나이지리아 Akwa Ibom 주에서 PMTCT 서비스의 유지율을 높이기 위한 조건부 현금 이전 평가

배경:

세계 인구의 2%에 불과한 나이지리아는 전 세계 모자간 HIV 감염의 30%를 차지합니다. 지난 3년 동안 양자 구호 기관과 협력하여 나이지리아 정부는 수백 개의 무료 농촌 클리닉을 강화하고 수천 명의 조산사를 교육했으며 항레트로바이러스(ARV) 약물의 무료 배포를 시작했습니다. 그럼에도 불구하고 저소득 여성의 1.8%만이 숙련된 조산사를 통해 아기를 분만하고, HIV 양성 임산부의 16%만이 HIV의 산모간 전염(PMTCT)을 예방하기 위해 ARV를 받습니다. HIV에 감염된 여성에게서 태어난 유아는 바이러스 전파 위험을 줄이기 위해 ARV 예방을 받았습니다. 임산부는 산전 방문에서 신생아에게 생명을 구하는 항 레트로 바이러스 요법을 제공하는 PMTCT 캐스케이드를 따라 각 단계에서 길을 잃습니다.

모자 건강에 중점을 둔 비영리 단체인 New Incentives에서 운영하는 ABAE(All Babies are Equal) 프로그램은 PMTCT의 건강 서비스 활용도를 개선하기 위해 Akwa Ibom에서 2014년 6월에 설립되었습니다. ABAE 프로그램은 HIV의 모자간 전염을 방지하기 위해 공공 시설에서 특정 산전, 주산기 및 산후 서비스를 받는 것을 조건으로 임산부, HIV 양성 여성에게 조건부 현금 이전(CCT)을 제공합니다. CCT는 주로 여성이 치료를 받을 때 직면할 수 있는 장벽을 줄이고 PMTCT 서비스의 이해 및 유지를 장려하는 것을 목표로 하는 수요 측면 개입입니다.

예비 연구:

많은 증거에 따르면 임신 중 HIV 양성 임산부에게 ARV 약물을 제공하고 산모와 아기가 출생할 때 신생아에게 바이러스가 전파되는 것을 크게 줄일 수 있습니다. 그러나 나이지리아에서는 PMTCT용 약물이 무료이고 구할 수 있음에도 불구하고 많은 여성들이 약물을 사용하지 않습니다. 또한, HIV 및 PMTCT의 모자 간 전염에 대한 지식은 조사관의 대상 인구 사이에서 높습니다. 최근 연구에 따르면 가임기 여성의 91%가 나이지리아 남부에서 PMTCT에 대한 인식이 높지만 71%가 PMTCT 치료 및 서비스에 대한 태도가 좋지 않아 서비스 활용률이 낮습니다.

PMTCT 서비스의 활용을 장려하기 위해 ABAE의 CCT 프로그램은 CCT 개입이 의료 서비스의 활용도를 높이고 아동 건강을 개선한다는 연구 결과를 기반으로 설계되었습니다. 라틴 아메리카에서 처음 사용된 CCT는 특히 의료 서비스 및 학교 등록을 위해 특정 조치를 취했을 때 적격 어머니에게 예측 가능한 금액을 제공했습니다. 현금 지급은 장단기 빈곤을 완화하는 동시에 전통적으로 소외된 인구(예: 가난한 가정의 여성과 어린이). CCT는 HIV 예방에도 효과적이었습니다. 예를 들어, 말라위에서는 학교에 다니는 여학생(13~22세)이 1~5달러를 받으면 18개월 후 HIV와 HSV-2 감염의 유병률이 크게 감소했습니다. 또한 여러 연구에서 CCT가 항레트로바이러스 요법에 대한 접근성과 순응도를 개선하고 산모 및 신생아 건강 서비스 이용에 대한 장벽을 줄이는 효과적인 방법임을 보여주었습니다. 인도의 의료 시설에서 출생률을 높이는 것을 목표로 하는 CCT 프로그램에서는 산전 및 분만 관리 서비스 이용이 크게 증가하고 시설 기반 출산이 증가하는 것으로 나타났습니다. 연구에서 CCT의 효능을 계속 평가함에 따라 이러한 개입이 HIV 전파에 미치는 영향을 확인하기 위한 지속적인 노력이 이루어지고 있습니다.

이 연구는 무작위 통제 시험을 통해 PMTCT에서 HIV 양성 임산부의 유지를 증가시키기 위한 ABAE 프로그램을 공식적으로 평가하는 것을 목표로 합니다. New Incentives 프로그램에서 추출한 데이터, 시설 기록 및 설문 조사 데이터의 조합을 통해 연구원은 PMTCT 서비스에 대한 열악한 태도의 원인, PMTCT 유지에 대한 비재무적 장벽의 영향, 전달을 둘러싼 종교적 및 문화적 규범을 조사할 예정입니다. 클리닉 설정 외부 및 운영 타당성을 손상시키지 않고 PMTCT 행동의 전체 캐스케이드를 해결하기 위해 CCT 개입을 구성하는 방법.

테스트할 주요 가설:

비정부 기구(NGO)인 New Incentives가 수행하는 ABAE(All Babies Are Equal) 프로그램에서 제공하는 조건부 현금 이전(CCT)은 HIV 양성 임신 여성의 유지를 개선하여 모자를 예방합니다. 나이지리아 Akwa Ibom의 전송(PMTCT) 서비스.

개입 절차:

참가자 선별:

ABAE 프로그램 담당관은 각각의 산전 등록(즉, "예약일") 오전 8시부터 오후 6시까지. 예약일에 HIV 양성 반응을 보인 모든 여성은 근무 중인 HIV 카운셀러 또는 검사실 테스터가 사무실에서 비공개로 별도의 목록에 기록합니다. 나열된 각 1-3명의 여성에 대해 이름은 ABAE 담당관에게 전달되며, 이름은 미리 생성된 치료 대상 여성의 무작위 배정(즉, ABAE 프로그램 등록 제안)이 포함된 스프레드시트에 나타나는 순서대로 목록을 기록합니다. 및 제어(즉, 프로그램을 제공하지 않음) 그룹. 치료 부문에 무작위 배정된 개인은 ABAE 담당관이 직접 접근하여 피험자의 환자 기록 카드에 대해 적격성을 선별하고 확인합니다.

정보에 입각한 동의를 얻기 위한 직접 방문:

• 치료 부문에 무작위 배정된 잠재적 피험자는 ABAE 프로그램 담당관이 등록 절차를 수행할 방으로 안내됩니다. 그런 다음 ABAE 담당자는 여성에게 프로그램에 대해 설명하고 기밀 유지 및 개인 정보 보호에 대해 논의하며 여성이 참여에 관심이 있는지 확인할 것입니다. ABAE 프로그램 담당자는 등록을 위한 ABAE의 표준 운영 절차에 따라 표준화된 등록 스크립트를 따릅니다(보충 자료 참조). ABAE 담당관은 정보에 입각한 동의 절차에 따라 ABAE 프로그램과 수반되는 연구를 모두 설명하고 프로그램 및 연구 참여에 대한 서면 동의를 얻습니다. 피험자가 프로그램 참여에 동의하면 ABAE 프로그램 담당관은 배경 정보에 대한 설문 조사를 포함하여 표준화된 섭취 프로토콜에 따라 여성을 프로그램에 등록합니다. 그녀는 또한 현금 보상을 받기 위한 요구 사항을 포함하여 프로그램을 설명하는 정보 브로셔를 받게 됩니다. 이 브로셔는 간단한 언어로 작성되었으며 시각적 그래픽이 포함되어 있어 쉽게 이해할 수 있습니다.
• 여성은 등록을 완료하면 은행에서 현금을 인출하고 회신 전화 확인을 용이하게 하기 위해 소액의 현금 결제와 휴대폰 크레딧을 받습니다.

조건부 현금 이체 1:

- ABAE 프로그램에 등록한 참가자는 ANC 클리닉 방문 후 아침에 New Incentives 핫라인에 전화하여 지불 코드를 받습니다. 성공하면 1차 현금 일시금을 받게 된다.

조건부 현금 이체 2:

• New Incentives 직원은 각 참여 클리닉의 예약일 아침에 산전 관리 병동에서 약물 픽업에 대한 정보가 포함된 데이터 소스를 확인하여 두 번째 조건부 현금 이체 조건을 충족한 참가자를 확인합니다.
• 등록하는 동안 참가자는 두 번째 일괄 지불에 대한 지불 코드를 받기 위해 두 번째로 약물을 검색한 후 금요일에 New Incentives 핫라인에 전화하라는 알림을 받습니다.

조건부 현금 이체 3:

• New Incentives 직원은 참가자에게 예상 기한 4~6주 전에 전화를 걸어 세 번째 현금 이체를 상기시킵니다. 참가자는 또한 자동 로봇 호출 및 여러 문자 메시지를 통해 시설 배송에 대해 상기시켜줍니다.
• New Incentives 직원은 각 참여 클리닉의 예약일 아침에 노동 병동 등록부를 확인하여 연구 참여자가 세 번째 조건부 현금 송금의 전달 조건을 충족했는지 확인합니다.
• 등록하는 동안 참가자는 출생 후 금요일에 New Incentives 핫라인에 전화하여 세 번째 일괄 지불에 대한 지불 코드를 받으라는 알림을 받습니다.

조건부 현금 이체 4:

• New Incentives 직원은 참가자에게 배달 후 4~5주 후에 전화를 걸어 네 번째 현금 송금을 상기시킵니다. 또한 참가자는 출산 후 6주 동안 받아야 하는 영유아 조기 진단 검사에 대한 문자 메시지를 받습니다.
• New Incentives 직원은 각 참여 클리닉의 예약일 오전에 해당 클리닉 등록부를 확인하여 세 번째 이전 조건을 충족한 참가자를 확인합니다.
• 핫라인 통화 시 신생아 조기 진단 검사를 받은 후 금요일에 New Incentives 핫라인으로 전화하여 4차 일시금 지급 코드를 받으시도록 안내해 드립니다.

평가 설계:

1차 및 2차 결과에 대한 조건부 현금 이전 프로그램의 효과는 무작위 대조 시험을 사용하여 평가됩니다. HIV에 양성 반응을 보인 총 550명의 임산부가 적격성 검사를 받고 2개의 팔에 무작위 배정됩니다.

데이터 수집:

동의를 얻기 전에 모든 개인의 HIV 상태가 수집됩니다(이는 ANC 등록을 위한 참여 클리닉의 표준 절차입니다). 컨트롤 암에 있는 여성의 경우, 정보에 입각한 동의를 얻기 전에 이름, 성, 환자 번호, 임산부 번호, 생년월일, 예상 분만일, 임신 월 및 전화 번호를 포함한 추가 행정 클리닉 데이터가 수집됩니다. 기록 추적 및 이후 최종 전화 설문 조사를 용이하게 합니다. 그러나 개인 식별자는 데이터 수집이 완료되면 삭제됩니다.

데이터 수집에는 3가지 주요 소스가 있습니다.

1. 환자 기록은 매주 병원 등록부에서 추출됩니다. 추출된 기록은 환자 카드, 실험실 조사 보고서 양식, 성인 약국 워크시트, ARV 카운셀러 워크시트, 일일 HIV 테스트 워크시트, 간호사 수첩, 검사실 테스터 수첩, 배송 등록부, 노동 병동 일일 보고서 북을 포함하여 여러 시설 등록부에서 수집한 정보를 반영합니다. , 입학 등록부, 아동 후속 등록부, 건조 혈반 검체 운송 양식 및 소아 약국 워크시트.
2. 조건부 현금 이전 프로그램에 참여하는 치료 부문의 여성에 대한 ABAE 프로그램 데이터. 이러한 데이터에는 프로그램 등록 설문 조사를 통해 얻은 프로그램 참가자 정보, 중간 전화 통화 및 설문지, 현금 송금 기록이 포함됩니다.

3. 유효한 전화번호를 얻은(분만 후 8-10주) 연구에 등록한 모든 여성에게 엔드라인 전화 설문조사가 실시됩니다.

   • 이 시점에서 New Incentives 직원은 피험자의 신원을 확인하고(즉, 최근에 임신했고 특정 참여 클리닉에서 산전 서비스에 등록함) 엔드라인 설문 조사 참여에 대한 구두 사전 동의를 얻습니다.
   • 이것은 제어 대상이 연구 인원과 가질 유일한 접촉입니다.
   • 전화 설문조사를 완료한 모든 개인은 시간에 대한 보상으로 소정의 휴대전화 크레딧을 받게 됩니다.
   • 엔드라인 설문조사는 참가자들에게 여성의 출생 이력, 분만 장소에 대한 의사 결정, 프로그램 참여에 대한 인식(ABAE 프로그램에 등록된 경우), 분만 장소에 대한 주 선호도를 도출하기 위한 이산 선택 실험(여성에게만 무작위 배정됨)에 대해 질문합니다. 컨트롤 암) 및 사회인구학적 배경.

데이터 분석:

1. 전반적인 프로그램 효과:

   기본 분석은 전체 프로그램 참가자 및 비참가자 및 주요 하위 범주(예: 각 시설에서)에 대해 합리적인 정밀도(예: 오차 범위)로 포인트 추정치(예: 각 현금 송금 조건 달성)를 계산하는 것입니다. ) 병원 기록에서 추출한 데이터를 기반으로 합니다. 먼저 프로그램 참가자 및 비참가자에 대한 각 PMTCT 조건 및 표준 편차에 대한 평균 유지와 주요 하위 범주에 대한 평균 및 표준 편차와 같은 단변량 통계를 계산합니다. 그런 다음 α = 0.05에서 유의미한 비율의 양측 카이 제곱 검정을 사용하여 참가자와 비참가자 간에 유지율이 다른지 여부를 테스트합니다. 다변량 분석에서 독립적인 효과, 교란 및 상호 작용을 테스트할 수 있습니다. 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 동일한 시설에 등록된 피험자 간의 자기 상관을 테스트하고 하우스만 테스트를 사용하여 시설 무작위 및 고정 효과의 상대적 적합도를 평가합니다. 교란의 가능한 원인에는 HIV 테스트 절차의 차이와 시설 전체 및 시간 경과에 따른 환자 기록 수집(예: 공휴일, 농사철로 인해). 예를 들어, ANC를 찾은 시설에서 분만 가능성을 예측하는 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 시설 위치, 등록 시 임신 단계 및 시간을 통제하면서 프로그램 참여의 독립적인 효과를 동시에 평가할 수 있습니다. 민감도 분석은 알려진 감소 원인을 설명하기 위해 수행됩니다(예: 등록 취소를 요청하는 참가자) 및/또는 연구 부문 전반에 걸친 잠재적 파급원(예: ABAE 프로그램에 대해 들었다고 보고한 대조군의 여성).

2. 통제군과 치료군 사이의 프로그램 감소와 자가 보고된 태도 및 행동의 차이를 평가합니다.

   알 수 없는 감소 원인에 의해 영향을 받는 전화 후속 설문 조사의 응답을 통해 자체 보고된 행동 및 인식에 대한 연구는 하나의 중심 가설을 테스트하도록 설계되지 않았지만 자체 보고된 행동 및 인식의 차이에 대한 탐색적 통계 테스트를 포함합니다. 프로그램 참가자 대 비참가자 사이의 행동 및 인식, 그리고 핵심 하위 범주(예: 사회 인구 학적 특성, 거주지). 표준 다중 선형 회귀 분석은 결과의 개별 결정 요인과 지속적인 결과에 대한 결과의 변화를 평가하는 데 사용됩니다. 로지스틱 회귀 분석은 이분법적인 결과에 사용됩니다. 정렬된 범주형 결과, 카운트 데이터 또는 잠재적으로 중도절단된 결과의 경우 먼저 각 결과의 분산을 조사하여 이항, 포아송 또는 음이항 분포가 적절한지 여부를 평가합니다. 위 #1의 사양 테스트에 따라 자동 상관의 추가 조정이 포함됩니다. 자산 지수는 Filmer and Pritchett(2005)에 따라 표준화된 방법을 사용하여 구성됩니다.

3. 이기종 치료 효과의 존재를 평가합니다. 다변량 회귀는 프로그램 참여 유지율이 다른 환자 그룹(예: 임신 단계, 시설, 새로 진단된 HIV 사례, 연령)에 따라 다른지 여부와 같은 상호 작용을 테스트할 수도 있습니다.
4. 시설 기반 출산에 대한 여성의 명시적 선호도를 결정합니다. 이산 선택 실험(DCE)으로 기본 분석을 보완할 것입니다. DCE는 몇 가지 주요 출산 또는 분만 특성에 대한 응답자의 선호도를 요청하도록 설계되었습니다. 각 DCE 질문은 응답자에게 가상 옵션 A 또는 B에 대한 선호도를 명시하도록 요청합니다. 먼저 각 질문에 대해 평균 비교(및 카이 제곱 테스트) 및 회귀 분석(및 t-테스트)을 사용하여 응답자의 비율을 비교합니다. B를 나타내는 비율에 대해 A를 나타냅니다. 둘째, 동일한 통계 도구를 사용하여 중복되는 특성이 있는 질문을 모으고 특히 전달 특성과 관련된 명시된 선택의 변화를 측정합니다.

등록 예상:

샘플 크기는 기준선 전달 및 약물 픽업률을 50%로 가정하여 계산되었으며, 이는 가능한 가장 큰 분산을 생성했습니다. 중재 효과의 보수적 추정치는 전달률 및 약물 수집의 50% 기준선에서 중재 후 70%까지입니다. 이러한 결과는 각 그룹이 250명으로 구성된 경우 99.9%의 힘을 갖습니다. 기준선을 50%로 가정한 이러한 보수적인 계산과는 달리 임상 데이터에 따르면 기준 전달률은 진료소에서 약 30%이며 약물 픽업률은 훨씬 더 낮습니다. 따라서 우리는 연구 결과가 100% 유효할 것으로 기대합니다. 전력 계산은 DS Research 온라인 전력 계산기를 사용하여 수행되었습니다. 참여 거부 가능성을 고려하여 추가로 10% 상향 조정됩니다.

연구 사이트:

종합 병원, Ikot Ekpene, Akwa Ibom State, 나이지리아 종합 병원, Iquita Oron, Akwa Ibom State, 나이지리아 Immanuel General Hospital, Eket, Akwa Ibom State, 나이지리아