti különbségeket a kontroll és a kezelési ágak között.

   A telefonos nyomon követési felmérésből származó válaszok alapján, amelyeket ismeretlen források érintenek a lemorzsolódás, az önbevallásos viselkedések és észlelések vizsgálata nem egyetlen központi hipotézis tesztelésére szolgál, hanem az önbevallásban lévő különbségek feltáró statisztikai tesztelését foglalja magában. viselkedések és felfogások a programban résztvevők és a nem részt vevők körében összességében, valamint kulcsfontosságú alkategóriák szerint (pl. szociodemográfiai jellemzők, lakóhely). Szabványos többszörös lineáris regressziós analízist alkalmazunk az eredmények egyedi meghatározóinak és a folyamatos kimenetelek változásainak értékelésére. Logisztikus regressziós elemzést használunk a dichotóm eredményekhez. A rendezett kategoriális eredmények, a számlálási adatok vagy a potenciálisan cenzúrázott eredmények esetében először az egyes kimenetelek diszperziójának vizsgálatával értékeljük, hogy a binomiális, poisson vagy negatív binomiális eloszlás megfelelő-e. A fenti 1. számú specifikációs tesztektől függően az autokorreláció további beállításai is szerepelni fognak. A vagyoni indexeket Filmer és Pritchett (2005) alapján szabványosított módszerekkel állítják össze.

3. Értékelje a heterogén kezelési hatások meglétét. A többváltozós regresszió lehetővé teszi az interakciók tesztelését is, például azt, hogy a programban való részvétel megtartásának aránya különbözik-e a betegek különböző csoportjaiban (például a terhesség szakasza, a létesítmény, az újonnan diagnosztizált HIV-eset, az életkor szerint).
4. Határozza meg, hogy a nők milyen preferenciákban részesítik a létesítményalapú szüléseket. Elsődleges elemzésünket egy diszkrét választási kísérlettel (DCE) egészítjük ki. A DCE-t úgy alakították ki, hogy kikérje a válaszadók preferenciáit számos kulcsfontosságú szülési vagy szülési jellemzővel kapcsolatban. Minden DCE-kérdésben arra kérik a válaszadókat, hogy az A vagy B hipotetikus opciót részesítsék előnyben. Először is, minden kérdésnél az átlagok összehasonlítását (és a Khi-négyzet teszteket) és a regressziós elemzést (és a t-próbákat) használjuk a válaszadók arányának összehasonlítására. A B-t jelző arányhoz A-t jelölve. Másodszor, ugyanazokat a statisztikai eszközöket használva, összevonjuk az átfedő jellemzőkkel rendelkező kérdéseket, és mérjük egy adott szállítási jellemzőhöz kapcsolódó kimondott választás változását.

Jelentkezési előrejelzés:

A mintaméreteket 50%-os kiindulási bejuttatási és gyógyszerfelvételi arányt feltételezve számítottuk ki, ami a lehető legnagyobb eltérést eredményezte. A beavatkozás hatásának óvatos becslése szerint a beadási arány és a gyógyszergyűjtés alapértéke 50%-a a beavatkozás utáni 70%-a. Az ilyen eredmények 99,9%-os ereje lenne, ha minden csoport 250 főből állna. Ellentétben ezekkel a konzervatív számításokkal, amelyek 50%-os kiindulási értéket feltételeznek, a klinikai adatok szerint a szülés kiindulási aránya körülbelül 30% a klinikai helyeken, és a gyógyszerfelvételi arány még alacsonyabb. Ezért azt várjuk, hogy a vizsgálati eredmények 100%-os teljesítményűek legyenek. A teljesítményszámításokat a DS Research online teljesítménykalkulátor segítségével végeztük. További 10%-os felfelé korrekcióra kerül sor a részvétel esetleges elutasítása miatt.

Tanulmányi helyszínek:

Általános Kórház, Ikot Ekpene, Akwa Ibom állam, Nigéria Általános Kórház, Iquita Oron, Akwa Ibom állam, Nigéria Immanuel General Hospital, Eket, Akwa Ibom állam, Nigéria