Оценка обусловленных денежных переводов для повышения удержания в службах ППМР в штате Аква-Ибом, Нигерия

Фон:

На Нигерию, где проживает всего 2% населения мира, приходится 30% случаев передачи ВИЧ от матери ребенку в мире. За последние три года в сотрудничестве с двусторонними агентствами по оказанию помощи правительство Нигерии укрепило сотни бесплатных сельских клиник, обучило тысячи акушеров и начало бесплатное распространение антиретровирусных (АРВ) препаратов. Несмотря на это, только 1,8% малообеспеченных женщин рожают ребенка с помощью квалифицированного акушера, только 16% ВИЧ-позитивных беременных получают АРВ-препараты для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) и только 2,3% дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных женщин, получали АРВ-профилактику для снижения риска передачи вируса. Беременные женщины теряются на каждом этапе каскада ППМР, от дородового посещения до предоставления спасательной антиретровирусной терапии своим новорожденным.

Программа «Все дети равны» (ABAE), управляемая некоммерческой организацией New Incentives, занимающейся вопросами охраны здоровья матери и ребенка, была создана в июне 2014 года в Аква-Ибоме для улучшения использования медицинских услуг для ППМР. Программа ABAE предоставляет условные денежные выплаты (ОДТ) беременным ВИЧ-позитивным женщинам при условии получения специальных дородовых, пери- и послеродовых услуг в государственных учреждениях для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку. ОДТ – это прежде всего вмешательство со стороны спроса, направленное на устранение барьеров, с которыми женщины могут столкнуться при обращении за медицинской помощью, а также на поощрение обращения за услугами по ППМР и удержания их в ней.

Предварительные исследования:

Большое количество фактических данных указывает на то, что предоставление АРВ-препаратов ВИЧ-позитивным беременным женщинам во время беременности и во время родов как матери, так и ребенку может резко снизить передачу вируса новорожденному. Однако в Нигерии, несмотря на то, что препараты для ППМР бесплатны и доступны, многие женщины ими не пользуются. Кроме того, уровень знаний о передаче ВИЧ от матери ребенку и ППМР высок среди целевой группы исследователей. Недавние исследования показывают, что 91% женщин репродуктивного возраста хорошо осведомлены о ППМР на юге Нигерии, однако 71% плохо относятся к лечению и услугам ППМР, что приводит к низкому обращению за услугами.

Для поощрения обращения за услугами по ППМР программа ОДТ ABAE была разработана на основе исследований, показавших, что вмешательства в рамках ОДТ повысили использование медицинских услуг и улучшили здоровье детей. ОДТ, первоначально использовавшиеся в Латинской Америке, обеспечивали предсказуемые суммы денег правомочным матерям, когда предпринимались определенные действия, в частности, для медицинских услуг и зачисления в школу. Было показано, что денежные выплаты сокращают краткосрочную и долгосрочную бедность при одновременном наращивании человеческого капитала среди групп населения, которые традиционно недостаточно обеспечены услугами (т. женщин и детей в бедных домохозяйствах). Одт также оказались эффективными для профилактики ВИЧ. Например, в Малави школьницы (в возрасте от 13 до 22 лет), получившие от одного до пяти долларов за посещение школы, значительно снизили распространенность ВИЧ и инфекции ВПГ-2 через 18 месяцев. Кроме того, несколько исследований показали, что ОДТ являются эффективным способом улучшения как доступа к антиретровирусной терапии, так и приверженности к ней, а также снижения барьеров для использования медицинских услуг для матерей и новорожденных. Программа Одт, нацеленная на увеличение рождаемости в медицинских учреждениях Индии, выявила значительный рост использования услуг дородового и интранатального ухода и увеличение числа родов в медицинских учреждениях. По мере того, как продолжаются исследования по оценке эффективности ОДТ, текущие усилия направлены на определение влияния этих вмешательств на передачу ВИЧ.

Это исследование направлено на официальную оценку программы ABAE для повышения удержания ВИЧ-позитивных беременных женщин в программах ППМР посредством рандомизированного контрольного исследования. С помощью комбинации данных, полученных из программы «Новые стимулы», записей учреждений и данных опросов, исследователи также изучат источники плохого отношения к услугам ППМР, влияние нефинансовых барьеров на удержание ППМР, религиозные и культурные нормы, связанные с предоставлением услуг. за пределами клиник, а также то, как должна быть структурирована программа ОДТ для охвата всего каскада поведенческих моделей ППМР без ущерба для практической осуществимости.

Основная гипотеза, которую необходимо проверить:

Обусловленные денежные выплаты (ОДТ), предоставляемые программой «Все дети равны» (ABAE), осуществляемой неправительственной организацией (НПО) New Incentives, улучшат удержание ВИЧ-позитивных беременных женщин в профилактике передачи матери ребенку услуги передачи (ППМР) в Аква-Ибом, Нигерия.

Процедуры вмешательства:

Отбор участников:

Сотрудник программы ABAE будет находиться в каждом исследовательском центре на соответствующей дородовой регистрации (т. «День бронирования») день с 8:00 до 18:00. В День регистрации все женщины с положительным результатом теста на ВИЧ будут внесены в отдельный список дежурным консультантом по ВИЧ или лабораторным тестировщиком в уединении своего кабинета. Для каждых 1-3 перечисленных женщин имена будут переданы сотруднику ABAE, который затем расшифрует список в том порядке, в котором они появляются, в электронную таблицу с предварительно сгенерированным случайным распределением женщин для лечения (т.е. будет предложено зарегистрироваться в программе ABAE). и контроль (т. не предлагаемая программа) группы. Затем сотрудник ABAE свяжется с лицами, рандомизированными в группу лечения, для проверки и проверки соответствия требованиям лично и по карточке пациента пациента.

Личный визит для получения информированного согласия:

• Потенциальные субъекты, которые были рандомизированы в группу лечения, будут направлены в комнату, где сотрудник программы ABAE проведет процесс регистрации. Затем сотрудник ABAE расскажет женщине о программе, обсудит вопросы конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни и выяснит, заинтересована ли женщина в участии. Сотрудники программы ABAE будут следовать стандартному сценарию регистрации в соответствии со стандартными операционными процедурами регистрации ABAE (см. дополнительные материалы). Сотрудники ABAE объяснят как программу ABAE, так и сопровождающее исследование, следуя процедурам информированного согласия, и получат письменное согласие на участие в программе и исследовании. Если субъект соглашается участвовать в программе, сотрудник программы ABAE будет следовать стандартному протоколу приема, включая опрос исходной информации, для включения женщины в программу. Ей также будет предоставлена ​​информационная брошюра с описанием программы, включая требования для получения денежного вознаграждения. Эта брошюра написана простым языком и содержит наглядную графику, облегчающую понимание.
• Женщины получают небольшую оплату наличными и кредиты на мобильный телефон, когда она завершает регистрацию, чтобы облегчить получение наличных денег в банке и подтверждение обратного телефонного звонка.

Условный денежный перевод 1:

- Участник, зарегистрированный в программе ABAE, позвонит на горячую линию New Incentives на следующее утро после визита в клинику ANC, чтобы получить код платежа. В случае успеха она получит первую единовременную выплату наличными.

Условный денежный перевод 2:

• Сотрудник New Incentives проверит источники данных, содержащие информацию о выдаче лекарств в отделении дородовой помощи, утром в день бронирования каждой участвующей клиники, чтобы проверить, какие участники выполнили условия для второго условного денежного перевода.
• Во время регистрации участники должны позвонить на горячую линию New Incentives в пятницу после получения своих лекарств во второй раз, чтобы получить код платежа для второй единовременной выплаты.

Условный денежный перевод 3:

• Сотрудник New Incentives позвонит участнице за четыре-шесть недель до ожидаемой даты родов, чтобы напомнить ей о третьем денежном переводе. О сдаче объекта участнику также напомнят автоматический звонок робота и несколько текстовых сообщений.
• Сотрудник New Incentives проверит реестры трудовых палат утром в день бронирования каждой участвующей клиники, чтобы проверить, выполнили ли участники исследования условие доставки третьего условного денежного перевода.
• Во время регистрации участники должны позвонить на горячую линию New Incentives в пятницу после рождения, чтобы получить код платежа для третьего единовременного платежа.

Условный денежный перевод 4:

• Сотрудник New Incentives позвонит участнице через четыре-пять недель после ее доставки, чтобы напомнить ей о четвертом денежном переводе. Кроме того, участница получает текстовое сообщение о тесте для ранней диагностики младенцев, который необходимо пройти через шесть недель после родов.
• Сотрудник New Incentives проверит реестр соответствующей клиники утром в день бронирования каждой участвующей клиники, чтобы проверить, какие участники выполнили условия третьего перевода.
• Во время звонка по горячей линии участников просят позвонить на горячую линию New Incentives в пятницу после того, как они получат тест на раннюю диагностику новорожденного, чтобы получить код платежа для четвертой единовременной выплаты.

Дизайн оценки:

Влияние программы условных денежных переводов на первичные и вторичные результаты будет оцениваться с помощью рандомизированного контрольного исследования. В общей сложности 550 беременных женщин с положительным результатом на ВИЧ будут проверены на соответствие требованиям и рандомизированы в 2 группы.

Сбор данных:

Перед получением согласия будет собран ВИЧ-статус всех лиц (это стандартная процедура в участвующих клиниках для включения в ДРП). Для женщин в контрольной группе дополнительные административные данные клиники, включая имя, фамилию, номер пациента, номер беременной матери, дату рождения, предполагаемую дату родов, месяц беременности и номер телефона, будут собраны до получения информированного согласия на упростить отслеживание записей и последующий опрос по телефону. Однако личные идентификаторы будут удалены после завершения сбора данных.

Существует 3 основных источника сбора данных:

1. Записи о пациентах будут извлекаться из больничных журналов еженедельно. Извлеченные записи будут отражать информацию, сопоставленную из различных реестров учреждения, включая карту пациента, форму отчета о лабораторных исследованиях, рабочий лист аптеки для взрослых, рабочий лист консультанта по АРВ, рабочий лист ежедневного теста на ВИЧ, записные книжки медсестер, записные книжки лабораторных тестировщиков, журнал родов, журнал ежедневных отчетов родильного отделения. , Журнал приема, Журнал последующего наблюдения за ребенком, Форма для транспортировки высушенного образца пятна крови и рабочий лист детской аптеки.
2. Данные программы ABAE для женщин в лечебной группе, участвующих в программе обусловленных денежных выплат. Эти данные включают информацию об участниках программы, полученную в ходе опроса участников программы, промежуточных телефонных звонков и анкет, а также записи о денежных переводах.

3. Все женщины, участвующие в исследовании, для которых был получен действующий номер телефона (через 8-10 недель после родов), будут проводить заключительный телефонный опрос.

   • На этом этапе сотрудник New Incentives проверит личность субъекта (т. е. недавно была беременна и зарегистрирована для дородового обслуживания в конкретной участвующей клинике) и получит устное информированное согласие на участие в заключительном исследовании.
   • Это единственный контакт, который субъекты контроля будут иметь с персоналом исследования.
   • Все лица, принявшие участие в телефонном опросе, получат небольшую сумму на мобильный телефон в качестве компенсации за потраченное время.
   • В заключительном опросе участников спросят об истории рождений женщин, принятии решений относительно места родов, восприятии участия в программе (если они зачислены в программу ABAE), эксперименте с дискретным выбором для выявления предпочтений государства в отношении места родов (только для женщин, рандомизированных для контрольная группа) и социально-демографический фон.

Анализ данных:

1. Общий эффект программы:

   Наш основной анализ будет заключаться в том, чтобы рассчитать точечные оценки (например, выполнение каждого условия денежного перевода) с разумной точностью (т. е. пределом погрешности) для участников и неучастников программы в целом и для ключевых подкатегорий (например, ) на основе данных, извлеченных из больничных записей. Сначала мы рассчитаем одномерную статистику, такую ​​как среднее значение удержания для каждого условия ППМР и стандартные отклонения для участников и неучастников программы, а также средние значения и стандартные отклонения для ключевых подкатегорий. Затем мы проверим, различаются ли проценты удержания между участниками и неучастниками, с помощью двустороннего критерия хи-квадрат пропорций со значимостью при α = 0,05. Мы можем проверить независимые эффекты, смешение и взаимодействие в многомерном анализе. Логистический регрессионный анализ будет использоваться для проверки автокорреляции между субъектами, зарегистрированными в одном и том же учреждении, а тесты Хаусмана будут использоваться для оценки относительного соответствия случайных и фиксированных эффектов учреждения. Возможные источники путаницы включают различия в процедурах тестирования на ВИЧ и сборе историй болезни пациентов в разных учреждениях и с течением времени (например, в связи с праздниками, сельскохозяйственными сезонами). Например, логистическая регрессия, предсказывающая вероятность родов в учреждении, где была запрошена ДРП, может использоваться для одновременной оценки независимого эффекта участия в программе при контроле места учреждения, стадии беременности на момент включения и времени. Будет проведен анализ чувствительности для учета известных источников убыли (например, участник, ходатайствующий об исключении из участия) и/или потенциальные источники распространения между группами исследования (например, женщины в контрольной группе сообщили, что слышали о программе ABAE).

2. Оцените различия в отсева программы и самоотчетах об отношении и поведении между контрольной и лечебной группами.

   С ответами на последующие опросы по телефону, на которые будут влиять неизвестные источники убыли, изучение поведения и восприятия, о которых сообщают сами, не предназначено для проверки одной центральной гипотезы, а будет включать исследовательскую статистическую проверку различий в самооценках. поведение и восприятие среди участников программы по сравнению с не участниками в целом и по ключевым подкатегориям (например, социально-демографические характеристики, место жительства). Стандартный множественный линейный регрессионный анализ будет использоваться для оценки отдельных детерминант результатов и изменений в результатах для непрерывных результатов. Логистический регрессионный анализ будет использоваться для дихотомических результатов. Для упорядоченных категориальных результатов, данных подсчета или потенциально подвергнутых цензуре результатов мы сначала оценим, подходит ли биномиальное, пуассоновское или отрицательное биномиальное распределение, исследуя дисперсию каждого результата. В зависимости от тестов спецификации в # 1 выше, будут включены дополнительные настройки автокорреляции. Индексы благосостояния будут построены с использованием стандартизированных методов в соответствии с Филмером и Притчеттом (2005).

3. Оцените наличие гетерогенных эффектов лечения. Многомерная регрессия также позволяет тестировать взаимодействия, например, различаются ли показатели удержания участия в программе для разных групп пациентов (например, по стадии беременности, медицинскому учреждению, недавно диагностированному случаю ВИЧ, возрасту).
4. Определите заявленные предпочтения женщин в отношении родов в медицинских учреждениях. Мы дополним наш первичный анализ экспериментом с дискретным выбором (DCE). DCE предназначен для выяснения предпочтений респондентов по нескольким ключевым характеристикам родов или родов. В каждом вопросе DCE респондентам предлагается заявить о своих предпочтениях в отношении гипотетических вариантов A или B. Во-первых, для каждого вопроса мы будем использовать сравнение средних (и критерий хи-квадрат) и регрессионный анализ (и t-критерий), чтобы сравнить долю респондентов. с указанием А к соотношению с указанием В. Во-вторых, используя те же статистические инструменты, мы объединим вопросы с перекрывающимися характеристиками и измерим изменение заявленного выбора, связанное с конкретной характеристикой доставки.

Прогноз регистрации:

Размеры выборки рассчитывались исходя из того, что базовая скорость доставки и получения лекарств составляет 50%, что дает максимально возможную дисперсию. Консервативной оценкой эффекта вмешательства будет от 50% исходной частоты родов и сбора лекарств до 70% после вмешательства. Такие результаты имели бы мощность 99,9%, если бы каждая группа состояла из 250 человек. Вопреки этим консервативным расчетам, предполагающим базовый уровень 50%, базовый уровень доставки составляет примерно 30% в поликлиниках, а уровень выдачи лекарств еще ниже, согласно данным клиники. Поэтому мы ожидаем, что результаты исследования будут иметь 100% силу. Расчеты мощности проводились с помощью онлайн-калькулятора мощности DS Research. Для учета возможных отказов от участия делается дополнительная корректировка на 10% в сторону увеличения.

Учебные сайты:

Больница общего профиля, Икот-Экпене, штат Аква-Ибом, Нигерия Больница общего профиля, Икита-Орон, штат Аква-Ибом, Нигерия Больница общего профиля иммануэля, Экет, штат Аква-Ибом, Нигерия