Evaluación de las transferencias monetarias condicionadas para aumentar la retención en los servicios de PTMI en el estado de Akwa Ibom, Nigeria

Fondo:

Nigeria, hogar del 2% de la población mundial, representa el 30% de las transmisiones de VIH de madre a hijo del mundo. En los últimos tres años, y en colaboración con agencias de ayuda bilateral, el gobierno de Nigeria ha fortalecido cientos de clínicas rurales gratuitas, capacitado a miles de parteras y comenzado la distribución gratuita de medicamentos antirretrovirales (ARV). A pesar de esto, solo el 1,8 % de las mujeres de bajos ingresos dan a luz con una partera capacitada, solo el 16 % de las mujeres embarazadas seropositivas reciben ARV para prevenir la transmisión maternoinfantil (PTMI) del VIH, y solo el 2,3 % de las los bebés nacidos de mujeres infectadas por el VIH recibieron profilaxis ARV para reducir el riesgo de transmisión del virus. Las mujeres embarazadas se pierden en cada paso a lo largo de la cascada de PTMI, desde asistir a una visita prenatal hasta administrar terapia antirretroviral que salva vidas a sus recién nacidos.

Operado por New Incentives, una organización sin fines de lucro centrada en la salud maternoinfantil, el programa Todos los bebés son iguales (ABAE) se estableció en junio de 2014 en Akwa Ibom para mejorar la utilización de los servicios de salud para la PTMI. El programa ABAE ofrece transferencias monetarias condicionadas (CCT, por sus siglas en inglés) a mujeres embarazadas con VIH condicionadas a la obtención de servicios prenatales, perinatales y posnatales específicos en establecimientos públicos para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH. El CCT es principalmente una intervención del lado de la demanda que tiene como objetivo reducir las barreras que las mujeres pueden enfrentar al buscar atención, así como fomentar la aceptación y la retención en los servicios de PTMI.

Estudios preliminares:

Una gran cantidad de evidencia indica que proporcionar medicamentos ARV a mujeres embarazadas con VIH durante el embarazo y en el momento del parto tanto para la madre como para el bebé puede reducir drásticamente la transmisión del virus al recién nacido. Sin embargo, en Nigeria, aunque los medicamentos para la PTMI son gratuitos y están disponibles, muchas mujeres no los usan. Además, el conocimiento de la transmisión maternoinfantil del VIH y la PTMI es alto entre la población objetivo de los investigadores. Investigaciones recientes muestran que el 91% de las mujeres en edad reproductiva tienen un alto conocimiento de la PTMI en el sur de Nigeria, sin embargo, el 71% tiene malas actitudes hacia el tratamiento y los servicios de PTMI, lo que resulta en una baja aceptación de los servicios.

Para alentar la aceptación de los servicios de PMTCT, el programa CCT de ABAE se diseñó en base a investigaciones que han demostrado que las intervenciones de CCT han aumentado la utilización de los servicios de salud y mejoran la salud infantil. Las transferencias monetarias condicionadas utilizadas inicialmente en América Latina proporcionaron sumas de dinero predecibles a las madres elegibles cuando se tomaron ciertas medidas, en particular para los servicios de salud y la matrícula escolar. Se ha demostrado que los pagos en efectivo alivian la pobreza a corto y largo plazo al tiempo que construyen capital humano entre las poblaciones tradicionalmente desatendidas (es decir, mujeres y niños en hogares empobrecidos). Las transferencias monetarias condicionadas también han sido eficaces para la prevención del VIH. Por ejemplo, en Malawi, las niñas en edad escolar (de 13 a 22 años) que recibieron entre uno y cinco dólares por asistir a la escuela redujeron significativamente la prevalencia de la infección por el VIH y el VHS-2 después de 18 meses. Además, varios estudios han demostrado que las TMC son una forma eficaz de mejorar el acceso y la adherencia a la terapia antirretroviral y de reducir las barreras a la utilización de los servicios de salud materna y neonatal. Un programa de TMC dirigido a aumentar los nacimientos en los establecimientos de salud en la India encontró un aumento significativo en la aceptación de los servicios de atención prenatal e intraparto y un aumento en los partos en los establecimientos. A medida que continúan los estudios para evaluar la eficacia de las TMC, los esfuerzos en curso apuntan a determinar el impacto de estas intervenciones en la transmisión del VIH.

Este estudio tiene como objetivo evaluar formalmente el programa ABAE para aumentar la retención de mujeres embarazadas VIH positivas en PTMI a través de un ensayo de control aleatorio. A través de una combinación de datos extraídos del programa New Incentives, registros de instalaciones y datos de encuestas, los investigadores también investigarán las fuentes de las malas actitudes hacia los servicios de PTMI, la influencia de las barreras no financieras en la retención de PTMI, las normas religiosas y culturales que rodean la entrega. fuera de los entornos clínicos, y cómo se debe estructurar la intervención de TMC para abordar la cascada completa de comportamientos de PTMI sin comprometer la viabilidad operativa.

Hipótesis principal a probar:

Las transferencias monetarias condicionadas (CCT, por sus siglas en inglés) proporcionadas por el programa All Babies Are Equal (ABAE) llevado a cabo por New Incentives, una organización no gubernamental (ONG), mejorarán la retención de mujeres embarazadas seropositivas en la prevención de la transmisión maternoinfantil. servicios de transmisión (PTMI) en Akwa Ibom, Nigeria.

Procedimientos de intervención:

Selección de participantes:

Un oficial del programa ABAE estará estacionado en cada sitio de estudio en su respectivo registro prenatal (es decir, "Día de la reserva") día de 8 a 18 horas. El día de la reserva, todas las mujeres que den positivo en la prueba del VIH serán registradas en una lista separada por el asesor de VIH o el examinador de laboratorio de turno en la privacidad de su oficina. Para cada 1 a 3 mujeres enumeradas, los nombres se transferirán al oficial de ABAE, quien luego transcribirá la lista en el orden en que aparecen en una hoja de cálculo con asignación aleatoria pregenerada de mujeres al tratamiento (es decir, se ofrece para inscribirse en el programa ABAE) y control (es decir, no se ofrece el programa) grupos. El oficial de ABAE se acercará a las personas asignadas al azar al brazo de tratamiento para evaluar y verificar la elegibilidad en persona y contra la tarjeta de registro del paciente.

Visita presencial para obtener el consentimiento informado:

• Los sujetos potenciales que hayan sido asignados aleatoriamente al brazo de tratamiento serán dirigidos a una sala donde el oficial del programa ABAE llevará a cabo el proceso de inscripción. El oficial de ABAE luego le describirá el programa a la mujer, discutirá la confidencialidad y la privacidad, y verá si la mujer está interesada en participar. Los oficiales del programa ABAE seguirán un guión de inscripción estandarizado según los procedimientos operativos estándar de ABAE para la inscripción (consulte los materiales complementarios). Los funcionarios de ABAE explicarán tanto el programa ABAE como el estudio de investigación que lo acompaña, siguiendo los procedimientos de consentimiento informado, y obtendrán el consentimiento por escrito para la participación en el programa y el estudio. Si el sujeto acepta participar en el programa, el oficial del programa ABAE seguirá un protocolo de admisión estandarizado, que incluye una encuesta sobre información de antecedentes, para inscribir a la mujer en el programa. También recibirá un folleto informativo que describe el programa, incluidos los requisitos para ganar las recompensas en efectivo. Este folleto está escrito en un lenguaje sencillo e incluye gráficos visuales para facilitar su fácil comprensión.
• Las mujeres reciben un pequeño pago en efectivo y créditos de teléfono móvil cuando completan la inscripción para facilitar la recuperación de efectivo del banco y la devolución de la verificación de la llamada telefónica.

Transferencia de efectivo condicional 1:

- La participante inscrita en el programa ABAE llamará a la línea directa de Nuevos Incentivos la mañana siguiente a su visita a la clínica ANC para recibir su código de pago. Si tiene éxito, recibirá el primer pago en efectivo a tanto alzado.

Transferencia de efectivo condicional 2:

• Un miembro del personal de New Incentives verificará las fuentes de datos que contienen información sobre la recolección de medicamentos en la sala de atención prenatal en la mañana del día de reserva de cada clínica participante para verificar qué participantes han cumplido con las condiciones para la segunda transferencia de efectivo condicional.
• Durante la inscripción, se informa a los participantes que llamen a la línea directa de Nuevos Incentivos el viernes después de recuperar sus medicamentos por segunda vez para recibir el código de pago del segundo pago global.

Transferencia de efectivo condicional 3:

• Un miembro del personal de New Incentives llamará a la participante de cuatro a seis semanas antes de la fecha de vencimiento prevista para recordarle la tercera transferencia de efectivo. También se le recordará al participante sobre la entrega en las instalaciones mediante una llamada de robot automatizada y varios mensajes de texto.
• Un miembro del personal de New Incentives verificará los registros de la sala de partos en la mañana del día de reserva de cada clínica participante para verificar si los participantes del estudio han cumplido con la condición de entrega de la tercera transferencia de efectivo condicional.
• Durante la inscripción, se informa a los participantes que llamen a la línea directa de Nuevos Incentivos el viernes posterior al nacimiento para recibir el código de pago del tercer pago global.

Transferencia de efectivo condicional 4:

• Un miembro del personal de New Incentives llamará a la participante cuatro o cinco semanas después de que dé a luz para recordarle la cuarta transferencia de efectivo. Además, el participante recibe un mensaje de texto sobre la prueba de diagnóstico infantil temprano que debe realizarse seis semanas después del parto.
• Un miembro del personal de New Incentives verificará el registro de la clínica correspondiente en la mañana del día de reserva de cada clínica participante para verificar qué participantes han cumplido con las condiciones de la tercera transferencia.
• Durante una llamada a la línea directa, se informa a los participantes que llamen a la línea directa de Nuevos Incentivos el viernes después de recibir la prueba de diagnóstico infantil temprano del recién nacido para recibir el código de pago del cuarto pago global.

Diseño de evaluación:

El efecto del programa de transferencias monetarias condicionadas en los resultados primarios y secundarios se evaluará mediante un ensayo de control aleatorio. Se evaluará la elegibilidad de un total de 550 mujeres embarazadas con un resultado positivo para el VIH y se las asignará al azar a los 2 brazos.

Recopilación de datos:

Antes de obtener el consentimiento, se recopilará el estado de VIH de todas las personas (este es un procedimiento estándar en las clínicas participantes para la inscripción de atención prenatal). Para las mujeres en el grupo de control, se recopilarán datos clínicos administrativos adicionales, incluidos el nombre, el apellido, el número de paciente, el número de madre embarazada, la fecha de nacimiento, la fecha estimada de parto, el mes de embarazo y el número de teléfono antes de obtener el consentimiento informado para facilitar el seguimiento de registros y la posterior encuesta telefónica final. Sin embargo, los identificadores personales se eliminarán una vez que se complete la recopilación de datos.

Hay 3 fuentes principales de recopilación de datos:

1. Los registros de los pacientes se extraerán de los registros del hospital semanalmente. Los registros extraídos reflejarán la información recopilada de los diferentes registros de las instalaciones, incluida la tarjeta del paciente, el formulario de informe de investigación de laboratorio, la hoja de trabajo de farmacia para adultos, la hoja de trabajo del consejero de ARV, la hoja de trabajo de la prueba diaria de VIH, los cuadernos de enfermeras, el cuaderno de los evaluadores de laboratorio, el registro de entrega, el libro de informes diarios de la sala de partos , Registro de Admisiones, Registro de Seguimiento del Niño, Formulario de Transporte de Muestras de Manchas de Sangre Seca y la Hoja de Farmacia Pediátrica.
2. Datos del programa ABAE para mujeres en el brazo de tratamiento que participan en el programa de transferencia de efectivo condicional. Estos datos incluyen la información sobre los participantes del programa obtenida a través de la encuesta de inscripción al programa, llamadas telefónicas y cuestionarios intermedios, y registros de transferencias de efectivo.

3. Se administrará una encuesta telefónica final a todas las mujeres inscritas en el estudio para las que se haya obtenido un número de teléfono válido (8 a 10 semanas después del parto).

   • En este punto, el empleado de New Incentives verificará la identificación del sujeto (es decir, estuvo embarazada recientemente y se registró para recibir servicios prenatales en la clínica participante específica) y obtendrá el consentimiento informado verbal para participar en la encuesta final.
   • Este es el único contacto que los sujetos de control tendrán con el personal del estudio.
   • Todas las personas que completen la encuesta telefónica recibirán una pequeña cantidad de créditos de teléfono móvil como compensación por su tiempo.
   • La encuesta de línea final preguntará a los participantes sobre el historial de nacimientos de las mujeres, la toma de decisiones sobre el lugar del parto, las percepciones sobre la participación en el programa (si están inscritas en el programa ABAE), un experimento de elección discreta para obtener las preferencias estatales sobre el lugar del parto (solo para mujeres asignadas al azar a el brazo de control) y antecedentes sociodemográficos.

Análisis de los datos:

1. Efecto general del programa:

   Nuestro análisis básico consistirá en calcular estimaciones puntuales (p. ej., cumplimiento de cada condición de transferencia de efectivo) con una precisión razonable (p. ej., el margen de error) para participantes y no participantes del programa en general y para subcategorías clave (p. ej., en cada instalación). ) basado en datos extraídos de registros hospitalarios. Primero calcularemos las estadísticas univariadas, como la retención media para cada condición de PTMI y las desviaciones estándar, para los participantes y no participantes del programa, y ​​las medias y las desviaciones estándar para las subcategorías clave. Luego probaremos si los porcentajes de retención son diferentes entre participantes y no participantes con pruebas de proporciones de chi-cuadrado de 2 colas con significancia en α=0.05. Podemos probar los efectos independientes, la confusión y las interacciones en el análisis multivariante. Se utilizarán análisis de regresión logística para comprobar la autocorrelación entre sujetos inscritos en el mismo centro, y se utilizarán pruebas de Hausman para evaluar el ajuste relativo de los efectos fijos y aleatorios del centro. Las posibles fuentes de confusión incluyen diferencias en los procedimientos de prueba del VIH y la recopilación de registros de pacientes entre las instalaciones y a lo largo del tiempo (p. debido a vacaciones, temporadas agrícolas). Por ejemplo, la regresión logística que predice la probabilidad de dar a luz en el centro donde se buscó APN se puede utilizar para evaluar simultáneamente el efecto independiente de la participación en el programa mientras se controla el sitio del centro, la etapa del embarazo cuando se inscribió y el tiempo. Se realizarán análisis de sensibilidad para tener en cuenta las fuentes conocidas de deserción (p. participante que solicita ser dado de baja) y/o posibles fuentes de efectos indirectos entre los brazos del estudio (p. mujeres en el grupo de control que informaron que habían oído hablar del programa ABAE).

2. Evaluar las diferencias en el abandono del programa y las actitudes y comportamientos autoinformados entre los brazos de control y tratamiento.

   Con las respuestas de la encuesta telefónica de seguimiento, que se verá afectada por fuentes desconocidas de deserción, el estudio de las conductas y percepciones autoinformadas no está diseñado para probar una hipótesis central, sino que implicará pruebas estadísticas exploratorias de las diferencias en las conductas autoinformadas. comportamientos y percepciones entre los participantes del programa frente a los no participantes en general, y por subcategorías clave (p. características sociodemográficas, lugar de residencia). Se utilizará el análisis de regresión lineal múltiple estándar para evaluar los determinantes individuales de los resultados y los cambios en los resultados para los resultados continuos. Se utilizará el análisis de regresión logística para los resultados dicotómicos. Para resultados categóricos ordenados, datos de conteo o resultados potencialmente censurados, primero evaluaremos si una distribución binomial, de Poisson o binomial negativa es apropiada al examinar la dispersión de cada resultado. Dependiendo de las pruebas de especificación en el n.° 1 anterior, se incluirán ajustes adicionales de autocorrelación. Los índices de riqueza se construirán utilizando métodos estandarizados siguiendo a Filmer y Pritchett (2005).

3. Evaluar la existencia de efectos heterogéneos del tratamiento. La regresión multivariante también permite probar interacciones, como si las tasas de retención de participación en el programa son diferentes para diferentes grupos de pacientes (p. ej., por etapa del embarazo, centro, un caso de VIH recién diagnosticado, edad).
4. Determinar las preferencias declaradas de las mujeres para los partos en establecimientos. Complementaremos nuestro análisis primario con un experimento de elección discreta (DCE). El DCE está diseñado para solicitar las preferencias de los encuestados sobre varias características clave del parto o parto. Cada pregunta de DCE pide a los encuestados que indiquen una preferencia por las opciones hipotéticas A o B. Primero, para cada pregunta, usaremos la comparación de medias (y pruebas de chi-cuadrado) y el análisis de regresión (y pruebas t) para comparar la proporción de encuestados que indica A a la proporción que indica B. En segundo lugar, usando las mismas herramientas estadísticas, agruparemos preguntas con características superpuestas y mediremos el cambio en la elección declarada asociada con una característica de entrega en particular.

Proyección de matrícula:

Los tamaños de las muestras se calcularon asumiendo una tasa inicial de entrega y recogida de medicamentos del 50 %, lo que produjo la mayor variación posible. Una estimación conservadora del efecto de la intervención sería desde un 50 % inicial de tasas de entrega y recolección de medicamentos hasta un 70 % después de la intervención. Dichos resultados tendrían una potencia del 99,9% si cada grupo estuviera formado por 250 personas. Al contrario de estos cálculos conservadores que suponen una línea de base del 50 %, la tasa de entrega de la línea de base es de aproximadamente el 30 % en las clínicas y las tasas de recolección de medicamentos son aún más bajas, según los datos de la clínica. Por lo tanto, esperamos que los resultados del estudio tengan un 100 % de potencia. Los cálculos de potencia se realizaron utilizando la calculadora de potencia en línea DS Research. Se realiza un ajuste al alza adicional del 10% para tener en cuenta las posibles negativas a participar.

Sitios de estudio:

Hospital General, Ikot Ekpene, Estado de Akwa Ibom, Nigeria Hospital General, Iquita Oron, Estado de Akwa Ibom, Nigeria Hospital General Immanuel, Eket, Estado de Akwa Ibom, Nigeria