Ehdollisten käteissiirtojen arviointi PMTCT-palvelujen säilyttämisen lisäämiseksi Akwa Ibomin osavaltiossa, Nigeriassa

Tausta:

Nigeriassa, jossa asuu vain 2 prosenttia maailman väestöstä, on 30 prosenttia maailman äidiltä lapselle tarttuvista HIV-tartunnoista. Viimeisten kolmen vuoden aikana ja yhteistyössä kahdenvälisten avustusjärjestöjen kanssa Nigerian hallitus on vahvistanut satoja ilmaisia ​​maaseutuklinikoita, kouluttanut tuhansia synnyttäjiä ja aloittanut antiretroviraalisten (ARV) lääkkeiden ilmaisen jakelun. Tästä huolimatta vain 1,8 % pienituloisista naisista synnyttää lapsen ammattitaitoisen hoitajan kanssa, vain 16 % HIV-positiivisista raskaana olevista naisista saa antiretroviraalisia lääkkeitä estääkseen HIV-tartunnan äidiltä lapselle (PMTCT) ja vain 2,3 % naisista. HIV-tartunnan saaneille naisille syntyneet lapset saivat ARV-profylaksia viruksen leviämisriskin vähentämiseksi. Raskaana olevat naiset menetetään jokaisessa PMTCT-kaskadin vaiheessa, aina synnytystä edeltävästä käynnistä ja hengenpelastushoidon antiretroviraalisen hoidon antamisesta vastasyntyneilleen.

Äitien ja lasten terveyteen keskittyvän voittoa tavoittelemattoman New Incentives -järjestön ylläpitämä All Babies are Equal (ABAE) -ohjelma perustettiin kesäkuussa 2014 Akwa Ibomiin parantamaan PMTCT:n terveyspalvelujen käyttöä. ABAE-ohjelma tarjoaa ehdollisia käteissiirtoja (CCT) raskaana oleville, HIV-positiivisille naisille edellyttäen, että he saavat erityisiä synnytystä edeltäviä, peri- ja postnataalisia palveluja julkisissa tiloissa estääkseen HIV-tartunnan äidiltä lapselle. CCT on ensisijaisesti kysyntäpuolen interventio, jonka tavoitteena on vähentää esteitä, joita naiset saattavat kohdata hakeutuessaan hoitoon, sekä rohkaista ottamaan käyttöön PMTCT-palveluita ja pysymään niissä.

Esitutkimukset:

Lukuisat todisteet osoittavat, että ARV-lääkkeiden antaminen HIV-positiivisille raskaana oleville naisille raskauden aikana ja synnytyksen aikana sekä äidille että vauvalle voi vähentää merkittävästi viruksen tarttumista vastasyntyneeseen. Vaikka Nigeriassa PMTCT-lääkkeet ovat ilmaisia ​​ja saatavilla, monet naiset eivät käytä niitä. Lisäksi tietämys äidiltä lapselle tapahtuvasta HIV-tartunnasta ja PMTCT:stä on korkea tutkijoiden kohdeväestössä. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että 91 % hedelmällisessä iässä olevista naisista on hyvin tietoinen PMTCT:stä Etelä-Nigeriassa, mutta 71 %:lla on huono asenne PMTCT-hoitoon ja -palveluihin, mikä johtaa palvelujen vähäiseen käyttöön.

Kannustaakseen PMTCT-palvelujen käyttöönottoa ABAE:n CCT-ohjelma suunniteltiin perustuen tutkimukseen, joka on osoittanut, että CCT-interventiot ovat lisänneet terveyspalvelujen käyttöä ja parantaneet lasten terveyttä. Latinalaisessa Amerikassa alun perin käytetyt CCT:t tarjosivat ennustettavissa olevia rahasummia tukikelpoisille äideille tiettyjen toimien yhteydessä, erityisesti terveydenhuoltopalvelujen ja kouluun ilmoittautumisen yhteydessä. Käteismaksujen on osoitettu lievittävän lyhyen ja pitkän aikavälin köyhyyttä samalla kun ne rakentavat inhimillistä pääomaa perinteisesti alipalvettujen väestöryhmien keskuudessa (esim. naiset ja lapset köyhissä kotitalouksissa). CCT:t ovat olleet tehokkaita myös HIV:n ehkäisyssä. Esimerkiksi Malawissa koulutytöt (13–22-vuotiaat), joille myönnettiin 1–5 dollaria koulunkäynnistä, vähensivät merkittävästi HIV- ja HSV-2-tartunnan esiintyvyyttä 18 kuukauden jälkeen. Lisäksi useat tutkimukset ovat osoittaneet, että CCT:t ovat tehokas tapa parantaa antiretroviraalisen hoidon saatavuutta ja sitoutumista siihen sekä vähentää esteitä äitien ja vastasyntyneiden terveydenhuoltopalvelujen käytölle. CCT-ohjelma, jonka tavoitteena oli lisätä syntyvyyttä terveydenhuoltolaitoksissa Intiassa, havaitsi, että synnytystä edeltävien ja synnytyksensisäisten hoitopalvelujen käyttö lisääntyi merkittävästi ja synnytysten määrä lisääntyi. Tutkimukset jatkavat CCT:n tehokkuuden arvioimista, ja jatkuvat ponnistelut tähtäävät näiden toimenpiteiden vaikutuksen määrittämiseen HIV:n leviämiseen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida virallisesti ABAE-ohjelma HIV-positiivisten raskaana olevien naisten pysyvyyden lisäämiseksi PMTCT:ssä satunnaistetulla kontrollitutkimuksella. Yhdistelemällä New Incentives -ohjelmasta saatuja tietoja, toimitilojen tietueita ja kyselytietoja, tutkijat tutkivat myös huonojen asenteiden lähteitä PMTCT-palveluihin, ei-taloudellisten esteiden vaikutusta PMTCT:n säilyttämiseen sekä toimitukseen liittyviä uskonnollisia ja kulttuurisia normeja. klinikan ulkopuolella, ja kuinka CCT-interventio tulisi järjestää siten, että se kattaa koko PMTCT-käyttäytymisketjun vaarantamatta toiminnan toteutettavuutta.

Päähypoteesi testattava:

Kansalaisjärjestön New Incentives (NGO) toteuttaman All Babies Are Equal (ABAE) -ohjelman tarjoamat ehdolliset käteissiirrot parantavat HIV-positiivisten raskaana olevien naisten säilyttämistä äidin ja lapsen välisen syntymisen ehkäisyssä. siirtopalvelut (PMTCT) Akwa Ibomissa, Nigeriassa.

Interventiomenettelyt:

Osallistujien seulonta:

ABAE-ohjelman virkamies sijoitetaan jokaiseen tutkimuspaikkaan sen vastaavan synnytystä edeltävän rekisteröinnin yhteydessä (ts. "Varauspäivä") päivä klo 8-18. Varauspäivänä päivystävä hiv-neuvoja tai laboratoriotestaaja kirjaa kaikki naiset, jotka ovat HIV-positiivisia, erilliselle listalle omassa toimistossaan. Jokaisen luettelossa olevan 1–3 naisen nimet siirretään ABAE-virkailijalle, joka litteroi luettelon siinä järjestyksessä, jossa ne näkyvät laskentataulukossa, jossa on ennalta luotu satunnainen osoitus naisista hoitoon (eli tarjotaan ilmoittautua ABAE-ohjelmaan). ja ohjaus (esim. ei tarjottu ohjelmaa) ryhmät. ABAE-virkailija ottaa sitten yhteyttä hoitoryhmään satunnaistettuihin henkilöihin tarkastaakseen ja varmistaakseen kelpoisuuden henkilökohtaisesti ja potilaan potilaskorttia vastaan.

Henkilökohtainen käynti tietoisen suostumuksen saamiseksi:

• Hoitoryhmään satunnaistetut mahdolliset koehenkilöt ohjataan huoneeseen, jossa ABAE-ohjelmavastaava suorittaa ilmoittautumisprosessin. ABAE-virkailija kuvailee sitten ohjelmaa naiselle, keskustelee luottamuksellisuudesta ja yksityisyydestä ja tarkistaa, onko nainen kiinnostunut osallistumaan. ABAE-ohjelman virkailijat noudattavat standardoitua ilmoittautumisskriptiä ABAE:n vakiotoimintamenettelyjen mukaisesti (katso lisämateriaalit). ABAE-virkailijat selittävät sekä ABAE-ohjelman että siihen liittyvän tutkimustutkimuksen tietoisen suostumuksen menettelyjen mukaisesti ja hankkivat kirjallisen suostumuksen ohjelmaan ja tutkimukseen osallistumiseen. Jos koehenkilö suostuu osallistumaan ohjelmaan, ABAE-ohjelman virkamies noudattaa standardoitua saantiprotokollaa, mukaan lukien taustatietokyselyn, ilmoittaakseen naisen ohjelmaan. Hänelle annetaan myös tiedottava esite, jossa kuvataan ohjelma, mukaan lukien vaatimukset rahapalkkioiden ansaitsemiseksi. Tämä esite on kirjoitettu yksinkertaisella kielellä ja sisältää visuaalista grafiikkaa helpottamaan ymmärtämistä.
• Naiset saavat ilmoittautumisen päätyttyä pienen käteismaksun ja matkapuhelinhyvityksiä, mikä helpottaa käteisen noutoa pankista ja puhelun palautusta.

Ehdollinen käteissiirto 1:

- ABAE-ohjelmaan ilmoittautunut osallistuja soittaa New Incentives -palvelunumeroon ANC-klinikalla käyntinsä jälkeisenä aamuna saadakseen maksukoodinsa. Jos onnistuu, hän saa ensimmäisen kertakorvauksen käteisellä.

Ehdollinen käteissiirto 2:

• Uusien kannustimien henkilökunnan jäsen tarkastaa jokaisen osallistuvan klinikan Varauspäivän aamuna tietolähteet, jotka sisältävät tietoa lääkityksen noudosta synnytysosastolla, jotta selviää, ketkä osallistujat ovat täyttäneet toisen ehdollisen käteissiirron ehdot.
• Ilmoittautumisen aikana osallistujia kehotetaan soittamaan New Incentivesin vihjepuhelimeen perjantaina sen jälkeen, kun he ovat hakeneet lääkkeensä toisen kerran saadakseen toisen kertakorvauksen maksukoodin.

Ehdollinen käteissiirto 3:

• New Incentivesin työntekijä soittaa osallistujalle neljästä kuuteen viikkoa ennen arvioitua eräpäivää ja muistuttaa häntä kolmannesta käteissiirrosta. Osallistujaa muistutetaan toimitilojen toimituksesta myös automaattisella robottipuhelulla ja useilla tekstiviesteillä.
• Uusien kannustimien henkilökunnan jäsen tarkistaa työosastorekistereistä jokaisen osallistuvan klinikan varauspäivän aamuna, ovatko tutkimukseen osallistuneet täyttäneet kolmannen ehdollisen käteissiirron toimitusehdon.
• Ilmoittautumisen aikana osallistujia kehotetaan soittamaan New Incentives -tukipuhelimeen syntymän jälkeisenä perjantaina saadakseen kolmannen kertakorvauksen maksukoodin.

Ehdollinen käteissiirto 4:

• New Incentivesin työntekijä soittaa osallistujalle neljästä viiteen viikkoa toimituksen jälkeen muistuttaakseen häntä neljännestä käteissiirrosta. Lisäksi osallistuja saa tekstiviestin varhaisdiagnoosin testistä, joka on tehtävä kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen.
• Uusien kannustimien henkilökunnan jäsen tarkistaa kunkin osallistuvan klinikan varauspäivän aamuna asianomaisen klinikan rekisteristä, ketkä osallistujat ovat täyttäneet kolmannen siirron ehdot.
• Hotline-puhelun aikana osallistujia kehotetaan soittamaan New Incentives -puhelimeen perjantaina vastasyntyneen varhaisdiagnoosin testin jälkeen saadakseen neljännen kertakorvauksen maksukoodin.

Arviointisuunnitelma:

Ehdollisen rahansiirtoohjelman vaikutusta ensisijaiseen ja toissijaiseen lopputulokseen arvioidaan satunnaistetulla kontrollikokeella. Yhteensä 550 HIV-positiivisen raskaana olevan naisen kelpoisuus seulotaan ja satunnaistetaan kahteen haaraan.

Tiedonkeruu:

Ennen suostumuksen saamista kaikkien henkilöiden HIV-status kerätään (tämä on vakiomenettely osallistuvilla klinikoilla ANC-ilmoittautumisessa). Kontrolliryhmän naisilta kerätään lisää hallinnollisia klinikan tietoja, mukaan lukien etunimi, sukunimi, potilaan numero, raskaana olevan äidin numero, syntymäaika, arvioitu synnytyspäivä, raskauskuukausi ja puhelinnumero ennen tietoisen suostumuksen saamista helpottaa tietueiden seurantaa ja myöhempää puhelinkyselyä. Henkilökohtaiset tunnisteet kuitenkin poistetaan, kun tiedonkeruu on valmis.

Tiedonkeruussa on kolme päälähdettä:

1. Sairaalarekistereistä poimitaan potilastiedot viikoittain. Poimitut tietueet heijastavat tietoja, jotka on koottu eri laitosrekistereistä, mukaan lukien potilaskortti, laboratoriotutkimusraporttilomake, aikuisten apteekkien työlomake, ARV-neuvojan työlomake, päivittäinen HIV-testitaulukko, sairaanhoitajien muistikirjat, laboratoriotestaajien muistikirja, toimitusrekisteri, työosaston päiväraporttikirja. , Hakurekisteri, Lasten seurantarekisteri, Kuivuneen veripistenäytteen kuljetuslomake ja Lastenapteekin laskentataulukko.
2. ABAE-ohjelman tiedot ehdolliseen käteissiirtoohjelmaan osallistuvien hoitoryhmän naisille. Näitä tietoja ovat ohjelman osallistujatiedot, jotka on saatu ohjelman ilmoittautumiskyselystä, välipuheluista ja kyselyistä sekä tallenteet käteissiirroista.

3. Kaikille tutkimukseen osallistuneille naisille, joille on hankittu voimassa oleva puhelinnumero (8-10 viikkoa synnytyksen jälkeen), suoritetaan puhelinkysely.

   • Tässä vaiheessa New Incentives -työntekijä tarkistaa koehenkilön henkilöllisyyden (eli oli äskettäin raskaana ja rekisteröitynyt synnytyspalveluun kyseisessä osallistuvassa klinikassa) ja saa suullisen tietoisen suostumuksen osallistuakseen loppukyselyyn.
   • Tämä on ainoa kontakti, joka vertailuaineilla on tutkimushenkilöstön kanssa.
   • Kaikki puhelinkyselyyn osallistuvat henkilöt saavat ajastaan ​​pienen matkapuhelinhyvityksen.
   • Loppukyselyssä kysytään osallistujilta naisten syntymähistoriaa, synnytyspaikkaa koskevaa päätöksentekoa, näkemyksiä ohjelmaan osallistumisesta (jos osallistuvat ABAE-ohjelmaan), diskreetistä valintakokeesta, jolla saadaan selville valtion mieltymykset synnytyspaikkaan nähden (vain naisille, jotka on satunnaistettu ohjausryhmä) ja sosiodemografinen tausta.

Tietojen analysointi:

1. Ohjelman kokonaisvaikutus:

   Perusanalyysimme on laskea pistearviot (esim. kunkin rahansiirtoehdon saavuttaminen) kohtuullisella tarkkuudella (eli virhemarginaalilla) ohjelman osallistujille ja ei-osallistujille kokonaisuudessaan ja keskeisille alakategorioille (esim. jokaisessa toimipisteessä) ) perustuu sairaalan asiakirjoista otettuihin tietoihin. Laskemme ensin yksimuuttujatilastot, kuten kunkin PMTCT-ehdon keskiarvon ja keskihajonnan ohjelman osallistujille ja ei-osallistujille sekä keskiarvot ja keskihajonnan keskeisille alakategorioille. Testaamme sitten, eroavatko säilytysprosentit osallistujien ja ei-osallistujien välillä 2-pyrstöisillä chi-neliötesteillä suhteilla, joiden merkitys on α = 0,05. Voimme testata riippumattomia vaikutuksia, hämmennystä ja vuorovaikutuksia monimuuttuja-analyysissä. Logistisilla regressioanalyyseillä testataan autokorrelaatiota samaan laitokseen ilmoittautuneiden koehenkilöiden välillä, ja hausman-testeillä arvioidaan laitoksen satunnaisten ja kiinteiden vaikutusten suhteellista sopivuutta. Mahdollisia hämmentäviä lähteitä ovat erot HIV-testausmenetelmissä ja potilastietojen kerääminen eri laitoksissa ja ajan mittaan (esim. lomien, maatalouskausien vuoksi). Esimerkiksi logistista regressiota, joka ennustaa synnytyksen todennäköisyyttä laitoksessa, josta ANC haettiin, voidaan käyttää samanaikaisesti arvioimaan ohjelmaan osallistumisen riippumatonta vaikutusta samalla kun valvotaan laitoksen paikkaa, raskauden vaihetta ilmoittautumisen yhteydessä ja aikaa. Herkkyysanalyysit tehdään tunnettujen kulumislähteiden huomioon ottamiseksi (esim. osallistuja, joka pyytää eroamista) ja/tai mahdolliset leviämislähteet tutkimusryhmien välillä (esim. kontrolliryhmän naiset ilmoittivat kuulleensa ABAE-ohjelmasta).

2. Arvioi eroja ohjelman poistumisessa ja itse ilmoittamissa asenteissa ja käyttäytymisessä kontrolli- ja hoitoryhmien välillä.

   Puhelinseurantatutkimuksen vastauksista, joihin tuntemattomat kulumislähteet vaikuttavat, itse ilmoittamien käyttäytymismallien ja käsitysten tutkimusta ei ole suunniteltu testaamaan yhtä keskeistä hypoteesia, vaan se sisältää tutkivaa tilastollista testausta itseilmoittautuneiden erojen eroista. käyttäytyminen ja käsitykset ohjelmaan osallistujien ja ei-osallistuneiden keskuudessa yleisesti ja keskeisten alakategorioiden mukaan (esim. sosiodemografiset ominaisuudet, asuinpaikka). Standardinmukaista moninkertaista lineaarista regressioanalyysiä käytetään tulosten yksittäisten determinanttien ja jatkuvien tulosten muutosten arvioimiseen. Logistista regressioanalyysiä käytetään kaksijakoisiin tuloksiin. Järjestetyille kategorisille tuloksille, laskentatiedoille tai mahdollisesti sensuroiduille tuloksille arvioimme ensin, onko binomiaalinen, poisson- tai negatiivinen binomijakauma sopiva tutkimalla kunkin tuloksen hajontaa. Riippuen yllä olevassa #1 määrittelytesteistä, autokorrelaatioon lisätään lisäsäätöjä. Varallisuusindeksit muodostetaan standardoiduilla menetelmillä Filmerin ja Pritchettin (2005) mukaisesti.

3. Arvioi heterogeenisten hoitovaikutusten olemassaolo. Monimuuttujaregressio mahdollistaa myös vuorovaikutusten testaamisen, kuten sen, ovatko ohjelmaan osallistumisen pysyvyysasteet erilaisia ​​eri potilasryhmille (esim. raskauden vaiheen, laitoksen, äskettäin diagnosoidun HIV-tapauksen, iän mukaan).
4. Selvitä naisten ilmoittamat mieltymykset toimitiloihin perustuville toimituksille. Täydennämme ensisijaista analyysiämme diskreetin valinnan kokeilulla (DCE). DCE on suunniteltu kysymään vastaajien mieltymyksiä useista synnytyksen tai synnytyksen keskeisistä ominaisuuksista. Jokainen DCE-kysymys pyytää vastaajia ilmaisemaan toivomuksensa hypoteettisille vaihtoehdoille A tai B. Ensinnäkin, käytämme jokaisessa kysymyksessä keskiarvojen vertailua (ja khin neliötestejä) ja regressioanalyysiä (ja t-testejä) vastaajien osuuden vertaamiseen. osoittamalla A suhteessa B:tä osoittavaan osuuteen. Toiseksi, käyttämällä samoja tilastotyökaluja, yhdistämme kysymykset, joilla on päällekkäiset ominaisuudet, ja mittaamme muutosta tietyn toimitusominaisuuden yhteydessä esitetyssä valinnassa.

Ilmoittautumisennuste:

Otoskoot laskettiin olettaen, että lähtötilanteen annostelu ja lääkkeen poimimisaste oli 50 %, mikä tuotti suurimman mahdollisen varianssin. Varovainen arvio toimenpiteen vaikutuksesta olisi 50 prosentin lähtötasosta toimitusmääristä ja lääkkeiden keräämisestä 70 prosenttiin toimenpiteen jälkeen. Tällaisilla tuloksilla olisi 99,9 % teho, jos jokainen ryhmä koostuu 250 ihmisestä. Vastoin näitä konservatiivisia laskelmia, joissa oletetaan 50 %:n lähtötasoa, lähtötaso on noin 30 % klinikan paikoissa ja lääkkeiden talteenottoluvut ovat klinikan tietojen mukaan vielä alhaisemmat. Siksi odotamme tutkimustuloksilla olevan 100 % tehoa. Teholaskelmat suoritettiin DS Researchin verkkoteholaskimella. Ylimääräinen 10 %:n lisäkorjaus tehdään mahdollisten osallistumisen kieltäytymisen huomioon ottamiseksi.

Opintosivustot:

General Hospital, Ikot Ekpene, Akwa Ibom State, Nigeria General Hospital, Iquita Oron, Akwa Ibom State, Nigeria Immanuel General Hospital, Eket, Akwa Ibom State, Nigeria