Evaluering af betingede kontantoverførsler for at øge tilbageholdelsen i PMTCT-tjenester i Akwa Ibom State, Nigeria

Baggrund:

Nigeria, hjemsted for kun 2 % af verdens befolkning, står for 30 % af verdens mor-til-barn-overførsler af HIV. I løbet af de sidste tre år, og i samarbejde med bilaterale hjælpeorganisationer, har den nigerianske regering styrket hundredvis af gratis landdistriktsklinikker, uddannet tusindvis af fødselshjælpere og påbegyndt gratis distribution af antiretrovirale (ARV) lægemidler. På trods af dette føder kun 1,8 % af kvinder med lav indkomst en baby med en dygtig fødselshjælper, kun 16 % af HIV-positive gravide kvinder modtager ARV for at forhindre mor-til-barn-overførsel (PMTCT) af HIV, og kun 2,3 % af spædbørn født af HIV-inficerede kvinder fik ARV-profylakse for at reducere risikoen for virusoverførsel. Gravide kvinder går tabt ved hvert trin langs PMTCT-kaskaden, fra at deltage i et prænatalt besøg til at give livreddende antiretroviral behandling til deres nyfødte.

Drives af New Incentives, en non-profit organisation med fokus på mødres og børns sundhed, programmet All Babies are Equal (ABAE) blev etableret i juni 2014 i Akwa Ibom for at forbedre udnyttelsen af ​​sundhedstjenester til PMTCT. ABAE-programmet leverer betingede kontantoverførsler (CCT'er) til gravide, hiv-positive kvinder, betinget af at opnå specifikke ante-, peri- og postnatale tjenester på offentlige faciliteter for at forhindre mor-til-barn-overførsel af hiv. CCT er primært en efterspørgselsside-intervention, der har til formål at reducere de barrierer, som kvinder kan støde på, når de søger pleje, samt tilskynde til optagelse og fastholdelse i PMTCT-tjenester.

Forundersøgelser:

En stor mængde beviser tyder på, at levering af ARV-lægemidler til HIV-positive gravide kvinder under graviditeten og på tidspunktet for fødslen til både mor og baby drastisk kan reducere overførslen af ​​virussen til den nyfødte. Men i Nigeria, selvom stoffer til PMTCT er gratis og tilgængelige, bruger mange kvinder dem ikke. Derudover er viden om mor-til-barn-transmission af HIV og PMTCT høj blandt efterforskernes målgruppe. Nyere forskning viser, at 91 % af kvinder i den fødedygtige alder har høj bevidsthed om PMTCT i det sydlige Nigeria, men alligevel har 71 % dårlige holdninger til PMTCT-behandling og -tjenester, hvilket resulterer i lav udnyttelse af tjenester.

For at fremme optagelsen af ​​PMTCT-tjenester blev ABAE's CCT-program designet baseret på forskning, der har vist, at CCT-interventioner har øget udnyttelsen af ​​sundhedstjenester og forbedret børns sundhed. CCT'er, der oprindeligt blev brugt i Latinamerika, gav forudsigelige pengebeløb til støtteberettigede mødre, når visse foranstaltninger blev truffet, især for sundhedstjenester og skoleindskrivning. De kontante udbetalinger har vist sig at afhjælpe kort- og langsigtet fattigdom, mens de opbygger menneskelig kapital blandt traditionelt undertjente befolkninger (dvs. kvinder og børn i fattige husholdninger). CCT'er har også været effektive til HIV-forebyggelse. For eksempel i Malawi havde skolepiger (i alderen 13 til 22) tildelt mellem en og fem dollars for at gå i skole markant reduceret forekomsten af ​​HIV og HSV-2-infektion efter 18 måneder. Derudover har adskillige undersøgelser vist, at CCT'er er en effektiv måde at forbedre både adgang og overholdelse af antiretroviral terapi og til at reducere barrierer for brug af mødre og nyfødte sundhedstjenester. Et CCT-program rettet mod at øge antallet af fødsler på sundhedsfaciliteter i Indien fandt en betydelig stigning i optagelsen af ​​plejetjenester inden for fødsel og fødsel og en stigning i facilitetsbaserede fødsler. Da undersøgelser fortsætter med at evaluere effektiviteten af ​​CCT'er, sigter den igangværende indsats på at bestemme virkningen af ​​disse interventioner på overførsel af HIV.

Denne undersøgelse sigter mod formelt at evaluere ABAE-programmet til at øge retentionen af ​​HIV-positive gravide kvinder i PMTCT gennem et randomiseret kontrolforsøg. Gennem en kombination af data udtrukket fra New Incentives-programmet, facilitetsregistre og undersøgelsesdata vil forskerne også undersøge kilderne til dårlige holdninger til PMTCT-tjenester, indflydelsen af ​​ikke-finansielle barrierer på PMTCT-retention, religiøse og kulturelle normer omkring levering uden for klinikkens rammer, og hvordan CCT-interventionen skal struktureres for at imødegå den fulde kaskade af PMTCT-adfærd uden at kompromittere den operationelle gennemførlighed.

Hovedhypotese, der skal testes:

Betingede pengeoverførsler (CCT'er) leveret af ABAE-programmet (All Babies Are Equal) udført af New Incentives, en ikke-statslig organisation (NGO), vil forbedre fastholdelsen af ​​HIV-positive, gravide kvinder i forebyggelsen af ​​mor-til-barn transmissionstjenester (PMTCT) i Akwa Ibom, Nigeria.

Interventionsprocedurer:

Deltagerscreening:

En ABAE-programmedarbejder vil blive udstationeret på hvert studiested på dets respektive fødselsregistrering (dvs. "Booking day") dag fra 8.00 til 18.00. På reservationsdagen vil alle kvinder, der tester positive for hiv, blive optaget på en separat liste af hiv-rådgiveren eller laboratorietesteren på vagt i privatlivets fred på sit kontor. For hver 1-3 kvinder, der er anført, vil navnene blive overført til ABAE-officeren, som derefter transskriberer listen i den rækkefølge, de vises i et regneark med forudgenereret tilfældig tildeling af kvinder til behandling (dvs. tilbudt at tilmelde ABAE-programmet) og kontrol (dvs. ikke tilbudt programmet) grupper. Personer, der er randomiseret til behandlingsarmen, vil derefter blive kontaktet af ABAE-officeren for at screene og verificere berettigelse personligt og mod forsøgspersonens patientjournal.

Personligt besøg for at opnå informeret samtykke:

• Potentielle forsøgspersoner, der er blevet randomiseret til behandlingsarmen, vil blive dirigeret til et rum, hvor ABAE-programmedarbejderen vil udføre tilmeldingsprocessen. ABAE-officeren vil derefter beskrive programmet for kvinden, diskutere fortrolighed og privatliv og se, om kvinden er interesseret i at deltage. ABAE-programmedarbejdere vil følge et standardiseret tilmeldingsscript i henhold til ABAE's standarddriftsprocedurer for tilmelding (se supplerende materialer). ABAE-officererne vil forklare både ABAE-programmet og den medfølgende forskningsundersøgelse, efter procedurer for informeret samtykke, og indhente skriftligt samtykke til program- og studiedeltagelse. Hvis forsøgspersonen indvilliger i at deltage i programmet, vil ABAE-programmedarbejderen følge en standardiseret indtagelsesprotokol, herunder undersøgelse om baggrundsinformation, for at tilmelde kvinden til programmet. Hun vil også få udleveret en informationsbrochure, der beskriver programmet, inklusive krav til at tjene pengebelønningen. Denne brochure er skrevet i et enkelt sprog og indeholder visuel grafik for at lette forståelsen.
• Kvinder modtager en lille kontant betaling og mobiltelefonkreditter, når hun afslutter tilmeldingen, for at lette hentning af kontanter fra banken og bekræftelse af telefonopkald.

Betinget kontantoverførsel 1:

- Deltageren, der er tilmeldt ABAE-programmet, vil ringe til New Incentives-hotline morgenen efter hendes ANC-klinikbesøg for at modtage sin betalingskode. Hvis det lykkes, vil hun modtage det første kontante engangsbeløb.

Betinget kontantoverførsel 2:

• En New Incentives-medarbejder vil tjekke datakilderne, der indeholder information om medicinafhentning på svangreafdelingen om morgenen på hver deltagende kliniks Bookingdag for at kontrollere, hvilke deltagere der har opfyldt betingelserne for den anden betingede kontantoverførsel.
• Under tilmeldingen informeres deltagerne om at ringe til New Incentives-hotline fredagen efter at have hentet deres medicin for anden gang for at modtage betalingskoden for den anden engangsbetaling.

Betinget kontantoverførsel 3:

• En New Incentives-medarbejder vil ringe til deltageren fire til seks uger før hendes forventede forfaldsdato for at minde hende om den tredje kontantoverførsel. Deltageren vil også blive mindet om levering af faciliteter ved et automatiseret robotopkald og flere tekstbeskeder.
• En New Incentives-medarbejder vil tjekke arbejdsafdelingens registre om morgenen på hver deltagende kliniks bookingdag for at kontrollere, om deltagerne i undersøgelsen har opfyldt leveringsbetingelsen for den tredje betingede kontantoverførsel.
• Under tilmeldingen informeres deltagerne om at ringe til New Incentives-hotline fredagen efter fødslen for at modtage betalingskoden for den tredje engangsbetaling.

Betinget kontantoverførsel 4:

• En New Incentives-medarbejder vil ringe til deltageren fire til fem uger efter, at hun har leveret, for at minde hende om den fjerde kontantoverførsel. Desuden modtager deltageren en sms om den tidlige spædbarnsdiagnosetest, som skal tages seks uger efter fødslen.
• En New Incentives-medarbejder vil tjekke det relevante klinikregister om morgenen på hver deltagende kliniks Bookingdag for at kontrollere, hvilke deltagere der har opfyldt betingelserne for den tredje overførsel.
• Under et hotline-opkald informeres deltagerne om at ringe til New Incentives-hotline fredagen efter at have modtaget den nyfødtes tidlige spædbarnsdiagnosetest for at modtage betalingskoden for den fjerde engangsbetaling.

Evalueringsdesign:

Effekten af ​​det betingede pengeoverførselsprogram på de primære og sekundære resultater vil blive vurderet ved hjælp af et randomiseret kontrolforsøg. I alt 550 gravide kvinder, der tester positive for HIV, vil blive screenet for egnethed og randomiseret til de 2 arme.

Dataindsamling:

Inden der opnås samtykke, vil HIV-status for alle individer blive indsamlet (dette er standardprocedure på deltagende klinikker for ANC-tilmelding). For kvinder i kontrolarmen vil yderligere administrative klinikdata, herunder fornavn, efternavn, patientnummer, gravid mors nummer, fødselsdato, estimeret fødselsdato, graviditetsmåned og telefonnummer blive indsamlet, inden der opnås informeret samtykke til lette registreringssporing og senere sluttelefonundersøgelse. Personlige identifikatorer vil dog blive slettet, når dataindsamlingen er afsluttet.

Der er 3 hovedkilder til dataindsamling:

1. Patientjournaler vil blive udtrukket fra hospitalets registre på ugentlig basis. Udtrukne optegnelser vil afspejle information indsamlet fra forskellige facilitetsregistre, herunder patientkort, laboratorieundersøgelsesrapportformular, voksenapotekarbejdsark, ARV-rådgivers arbejdsark, daglige hiv-testarbejdsark, sygeplejerskers notesbøger, laboratorietesteres notesbog, leveringsregister, arbejdsafdelingens daglige rapportbog , Optagelsesregister, Børneopfølgningsregister, Transportformular til tørret blodpletprøve og arbejdsarket til Pædiatrisk Apotek.
2. ABAE-programdata for kvinder i behandlingsarmen, der deltager i det betingede kontantoverførselsprogram. Disse data omfatter oplysninger om programdeltagere opnået gennem programtilmeldingsundersøgelsen, midlertidige telefonopkald og spørgeskemaer og registreringer af kontantoverførsler.

3. En telefonundersøgelse vil blive administreret til alle kvinder, der er tilmeldt undersøgelsen, for hvilke der er opnået et gyldigt telefonnummer (8-10 uger efter fødslen).

   • På dette tidspunkt vil New Incentives-medarbejderen verificere forsøgspersonens identifikation (dvs. for nylig var gravid og registreret til fødselshjælp på den specifikke deltagende klinik) og opnå verbalt informeret samtykke til at deltage i slutlinjeundersøgelsen.
   • Dette er den eneste kontakt, som kontrolpersoner vil have med undersøgelsespersonalet.
   • Alle personer, der udfylder telefonundersøgelsen, vil modtage et mindre beløb mobiltelefonkreditter som kompensation for deres tid.
   • Slutlinjeundersøgelsen vil spørge deltagerne om kvinders fødselshistorie, beslutningstagning om fødested, opfattelser af programdeltagelse (hvis de er tilmeldt ABAE-programmet), et diskret valgeksperiment for at fremkalde statspræferencer over fødested (kun for kvinder randomiseret til kontrolarmen) og sociodemografisk baggrund.

Dataanalyse:

1. Samlet programeffekt:

   Vores grundlæggende analyse vil være at beregne punktestimater (f.eks. opnåelse af hver kontantoverførselsbetingelse) med rimelig præcision (dvs. fejlmarginen) for programdeltagere og ikke-deltagere overordnet og for nøgleunderkategorier (f.eks. på hver facilitet) ) baseret på data fra hospitalsjournaler. Vi vil først beregne univariat statistik, såsom middel retention for hver PMTCT-tilstand og standardafvigelser, for programdeltagere og ikke-deltagere, og gennemsnit og standardafvigelser for nøgleunderkategorier. Vi vil derefter teste, om fastholdelsesprocenter er forskellige mellem deltagere og ikke-deltagere med 2-halede chi-kvadrat-test af proportioner med signifikans ved α=0,05. Vi kan teste for uafhængige effekter, forvirring og interaktioner i multivariat analyse. Logistiske regressionsanalyser vil blive brugt til at teste for autokorrelation mellem forsøgspersoner indskrevet på samme facilitet, og hausman-tests vil blive brugt til at vurdere den relative tilpasning af facilitetens tilfældige og faste effekter. Mulige kilder til forvirring omfatter forskelle i HIV-testprocedurer og indsamling af patientjournaler på tværs af faciliteter og over tid (f. på grund af ferier, landbrugssæsoner). For eksempel kan logistisk regression, der forudsiger sandsynligheden for levering på den facilitet, hvor ANC blev søgt, bruges til samtidig at vurdere den uafhængige effekt af programdeltagelse, mens der kontrolleres for facilitetens sted, graviditetsstadie, når tilmeldt, og tidspunkt. Følsomhedsanalyser vil blive udført for at tage højde for kendte kilder til nedslidning (f.eks. deltager, der anmoder om at blive udmeldt) og/eller potentielle kilder til afsmitning på tværs af undersøgelsesarme (f.eks. kvinder i kontrolgruppen, der rapporterede, at de havde hørt om ABAE-programmet).

2. Vurder forskellene i programnedslidning og selvrapporterede holdninger og adfærd mellem kontrol- og behandlingsarme.

   Med svar fra telefonopfølgningsundersøgelsen, som vil være påvirket af ukendte kilder til nedslidning, er undersøgelsen af ​​selvrapporteret adfærd og opfattelser ikke designet til at teste én central hypotese, men vil involvere eksplorativ statistisk test af forskelle i selvrapporteret adfærd og opfattelser blandt programdeltagere vs. ikke-deltagere generelt og efter nøgleunderkategorier (f.eks. sociodemografiske karakteristika, bopæl). Standard multipel lineær regressionsanalyse vil blive brugt til at vurdere individuelle determinanter for resultater og ændringer i resultater for kontinuerlige resultater. Logistisk regressionsanalyse vil blive brugt til dikotome resultater. For ordnede kategoriske udfald, tælledata eller potentielt censurerede udfald vil vi først vurdere, om en binomial-, poisson- eller negativ binomialfordeling er passende ved at undersøge hvert udfalds spredning. Afhængigt af specifikationstestene i #1 ovenfor, vil yderligere justeringer af autokorrelation blive inkluderet. Formueindekser vil blive konstrueret ved hjælp af standardiserede metoder efter Filmer og Pritchett (2005).

3. Vurder eksistensen af ​​heterogene behandlingseffekter. Multivariat regression giver også mulighed for at teste interaktioner, såsom om fastholdelsesraterne for programdeltagelse er forskellige for forskellige grupper af patienter (f.eks. efter graviditetsstadie, facilitet, et nyligt diagnosticeret HIV-tilfælde, alder).
4. Bestem kvinders erklærede præferencer for facilitetsbaserede leveringer. Vi vil supplere vores primære analyse med et diskret valgeksperiment (DCE). DCE er designet til at indhente respondenternes præferencer over flere vigtige fødsels- eller fødselskarakteristika. Hvert DCE-spørgsmål beder respondenterne om at angive en præference for hypotetiske muligheder A eller B. Først vil vi for hvert spørgsmål bruge sammenligning af middelværdier (og chi-kvadrattest) og regressionsanalyse (og t-test) til at sammenligne andelen af ​​respondenter angiver A til andelen, der angiver B. For det andet vil vi ved at bruge de samme statistiske værktøjer samle spørgsmål med overlappende karakteristika og måle ændringen i angivet valg forbundet med en særlig leveringskarakteristik.

Tilmeldingsfremskrivning:

Prøvestørrelser blev beregnet under antagelse af en baseline levering og lægemiddel afhentningsrate på 50 %, hvilket gav den størst mulige varians. Et konservativt estimat af effekten af ​​interventionen ville være fra en 50 % baseline af leveringsrater og lægemiddelindsamling til 70 % efter interventionen. Sådanne resultater ville have 99,9% magt, hvis hver gruppe består af 250 personer. I modsætning til disse konservative beregninger, der antager en baseline på 50 %, er baseline-hastigheden for levering ca. 30 % på klinikken, og lægemiddelafhentningsraterne er endnu lavere ifølge klinikdataene. Vi forventer derfor, at undersøgelsesresultaterne har 100% power. Effektberegninger blev udført ved hjælp af DS Research online strømberegner. Der foretages yderligere 10 % opjustering for at tage højde for eventuelle afslag på at deltage.

Studiesteder:

General Hospital, Ikot Ekpene, Akwa Ibom State, Nigeria General Hospital, Iquita Oron, Akwa Ibom State, Nigeria Immanuel General Hospital, Eket, Akwa Ibom State, Nigeria