Ocena warunkowych transferów pieniężnych w celu zwiększenia retencji w usługach PMTCT w stanie Akwa Ibom w Nigerii

Tło:

Nigeria, w której mieszka tylko 2% światowej populacji, odpowiada za 30% światowych transmisji wirusa HIV z matki na dziecko. W ciągu ostatnich trzech lat, we współpracy z agencjami pomocy dwustronnej, rząd Nigerii wzmocnił setki bezpłatnych wiejskich klinik, przeszkolił tysiące położnych i rozpoczął bezpłatną dystrybucję leków antyretrowirusowych (ARV). Mimo to tylko 1,8% kobiet o niskich dochodach rodzi dziecko z wykwalifikowaną położną, tylko 16% ciężarnych kobiet zakażonych wirusem HIV otrzymuje leki antyretrowirusowe, aby zapobiec przeniesieniu wirusa HIV z matki na dziecko (PMTCT), a tylko 2,3% niemowląt urodzonych przez kobiety zakażone wirusem HIV otrzymało profilaktykę ARV w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia wirusa. Kobiety w ciąży gubią się na każdym etapie kaskady PMTCT, od wizyty prenatalnej po ratującą życie terapię antyretrowirusową noworodków.

Obsługiwany przez New Incentives, organizację non-profit zajmującą się zdrowiem matek i dzieci, program All Babies are Equal (ABAE) został ustanowiony w czerwcu 2014 r. W Akwa Ibom w celu poprawy wykorzystania usług zdrowotnych dla PMTCT. Program ABAE zapewnia warunkowe transfery pieniężne (CCT) ciężarnym kobietom zakażonym wirusem HIV, pod warunkiem uzyskania określonych usług przed-, około- i poporodowych w obiektach publicznych, aby zapobiec przenoszeniu wirusa HIV z matki na dziecko. CCT to przede wszystkim interwencja po stronie popytu, której celem jest zmniejszenie barier, jakie mogą napotkać kobiety poszukujące opieki, a także zachęcenie do korzystania i pozostawania w usługach PMTCT.

Badania wstępne:

Liczne dowody wskazują, że podawanie leków antyretrowirusowych zakażonym wirusem HIV ciężarnym kobietom w czasie ciąży iw czasie porodu zarówno matce, jak i dziecku, może drastycznie ograniczyć przenoszenie wirusa na noworodka. Jednak w Nigerii, mimo że leki na PMTCT są bezpłatne i dostępne, wiele kobiet ich nie stosuje. Ponadto wiedza na temat przenoszenia wirusa HIV i PMTCT z matki na dziecko jest wysoka wśród grupy docelowej badaczy. Ostatnie badania pokazują, że 91% kobiet w wieku rozrodczym ma wysoką świadomość PMTCT w południowej Nigerii, jednak 71% ma złe nastawienie do leczenia i usług PMTCT, co skutkuje niskim wykorzystaniem usług.

Aby zachęcić do korzystania z usług PMTCT, program CCT ABAE został zaprojektowany w oparciu o badania, które wykazały, że interwencje CCT zwiększyły wykorzystanie usług zdrowotnych i poprawiły zdrowie dzieci. CCT początkowo stosowane w Ameryce Łacińskiej zapewniały przewidywalne sumy pieniędzy kwalifikującym się matkom, gdy podejmowano określone działania, w szczególności na usługi zdrowotne i zapisy do szkół. Wykazano, że wypłaty gotówkowe zmniejszają krótko- i długoterminowe ubóstwo, jednocześnie budując kapitał ludzki wśród populacji tradycyjnie niedostatecznie obsłużonych (tj. kobiet i dzieci w zubożałych gospodarstwach domowych). CCT są również skuteczne w zapobieganiu HIV. Na przykład w Malawi uczennice (w wieku od 13 do 22 lat), którym przyznano od jednego do pięciu dolarów za uczęszczanie do szkoły, znacznie zmniejszyły częstość występowania zakażeń wirusem HIV i HSV-2 po 18 miesiącach. Ponadto kilka badań wykazało, że CCT są skutecznym sposobem na poprawę dostępu i przestrzegania terapii antyretrowirusowej oraz zmniejszenie barier w korzystaniu z opieki zdrowotnej dla matek i noworodków. Program CCT ukierunkowany na zwiększenie liczby urodzeń w placówkach służby zdrowia w Indiach wykazał znaczny wzrost korzystania z usług opieki przedporodowej i śródporodowej oraz wzrost liczby porodów odbywających się w placówce. Ponieważ badania nadal oceniają skuteczność CCT, trwają wysiłki mające na celu określenie wpływu tych interwencji na przenoszenie wirusa HIV.

Niniejsze badanie ma na celu formalną ocenę programu ABAE mającego na celu zwiększenie retencji ciężarnych kobiet zakażonych wirusem HIV w PMTCT poprzez randomizowane badanie kontrolne. Dzięki połączeniu danych uzyskanych z programu New Incentives, dokumentacji placówek i danych ankietowych badacze będą również badać źródła złych postaw wobec usług PMTCT, wpływ barier niefinansowych na retencję PMTCT, normy religijne i kulturowe dotyczące świadczenia poza warunkami klinicznymi oraz jak powinna być zorganizowana interwencja CCT, aby zająć się pełną kaskadą zachowań PMTCT bez uszczerbku dla wykonalności operacyjnej.

Główna hipoteza do sprawdzenia:

Warunkowe transfery pieniężne (CCT) zapewniane w ramach programu Wszystkie dzieci są równe (ABAE) realizowanego przez organizację pozarządową New Incentives (NGO) poprawią retencję ciężarnych kobiet zakażonych wirusem HIV w ramach profilaktyki matek z dziećmi usługi transmisji (PMTCT) w Akwa Ibom w Nigerii.

Procedury interwencyjne:

Badanie uczestników:

Funkcjonariusz programu ABAE będzie stacjonował w każdym ośrodku badawczym w ramach odpowiedniej rejestracji przedporodowej (tj. „Dzień rezerwacji”) w godzinach od 8:00 do 18:00. W dniu rezerwacji wszystkie kobiety, które uzyskały pozytywny wynik testu na obecność wirusa HIV, zostaną wpisane na osobną listę przez dyżurnego doradcę ds. HIV lub pracownika laboratorium wykonującego testy w zaciszu swojego biura. W przypadku każdej 1-3 wymienionych kobiet nazwiska zostaną przekazane funkcjonariuszowi ABAE, który następnie przepisze listę w kolejności, w jakiej pojawiają się w arkuszu kalkulacyjnym z wstępnie wygenerowanym losowym przydziałem kobiet do leczenia (tj. Zaproponowano zapis do programu ABAE) i kontroli (tj. nie oferowano programu) grupy. Osoby przydzielone losowo do ramienia leczenia zostaną następnie poproszone przez pracownika ABAE w celu sprawdzenia i zweryfikowania kwalifikowalności osobiście i na podstawie karty pacjenta pacjenta.

Wizyta osobista w celu uzyskania świadomej zgody:

• Potencjalni pacjenci, którzy zostali losowo przydzieleni do ramienia leczenia, zostaną skierowani do pokoju, w którym pracownik programu ABAE przeprowadzi proces rejestracji. Następnie pracownik ABAE opisze program kobiecie, omówi poufność i prywatność oraz sprawdzi, czy kobieta jest zainteresowana uczestnictwem. Funkcjonariusze programu ABAE będą postępować zgodnie ze standardowym skryptem rejestracji zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi ABAE dotyczącymi rejestracji (patrz materiały uzupełniające). Funkcjonariusze ABAE wyjaśnią zarówno program ABAE, jak i towarzyszące mu badanie badawcze, zgodnie z procedurami świadomej zgody i uzyskają pisemną zgodę na udział w programie i badaniu. Jeśli pacjentka wyrazi zgodę na udział w programie, urzędnik programu ABAE będzie postępował zgodnie ze znormalizowanym protokołem przyjmowania, w tym ankietą dotyczącą podstawowych informacji, aby zapisać kobietę do programu. Otrzyma również broszurę informacyjną opisującą program, w tym wymagania dotyczące zdobycia nagród pieniężnych. Niniejsza broszura jest napisana prostym językiem i zawiera grafiki ułatwiające zrozumienie.
• Kobiety otrzymują niewielką płatność gotówką i kredyty na telefon komórkowy po zakończeniu rejestracji, aby ułatwić odzyskanie gotówki z banku i weryfikację połączenia zwrotnego.

Warunkowy przelew pieniężny 1:

- Uczestnik zarejestrowany w programie ABAE zadzwoni na infolinię New Incentives następnego ranka po wizycie w klinice ANC, aby otrzymać kod płatności. Jeśli się powiedzie, otrzyma pierwszą ryczałtową płatność gotówkową.

Warunkowy przelew gotówkowy 2:

• Pracownik New Incentives sprawdzi źródła danych zawierające informacje o odbiorach leków na oddziale opieki przedporodowej rano w dniu rezerwacji każdej kliniki uczestniczącej w programie, aby sprawdzić, które uczestniczki spełniły warunki drugiego warunkowego przelewu pieniężnego.
• W trakcie zapisów uczestnicy są informowani, aby zadzwonić na infolinię Nowych Incentives w piątek po drugim odbiorze leków w celu otrzymania kodu płatności do drugiego ryczałtu.

Warunkowy przelew gotówkowy 3:

• Pracownik New Incentives zadzwoni do uczestniczki na cztery do sześciu tygodni przed przewidywanym terminem, aby przypomnieć jej o trzecim przekazie pieniężnym. Uczestnik zostanie również przypomniany o dostarczeniu obiektu za pomocą automatycznego wezwania robota i kilku wiadomości tekstowych.
• Pracownik New Incentives sprawdzi rejestry oddziałów pracy rano w dniu rezerwacji każdej uczestniczącej kliniki, aby sprawdzić, czy uczestnicy badania spełnili warunek dostarczenia trzeciego warunkowego przelewu pieniężnego.
• W trakcie zapisów uczestnicy są informowani, aby w piątek po urodzeniu zadzwonić na infolinię New Incentives w celu otrzymania kodu do trzeciej płatności ryczałtowej.

Warunkowy przelew pieniężny 4:

• Pracownik New Incentives zadzwoni do uczestniczki cztery do pięciu tygodni po porodzie, aby przypomnieć jej o czwartym przekazie pieniężnym. Ponadto uczestniczka otrzymuje SMS-a z informacją o badaniu wczesnodziecięcym, które należy wykonać sześć tygodni po porodzie.
• Pracownik New Incentives sprawdzi odpowiedni rejestr klinik rano w Dniu Rezerwacji każdej uczestniczącej kliniki, aby sprawdzić, którzy uczestnicy spełnili warunki trzeciego przeniesienia.
• Podczas rozmowy na infolinii uczestnicy są informowani, że powinni zadzwonić na infolinię New Incentives w piątek po otrzymaniu wczesnej diagnozy noworodka, aby otrzymać kod płatności czwartej płatności ryczałtowej.

Projekt oceny:

Wpływ programu warunkowych transferów pieniężnych na wyniki pierwotne i wtórne zostanie oceniony za pomocą randomizowanej próby kontrolnej. Łącznie 550 kobiet w ciąży z pozytywnym wynikiem testu na obecność wirusa HIV zostanie przebadanych pod kątem kwalifikowalności i losowo przydzielonych do 2 ramion.

Gromadzenie danych:

Przed uzyskaniem zgody zostanie pobrany status HIV wszystkich osób (jest to standardowa procedura w klinikach uczestniczących w rekrutacji ANC). W przypadku kobiet z grupy kontrolnej przed uzyskaniem świadomej zgody na udział w badaniu zostaną zebrane dodatkowe dane administracyjne kliniki, w tym imię, nazwisko, numer pacjentki, numer matki w ciąży, data urodzenia, przewidywana data porodu, miesiąc ciąży i numer telefonu. ułatwić śledzenie rekordów i późniejszą ankietę telefoniczną. Osobiste identyfikatory zostaną jednak usunięte po zakończeniu gromadzenia danych.

Istnieją 3 główne źródła gromadzenia danych:

1. Dane pacjentów będą pobierane z rejestrów szpitalnych co tydzień. Wyodrębnione rekordy będą odzwierciedlać informacje zebrane z różnych rejestrów placówek, w tym karty pacjenta, formularza raportu z badania laboratoryjnego, arkusza apteki dla dorosłych, arkusza doradcy ARV, arkusza codziennych testów na obecność wirusa HIV, notatników pielęgniarek, notatników testerów laboratoryjnych, rejestru dostaw, dziennika oddziału pracy , Rejestr przyjęć, Rejestr obserwacji dzieci, Formularz transportu wysuszonej plamistości krwi oraz Arkusz apteki dziecięcej.
2. Dane programu ABAE dla kobiet w ramieniu leczenia uczestniczących w programie warunkowych transferów pieniężnych. Dane te obejmują informacje o uczestnikach programu uzyskane w drodze ankiety rekrutacyjnej, pośrednich rozmów telefonicznych i kwestionariuszy oraz ewidencji przekazów pieniężnych.

3. Ankieta telefoniczna zostanie przeprowadzona wśród wszystkich kobiet włączonych do badania, dla których uzyskano ważny numer telefonu (8-10 tygodni po porodzie).

   • W tym momencie pracownik New Incentives zweryfikuje tożsamość pacjentki (tj. niedawno była w ciąży i zarejestrowała się na usługi prenatalne w konkretnej uczestniczącej klinice) i uzyska ustną świadomą zgodę na udział w ankiecie końcowej.
   • Jest to jedyny kontakt, jaki osoby kontrolne będą miały z personelem badania.
   • Wszystkie osoby wypełniające ankietę telefoniczną otrzymają niewielką kwotę kredytu na telefon komórkowy w ramach rekompensaty za poświęcony czas.
   • Ankieta końcowa zapyta uczestniczki o historię urodzeń kobiet, podejmowanie decyzji dotyczących miejsca porodu, opinie na temat udziału w programie (jeśli są zapisane do programu ABAE), eksperyment z dyskretnym wyborem w celu uzyskania preferencji stanu w stosunku do miejsca porodu (tylko dla kobiet losowo wybranych do ramię kontrolne) i tło socjodemograficzne.

Analiza danych:

1. Ogólny efekt programu:

   Nasza podstawowa analiza będzie polegała na obliczeniu oszacowań punktowych (np. osiągnięcie każdego warunku transferu środków pieniężnych) z rozsądną precyzją (tj. z marginesem błędu) dla uczestników programu i osób nieuczestniczących ogółem oraz dla kluczowych podkategorii (np. w każdej placówce) ) na podstawie danych pochodzących z dokumentacji szpitalnej. Najpierw obliczymy statystyki jednowymiarowe, takie jak średnia retencja dla każdego warunku PMTCT i odchylenia standardowe dla uczestników programu i osób nieuczestniczących oraz średnie i odchylenia standardowe dla kluczowych podkategorii. Następnie sprawdzimy, czy procenty retencji różnią się między uczestnikami i osobami nieuczestniczącymi za pomocą dwustronnych testów chi-kwadrat proporcji o istotności α = 0,05. Możemy testować niezależne efekty, zakłócenia i interakcje w analizie wielowymiarowej. Analizy regresji logistycznej zostaną wykorzystane do przetestowania autokorelacji między pacjentami zapisanymi do tej samej placówki, a testy hausmana zostaną wykorzystane do oceny względnego dopasowania efektów losowych i stałych placówki. Możliwe źródła zakłóceń obejmują różnice w procedurach testowania na obecność wirusa HIV i gromadzeniu dokumentacji pacjentów w różnych placówkach i na przestrzeni czasu (np. ze względu na święta, sezony rolnicze). Na przykład regresja logistyczna przewidująca prawdopodobieństwo porodu w placówce, w której poszukiwano ANC, może być wykorzystana do jednoczesnej oceny niezależnego efektu uczestnictwa w programie, przy jednoczesnym kontrolowaniu miejsca w placówce, stadium ciąży w momencie rejestracji i czasu. Przeprowadzone zostaną analizy wrażliwości w celu uwzględnienia znanych źródeł ścierania się (np. uczestnika wnioskującego o wyrejestrowanie) i/lub potencjalne źródła efektu ubocznego w grupach badania (np. kobiet z grupy kontrolnej podało, że słyszały o programie ABAE).

2. Oceń różnice w wycofywaniu się z programu oraz zgłaszanych przez siebie postawach i zachowaniach między ramionami kontrolnymi i terapeutycznymi.

   W przypadku odpowiedzi z telefonicznej ankiety uzupełniającej, na którą wpływ będą miały nieznane źródła wyniszczenia, badanie zachowań i percepcji zgłaszanych przez samych siebie nie ma na celu przetestowania jednej centralnej hipotezy, ale będzie obejmować eksploracyjne testy statystyczne różnic w zgłaszanych przez siebie zachowania i postrzeganie wśród uczestników programu w porównaniu z osobami nieuczestniczącymi ogółem oraz według kluczowych podkategorii (np. cechy socjodemograficzne, miejsce zamieszkania). Standardowa wielokrotna analiza regresji liniowej zostanie wykorzystana do oceny indywidualnych determinantów wyników i zmian w wynikach dla ciągłych wyników. W przypadku dychotomicznych wyników zostanie zastosowana analiza regresji logistycznej. W przypadku uporządkowanych wyników kategorycznych, danych liczbowych lub potencjalnie cenzurowanych wyników najpierw ocenimy, czy rozkład dwumianowy, poissona lub ujemny dwumianowy jest odpowiedni, badając rozproszenie każdego wyniku. W zależności od testów specyfikacji w punkcie 1 powyżej uwzględnione zostaną dodatkowe korekty autokorelacji. Indeksy majątkowe będą konstruowane przy użyciu standardowych metod za Filmerem i Pritchettem (2005).

3. Oceń istnienie heterogenicznych efektów leczenia. Regresja wieloczynnikowa pozwala również na testowanie interakcji, np. czy wskaźniki retencji w programie są różne dla różnych grup pacjentów (np. według etapu ciąży, placówki, nowo zdiagnozowanego przypadku zakażenia wirusem HIV, wieku).
4. Określ deklarowane przez kobiety preferencje dotyczące porodów w placówce. Uzupełnimy naszą pierwotną analizę eksperymentem z dyskretnym wyborem (DCE). DCE ma na celu zebranie preferencji respondentów w odniesieniu do kilku kluczowych cech związanych z porodem lub porodem. Każde pytanie DCE wymaga od respondentów określenia preferowanej opcji hipotetycznej A lub B. Po pierwsze, dla każdego pytania użyjemy porównania średnich (i testów chi-kwadrat) oraz analizy regresji (i testów t), aby porównać odsetek respondentów wskazując A do proporcji wskazującej B. Po drugie, używając tych samych narzędzi statystycznych, połączymy pytania o nakładających się cechach i zmierzymy zmianę deklarowanego wyboru związanego z określoną charakterystyką dostarczania.

Prognoza zapisów:

Wielkości próbek obliczono przy założeniu podstawowego wskaźnika dostarczania i pobierania leku na poziomie 50%, co dało największą możliwą wariancję. Ostrożne oszacowanie efektu interwencji wynosiłoby od 50% wartości wyjściowej wskaźników dostarczania i zbierania leków do 70% po interwencji. Takie wyniki miałyby moc 99,9%, gdyby każda grupa składała się z 250 osób. W przeciwieństwie do tych konserwatywnych obliczeń zakładających 50-procentową wartość bazową, wyjściowa szybkość podawania wynosi około 30% w ośrodkach klinicznych, a wskaźniki przyjmowania leków są jeszcze niższe, zgodnie z danymi klinicznymi. Oczekujemy zatem, że wyniki badania będą miały moc 100%. Obliczenia mocy przeprowadzono za pomocą internetowego kalkulatora mocy DS Research. Dokonywana jest dodatkowa korekta w górę o 10% w celu uwzględnienia ewentualnych odmów udziału.

Strony badawcze:

Szpital ogólny, Ikot Ekpene, stan Akwa Ibom, Nigeria Szpital ogólny, Iquita Oron, stan Akwa Ibom, Nigeria Szpital ogólny Immanuel, Eket, stan Akwa Ibom, Nigeria