Évaluation des transferts monétaires conditionnels pour accroître la rétention dans les services de PTME dans l'État d'Akwa Ibom, au Nigeria

Arrière-plan:

Le Nigéria, où vivent seulement 2 % de la population mondiale, représente 30 % des transmissions mondiales du VIH de la mère à l'enfant. Au cours des trois dernières années, et en collaboration avec des agences d'aide bilatérales, le gouvernement nigérian a renforcé des centaines de cliniques rurales gratuites, formé des milliers d'accoucheuses et commencé la distribution gratuite de médicaments antirétroviraux (ARV). Malgré cela, seulement 1,8 % des femmes à faible revenu accouchent avec une accoucheuse qualifiée, seulement 16 % des femmes enceintes séropositives reçoivent des ARV pour prévenir la transmission mère-enfant (PTME) du VIH, et seulement 2,3 % des les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH ont reçu une prophylaxie ARV pour réduire le risque de transmission du virus. Les femmes enceintes sont perdues à chaque étape de la cascade de la PTME, de la visite prénatale à l'administration d'un traitement antirétroviral vital à leurs nouveau-nés.

Géré par New Incentives, une organisation à but non lucratif axée sur la santé maternelle et infantile, le programme Tous les bébés sont égaux (ABAE) a été créé en juin 2014 à Akwa Ibom pour améliorer l'utilisation des services de santé pour la PTME. Le programme ABAE fournit des transferts monétaires conditionnels (CCT) aux femmes enceintes séropositives à condition qu'elles obtiennent des services prénatals, périnatals et postnatals spécifiques dans des établissements publics pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Le CCT est principalement une intervention axée sur la demande qui vise à réduire les obstacles auxquels les femmes peuvent être confrontées lorsqu'elles recherchent des soins, ainsi qu'à encourager l'adoption et la rétention des services de PTME.

Études préliminaires:

Un grand nombre de preuves indiquent que la fourniture de médicaments ARV aux femmes enceintes séropositives pendant la grossesse et au moment de l'accouchement à la fois à la mère et au bébé peut réduire considérablement la transmission du virus au nouveau-né. Cependant, au Nigeria, même si les médicaments pour la PTME sont gratuits et disponibles, de nombreuses femmes ne les utilisent pas. De plus, la connaissance de la transmission mère-enfant du VIH et de la PTME est élevée parmi la population cible des enquêteurs. Des recherches récentes montrent que 91 % des femmes en âge de procréer sont très sensibilisées à la PTME dans le sud du Nigéria, mais 71 % ont une mauvaise attitude à l'égard du traitement et des services de PTME, ce qui entraîne une faible utilisation des services.

Pour encourager l'utilisation des services de PTME, le programme CCT de l'ABAE a été conçu sur la base de recherches qui ont montré que les interventions CCT ont augmenté l'utilisation des services de santé et amélioré la santé des enfants. Les CCT initialement utilisés en Amérique latine fournissaient des sommes d'argent prévisibles aux mères éligibles lorsque certaines mesures étaient prises, en particulier pour les services de santé et la scolarisation. Il a été démontré que les versements en espèces atténuent la pauvreté à court et à long terme tout en renforçant le capital humain parmi les populations traditionnellement mal desservies (c.-à-d. femmes et enfants dans les ménages pauvres). Les TMC ont également été efficaces pour la prévention du VIH. Par exemple, au Malawi, les écolières (âgées de 13 à 22 ans) qui avaient reçu entre un et cinq dollars pour avoir fréquenté l'école avaient considérablement réduit la prévalence de l'infection par le VIH et le HSV-2 après 18 mois. En outre, plusieurs études ont montré que les CCT sont un moyen efficace d'améliorer à la fois l'accès et l'adhésion au traitement antirétroviral et de réduire les obstacles à l'utilisation des services de santé maternelle et néonatale. Un programme CCT visant à augmenter les naissances dans les établissements de santé en Inde a constaté une augmentation significative de l'utilisation des services de soins prénatals et intrapartum et une augmentation des accouchements en établissement. Alors que les études continuent d'évaluer l'efficacité des TMC, les efforts en cours visent à déterminer l'impact de ces interventions sur la transmission du VIH.

Cette étude vise à évaluer formellement le programme ABAE pour augmenter la rétention des femmes enceintes séropositives dans la PTME grâce à un essai contrôlé randomisé. Grâce à une combinaison de données extraites du programme New Incentives, des dossiers des établissements et des données d'enquête, les chercheurs enquêteront également sur les sources de mauvaises attitudes envers les services de PTME, l'influence des obstacles non financiers sur la rétention de la PTME, les normes religieuses et culturelles entourant la livraison en dehors des cliniques, et comment l'intervention CCT devrait être structurée pour aborder la cascade complète des comportements de PTME sans compromettre la faisabilité opérationnelle.

Principale hypothèse à tester :

Les transferts monétaires conditionnels (CCT) fournis par le programme Tous les bébés sont égaux (ABAE) mené par New Incentives, une organisation non gouvernementale (ONG), amélioreront la rétention des femmes enceintes séropositives dans la prévention de la transmission mère-enfant services de transmission (PMTCT) à Akwa Ibom, Nigeria.

Modalités d'intervention :

Sélection des participants :

Un responsable du programme ABAE sera en poste sur chaque site d'étude sur son enregistrement prénatal respectif (c'est-à-dire "Jour de réservation") de 8h à 18h. Le jour de la réservation, toutes les femmes testées positives pour le VIH seront enregistrées sur une liste séparée par le conseiller VIH ou le testeur de laboratoire en service dans l'intimité de son bureau. Pour chaque 1 à 3 femmes répertoriées, les noms seront transférés à l'agent ABAE qui transcrira ensuite la liste dans l'ordre dans lequel ils apparaissent dans une feuille de calcul avec une affectation aléatoire pré-générée des femmes au traitement (c'est-à-dire proposé d'inscrire le programme ABAE) et le contrôle (c'est-à-dire pas offert le programme) groupes. Les personnes randomisées dans le bras de traitement seront ensuite approchées par l'agent de l'ABAE pour dépister et vérifier l'éligibilité en personne et par rapport à la fiche du patient du sujet.

Visite en personne pour obtenir un consentement éclairé :

• Les sujets potentiels qui ont été randomisés dans le bras de traitement seront dirigés vers une salle où l'agent du programme ABAE conduira le processus d'inscription. L'agent ABAE décrira ensuite le programme à la femme, discutera de la confidentialité et de la vie privée et verra si la femme est intéressée à participer. Les responsables du programme ABAE suivront un script d'inscription standardisé conformément aux procédures opérationnelles standard de l'ABAE pour l'inscription (voir les documents supplémentaires). Les agents de l'ABAE expliqueront à la fois le programme ABAE et l'étude de recherche qui l'accompagne, en suivant les procédures de consentement éclairé, et obtiendront un consentement écrit pour la participation au programme et à l'étude. Si le sujet accepte de participer au programme, le responsable du programme ABAE suivra un protocole d'admission standardisé, y compris une enquête sur les informations de base, pour inscrire la femme au programme. Elle recevra également une brochure d'information décrivant le programme, y compris les exigences pour gagner les récompenses en espèces. Cette brochure est écrite dans un langage simple et comprend des graphiques visuels pour faciliter la compréhension.
• Les femmes reçoivent un petit paiement en espèces et des crédits de téléphonie mobile lorsqu'elles terminent leur inscription pour faciliter la récupération de l'argent à la banque et la vérification des appels téléphoniques.

Transfert monétaire conditionnel 1 :

- La participante inscrite au programme ABAE appellera la hotline New Incentives le lendemain de sa visite à la clinique ANC pour recevoir son code de paiement. En cas de succès, elle recevra le premier paiement forfaitaire en espèces.

Transfert monétaire conditionnel 2 :

• Un membre du personnel de New Incentives vérifiera les sources de données contenant des informations sur les retraits de médicaments dans le service de soins prénatals le matin du jour de réservation de chaque clinique participante pour vérifier quels participants ont rempli les conditions du deuxième transfert conditionnel en espèces.
• Lors de l'inscription, les participants sont informés d'appeler la hotline New Incentives le vendredi après avoir récupéré leurs médicaments pour la deuxième fois afin de recevoir le code de paiement pour le deuxième paiement forfaitaire.

Transfert monétaire conditionnel 3 :

• Un membre du personnel de New Incentives appellera la participante quatre à six semaines avant la date d'accouchement prévue pour lui rappeler le troisième transfert d'argent. Le participant sera également rappelé sur la livraison de l'installation par un appel de robot automatisé et plusieurs messages texte.
• Un membre du personnel de New Incentives vérifiera les registres du service de travail le matin du jour de réservation de chaque clinique participante pour vérifier si les participants à l'étude ont satisfait à la condition de livraison du troisième transfert d'argent conditionnel.
• Lors de l'inscription, les participants sont informés d'appeler la hotline New Incentives le vendredi suivant la naissance pour recevoir le code de paiement du troisième versement forfaitaire.

Transfert monétaire conditionnel 4 :

• Un membre du personnel de New Incentives appellera la participante quatre à cinq semaines après l'accouchement pour lui rappeler le quatrième transfert en espèces. De plus, le participant reçoit un SMS concernant le test de diagnostic précoce du nourrisson qui doit être effectué six semaines après l'accouchement.
• Un membre du personnel de New Incentives vérifiera le registre de la clinique concernée le matin du jour de réservation de chaque clinique participante pour vérifier quels participants ont rempli les conditions du troisième transfert.
• Lors d'un appel téléphonique, les participants sont invités à appeler la hotline New Incentives le vendredi après avoir reçu le test de diagnostic précoce du nouveau-né pour recevoir le code de paiement du quatrième paiement forfaitaire.

Conception de l'évaluation :

L'effet du programme de transferts monétaires conditionnels sur les résultats primaires et secondaires sera évalué à l'aide d'un essai contrôlé randomisé. Un total de 550 femmes enceintes testées positives pour le VIH seront soumises à un dépistage d'éligibilité et randomisées dans les 2 bras.

Collecte de données:

Avant d'obtenir le consentement, le statut VIH de tous les individus sera recueilli (il s'agit de la procédure standard dans les cliniques participantes pour l'inscription aux soins prénatals). Pour les femmes du groupe témoin, des données administratives supplémentaires de la clinique, y compris le prénom, le nom, le numéro de patient, le numéro de la mère enceinte, la date de naissance, la date d'accouchement prévue, le mois de grossesse et le numéro de téléphone seront recueillies avant d'obtenir le consentement éclairé à faciliter le suivi des dossiers et l'enquête téléphonique finale ultérieure. Les identifiants personnels, cependant, seront supprimés une fois la collecte des données terminée.

Il existe 3 sources principales de collecte de données :

1. Les dossiers des patients seront extraits des registres hospitaliers sur une base hebdomadaire. Les dossiers extraits refléteront les informations rassemblées à partir des différents registres de l'établissement, y compris la carte du patient, le formulaire de rapport d'enquête de laboratoire, la feuille de travail de la pharmacie pour adultes, la feuille de travail du conseiller ARV, la feuille de travail du test quotidien du VIH, les cahiers des infirmières, le cahier des testeurs de laboratoire, le registre des accouchements, le livre de rapport quotidien de la salle de travail. , le registre des admissions, le registre de suivi des enfants, le formulaire de transport des échantillons de gouttes de sang séché et la feuille de calcul de la pharmacie pédiatrique.
2. Données du programme ABAE pour les femmes du groupe de traitement participant au programme de transfert monétaire conditionnel. Ces données comprennent les informations sur les participants au programme obtenues grâce à l'enquête sur les inscriptions au programme, les appels téléphoniques et les questionnaires intermédiaires, et les enregistrements des transferts monétaires.

3. Une enquête téléphonique finale sera administrée à toutes les femmes inscrites à l'étude pour lesquelles un numéro de téléphone valide a été obtenu (8 à 10 semaines après l'accouchement).

   • À ce stade, l'employé de New Incentives vérifiera l'identification du sujet (c'est-à-dire qu'il a récemment été enceinte et s'est inscrit aux services prénatals dans la clinique participante spécifique) et obtiendra le consentement éclairé verbal pour participer à l'enquête finale.
   • C'est le seul contact que les sujets témoins auront avec le personnel de l'étude.
   • Toutes les personnes répondant à l'enquête téléphonique recevront une petite quantité de crédits de téléphonie mobile en compensation de leur temps.
   • L'enquête finale interrogera les participantes sur l'histoire des naissances des femmes, la prise de décision sur le lieu d'accouchement, les perceptions sur la participation au programme (si elles sont inscrites au programme ABAE), une expérience de choix discret pour obtenir des préférences d'état sur le lieu d'accouchement (uniquement pour les femmes randomisées pour le bras contrôle) et le milieu sociodémographique.

L'analyse des données:

1. Effet global du programme :

   Notre analyse de base consistera à calculer des estimations ponctuelles (par exemple, la réalisation de chaque condition de transfert monétaire) avec une précision raisonnable (c'est-à-dire la marge d'erreur) pour les participants au programme et les non-participants dans l'ensemble et pour les sous-catégories clés (par exemple, dans chaque établissement ) sur la base de données extraites des dossiers hospitaliers. Nous allons d'abord calculer des statistiques univariées, telles que la rétention moyenne pour chaque condition de PTME et les écarts-types, pour les participants et les non-participants au programme, et les moyennes et les écarts-types pour les sous-catégories clés. Nous testerons ensuite si les pourcentages de rétention sont différents entre les participants et les non-participants avec des tests chi-carré bilatéraux de proportions avec une signification à α = 0,05. Nous pouvons tester les effets indépendants, les facteurs de confusion et les interactions dans une analyse multivariée. Des analyses de régression logistique seront utilisées pour tester l'autocorrélation entre les sujets inscrits dans le même établissement, et des tests de Hausman seront utilisés pour évaluer l'ajustement relatif des effets aléatoires et fixes de l'établissement. Les sources possibles de confusion comprennent les différences dans les procédures de dépistage du VIH et la collecte des dossiers des patients entre les établissements et au fil du temps (par ex. en raison des vacances, des saisons agricoles). Par exemple, la régression logistique prédisant la probabilité d'accouchement dans l'établissement où les soins prénatals ont été demandés peut être utilisée pour évaluer simultanément l'effet indépendant de la participation au programme tout en contrôlant le site de l'établissement, le stade de la grossesse lors de l'inscription et le temps. Des analyses de sensibilité seront effectuées pour tenir compte des sources connues d'attrition (p. participant demandant à être désinscrit) et/ou des sources potentielles de débordement entre les bras de l'étude (par ex. femmes du groupe témoin déclarant avoir entendu parler du programme ABAE).

2. Évaluer les différences dans l'attrition du programme et les attitudes et comportements autodéclarés entre les bras de contrôle et de traitement.

   Avec les réponses de l'enquête de suivi téléphonique, qui seront affectées par des sources inconnues d'attrition, l'étude des comportements et des perceptions autodéclarés n'est pas conçue pour tester une hypothèse centrale, mais impliquera des tests statistiques exploratoires des différences dans les comportements autodéclarés. comportements et perceptions parmi les participants au programme par rapport aux non-participants dans l'ensemble, et par sous-catégories clés (par ex. caractéristiques sociodémographiques, lieu de résidence). Une analyse de régression linéaire multiple standard sera utilisée pour évaluer les déterminants individuels des résultats et les changements dans les résultats pour les résultats continus. Une analyse de régression logistique sera utilisée pour les résultats dichotomiques. Pour les résultats catégoriels ordonnés, les données de comptage ou les résultats potentiellement censurés, nous évaluerons d'abord si une distribution binomiale, de poisson ou binomiale négative est appropriée en examinant la dispersion de chaque résultat. Selon les tests de spécification au point 1 ci-dessus, des ajustements supplémentaires de l'autocorrélation seront inclus. Les indices de richesse seront construits à l'aide de méthodes standardisées selon Filmer et Pritchett (2005).

3. Évaluer l'existence d'effets de traitement hétérogènes. La régression multivariée permet également de tester les interactions, par exemple si les taux de rétention de la participation au programme sont différents pour différents groupes de patientes (par exemple, selon le stade de la grossesse, l'établissement, un cas de VIH nouvellement diagnostiqué, l'âge).
4. Déterminer les préférences déclarées des femmes pour les accouchements en établissement. Nous compléterons notre analyse primaire par une expérience de choix discret (DCE). Le DCE est conçu pour solliciter les préférences des répondants sur plusieurs caractéristiques clés de l'accouchement ou de l'accouchement. Chaque question DCE demande aux répondants d'indiquer une préférence pour les options hypothétiques A ou B. Premièrement, pour chaque question, nous utiliserons la comparaison des moyennes (et les tests du chi carré) et l'analyse de régression (et les tests t) pour comparer la proportion de répondants indiquant A à la proportion indiquant B. Deuxièmement, en utilisant les mêmes outils statistiques, nous regrouperons les questions avec des caractéristiques qui se chevauchent et mesurerons le changement du choix déclaré associé à une caractéristique de livraison particulière.

Prévision d'inscription :

La taille des échantillons a été calculée en supposant un taux de livraison et de collecte de médicaments de base de 50 %, ce qui a produit la plus grande variance possible. Une estimation prudente de l'effet de l'intervention serait d'une ligne de base de 50 % des taux de livraison et de collecte de médicaments à 70 % après l'intervention. De tels résultats auraient une puissance de 99,9 % si chaque groupe était composé de 250 personnes. Contrairement à ces calculs conservateurs supposant une ligne de base de 50 %, le taux de livraison de base est d'environ 30 % sur les sites cliniques et les taux de collecte de médicaments sont encore plus faibles, selon les données de la clinique. Nous nous attendons donc à ce que les résultats de l'étude aient une puissance de 100 %. Les calculs de puissance ont été effectués à l'aide du calculateur de puissance en ligne de DS Research. Un ajustement supplémentaire de 10 % à la hausse est effectué pour tenir compte d'éventuels refus de participation.

Sites d'étude :

Hôpital général, Ikot Ekpene, État d'Akwa Ibom, Nigéria Hôpital général, Iquita Oron, État d'Akwa Ibom, Nigéria Hôpital général Immanuel, Eket, État d'Akwa Ibom, Nigéria