Evaluierung bedingter Geldtransfers zur Erhöhung der Bindung an PMTCT-Dienste im Bundesstaat Akwa Ibom, Nigeria

Hintergrund:

Auf Nigeria, wo nur 2 % der Weltbevölkerung leben, entfallen 30 % der weltweiten Mutter-Kind-Übertragungen von HIV. In den letzten drei Jahren hat die nigerianische Regierung in Zusammenarbeit mit bilateralen Hilfsorganisationen Hunderte von kostenlosen ländlichen Kliniken gestärkt, Tausende von Geburtshelfern ausgebildet und mit der kostenlosen Verteilung antiretroviraler (ARV) Medikamente begonnen. Dennoch bringen nur 1,8 % der einkommensschwachen Frauen ein Kind mit einer ausgebildeten Geburtshelferin zur Welt, nur 16 % der HIV-positiven schwangeren Frauen erhalten ARVs, um die Mutter-Kind-Übertragung (PMTCT) von HIV zu verhindern, und nur 2,3 % von Säuglinge von HIV-infizierten Frauen erhielten eine ARV-Prophylaxe, um das Risiko einer Virusübertragung zu verringern. Schwangere Frauen verlieren bei jedem Schritt in der PMTCT-Kaskade den Überblick, von der Teilnahme an einem vorgeburtlichen Besuch bis hin zur lebensrettenden antiretroviralen Therapie ihrer Neugeborenen.

Das von New Incentives, einer gemeinnützigen Organisation mit Schwerpunkt auf der Gesundheit von Müttern und Kindern, betriebene Programm „All Babies are Equal“ (ABAE) wurde im Juni 2014 in Akwa Ibom ins Leben gerufen, um die Nutzung von Gesundheitsdiensten für PMTCT zu verbessern. Das ABAE-Programm bietet schwangeren, HIV-positiven Frauen bedingte Geldtransfers (Conditional Cash Transfer, CCT) unter der Bedingung, dass sie bestimmte prä-, peri- und postnatale Dienstleistungen in öffentlichen Einrichtungen in Anspruch nehmen, um die Übertragung von HIV von der Mutter auf das Kind zu verhindern. Bei der CCT handelt es sich in erster Linie um eine nachfrageseitige Intervention, die darauf abzielt, die Hürden abzubauen, mit denen Frauen bei der Suche nach medizinischer Versorgung konfrontiert sein können, und die Aufnahme und Beibehaltung von PMTCT-Diensten zu fördern.

Vorläufige Studien:

Zahlreiche Belege deuten darauf hin, dass die Verabreichung von ARV-Medikamenten an HIV-positive schwangere Frauen während der Schwangerschaft und zum Zeitpunkt der Geburt an Mutter und Kind die Übertragung des Virus auf das Neugeborene drastisch reduzieren kann. Obwohl in Nigeria Medikamente für PMTCT kostenlos und verfügbar sind, nehmen viele Frauen sie nicht ein. Darüber hinaus ist das Wissen über die Mutter-Kind-Übertragung von HIV und PMTCT in der Zielgruppe der Forscher hoch. Jüngste Untersuchungen zeigen, dass 91 % der Frauen im gebärfähigen Alter in Südnigeria ein hohes Bewusstsein für PMTCT haben, 71 % jedoch eine schlechte Einstellung zu PMTCT-Behandlungen und -Diensten haben, was zu einer geringen Inanspruchnahme von Diensten führt.

Um die Inanspruchnahme von PMTCT-Diensten zu fördern, wurde das CCT-Programm der ABAE auf der Grundlage von Untersuchungen entwickelt, die gezeigt haben, dass CCT-Interventionen die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten erhöht und die Gesundheit von Kindern verbessert haben. CCTs, die ursprünglich in Lateinamerika eingesetzt wurden, stellten anspruchsberechtigten Müttern vorhersehbare Geldbeträge zur Verfügung, wenn bestimmte Maßnahmen ergriffen wurden, insbesondere für Gesundheitsdienste und die Einschulung. Es hat sich gezeigt, dass die Barauszahlungen kurz- und langfristige Armut lindern und gleichzeitig Humankapital bei traditionell unterversorgten Bevölkerungsgruppen aufbauen (d. h. Frauen und Kinder in verarmten Haushalten). CCTs haben sich auch bei der HIV-Prävention als wirksam erwiesen. In Malawi beispielsweise hatten Schulmädchen (im Alter von 13 bis 22 Jahren), die zwischen einem und fünf Dollar für den Schulbesuch erhielten, nach 18 Monaten eine deutlich verringerte Prävalenz von HIV- und HSV-2-Infektionen. Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass CCTs ein wirksames Mittel sind, um den Zugang und die Einhaltung einer antiretroviralen Therapie zu verbessern und Hindernisse für die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten für Mütter und Neugeborene abzubauen. Ein CCT-Programm, das darauf abzielt, die Geburtenrate in Gesundheitseinrichtungen in Indien zu erhöhen, ergab einen deutlichen Anstieg der Inanspruchnahme von vorgeburtlichen und intrapartalen Betreuungsdiensten sowie einen Anstieg der einrichtungsbasierten Entbindungen. Während Studien weiterhin die Wirksamkeit von CCTs bewerten, zielen die laufenden Bemühungen darauf ab, die Auswirkungen dieser Interventionen auf die Übertragung von HIV zu bestimmen.

Diese Studie zielt darauf ab, das ABAE-Programm zur Erhöhung der Bindung HIV-positiver schwangerer Frauen an der PMTCT durch eine randomisierte Kontrollstudie offiziell zu evaluieren. Durch eine Kombination von Daten aus dem New Incentives-Programm, Aufzeichnungen von Einrichtungen und Umfragedaten werden die Forscher auch die Ursachen einer schlechten Einstellung gegenüber PMTCT-Diensten, den Einfluss nichtfinanzieller Barrieren auf die PMTCT-Beibehaltung sowie religiöse und kulturelle Normen rund um die Bereitstellung untersuchen außerhalb des klinischen Umfelds und wie die CCT-Intervention strukturiert sein sollte, um die gesamte Kaskade von PMTCT-Verhaltensweisen zu berücksichtigen, ohne die betriebliche Durchführbarkeit zu beeinträchtigen.

Zu prüfende Haupthypothese:

Bedingte Geldtransfers (CCTs), die im Rahmen des Programms „All Babies Are Equal“ (ABAE) von New Incentives, einer Nichtregierungsorganisation (NGO), bereitgestellt werden, werden die Bindung HIV-positiver, schwangerer Frauen bei der Mutter-Kind-Prävention verbessern Übertragungsdienste (PMTCT) in Akwa Ibom, Nigeria.

Interventionsverfahren:

Teilnehmer-Screening:

Ein ABAE-Programmbeauftragter wird an jedem Studienort in der jeweiligen vorgeburtlichen Registrierung stationiert sein (d. h. „Buchungstag“) Tag von 8.00 bis 18.00 Uhr. Am Buchungstag werden alle Frauen, die positiv auf HIV getestet wurden, vom diensthabenden HIV-Berater oder Labortester in der Privatsphäre seines Büros auf einer separaten Liste erfasst. Für jede 1–3 aufgeführte Frau werden die Namen an den ABAE-Beauftragten weitergeleitet, der dann die Liste in der Reihenfolge transkribiert, in der sie in einer Tabelle mit vorab generierter zufälliger Zuordnung der Frauen zur Behandlung (d. h. angeboten, sich für das ABAE-Programm anzumelden) abbilden. und Kontrolle (d. h. (das Programm wird nicht angeboten) Gruppen. Personen, die nach dem Zufallsprinzip dem Behandlungszweig zugeteilt werden, werden dann vom ABAE-Beauftragten kontaktiert, um die Eignung persönlich und anhand der Patientenkartei des Probanden zu überprüfen und zu überprüfen.

Persönlicher Besuch zur Einholung der Einverständniserklärung:

• Potenzielle Probanden, die dem Behandlungszweig randomisiert zugeteilt wurden, werden in einen Raum geleitet, in dem der ABAE-Programmbeauftragte den Registrierungsprozess durchführt. Der ABAE-Beauftragte wird der Frau dann das Programm beschreiben, Vertraulichkeit und Privatsphäre besprechen und prüfen, ob die Frau an einer Teilnahme interessiert ist. Die Verantwortlichen des ABAE-Programms folgen einem standardisierten Registrierungsskript gemäß den Standardarbeitsanweisungen der ABAE für die Registrierung (siehe ergänzende Materialien). Die ABAE-Beauftragten erläutern sowohl das ABAE-Programm als auch die begleitende Forschungsstudie, folgen dabei den Verfahren der Einwilligung nach Aufklärung und holen die schriftliche Zustimmung zur Programm- und Studienteilnahme ein. Wenn die Testperson der Teilnahme am Programm zustimmt, folgt der ABAE-Programmbeauftragte einem standardisierten Aufnahmeprotokoll, einschließlich einer Umfrage zu Hintergrundinformationen, um die Frau in das Programm einzuschreiben. Sie erhält außerdem eine Informationsbroschüre mit einer Beschreibung des Programms und den Voraussetzungen für den Erhalt der Geldprämien. Diese Broschüre ist in einer einfachen Sprache verfasst und enthält visuelle Grafiken, um das Verständnis zu erleichtern.
• Frauen erhalten nach Abschluss der Anmeldung eine kleine Barzahlung und ein Handyguthaben, um den Abruf von Bargeld bei der Bank und die Überprüfung eines Rückrufs zu erleichtern.

Bedingter Geldtransfer 1:

- Die für das ABAE-Programm angemeldete Teilnehmerin ruft am Morgen nach ihrem Besuch in der ANC-Klinik die New Incentives-Hotline an, um ihren Zahlungscode zu erhalten. Im Erfolgsfall erhält sie die erste Kapitalauszahlung.

Bedingter Geldtransfer 2:

• Ein Mitarbeiter von New Incentives überprüft am Morgen des Buchungstages jeder teilnehmenden Klinik die Datenquellen mit Informationen über die Abholung von Medikamenten auf der Geburtsvorbereitungsstation, um zu überprüfen, welche Teilnehmer die Bedingungen für die zweite bedingte Geldüberweisung erfüllt haben.
• Bei der Anmeldung werden die Teilnehmer darüber informiert, dass sie am Freitag, nachdem sie ihre Medikamente zum zweiten Mal abgeholt haben, die New Incentives-Hotline anrufen müssen, um den Zahlungscode für die zweite Pauschalzahlung zu erhalten.

Bedingter Geldtransfer 3:

• Ein Mitarbeiter von New Incentives ruft die Teilnehmerin vier bis sechs Wochen vor ihrem voraussichtlichen Geburtstermin an, um sie an die dritte Geldüberweisung zu erinnern. Der Teilnehmer wird außerdem durch einen automatisierten Roboterruf und mehrere Textnachrichten an die Lieferung der Einrichtung erinnert.
• Ein Mitarbeiter von New Incentives überprüft am Morgen des Buchungstages jeder teilnehmenden Klinik die Register der Arbeitsstationen, um zu überprüfen, ob die Studienteilnehmer die Lieferbedingung der dritten bedingten Geldüberweisung erfüllt haben.
• Bei der Anmeldung werden die Teilnehmer darauf hingewiesen, dass sie am Freitag nach der Geburt die New Incentives-Hotline anrufen müssen, um den Zahlungscode für die dritte Einmalzahlung zu erhalten.

Bedingter Geldtransfer 4:

• Ein Mitarbeiter von New Incentives ruft die Teilnehmerin vier bis fünf Wochen nach der Entbindung an, um sie an die vierte Geldüberweisung zu erinnern. Darüber hinaus erhält der Teilnehmer eine SMS über den Frühdiagnosetest, der sechs Wochen nach der Entbindung durchgeführt werden muss.
• Ein Mitarbeiter von New Incentives überprüft am Morgen des Buchungstages jeder teilnehmenden Klinik das entsprechende Klinikregister, um zu überprüfen, welche Teilnehmer die Bedingungen für den dritten Transfer erfüllt haben.
• Während eines Hotline-Anrufs werden die Teilnehmer aufgefordert, am Freitag nach Erhalt des Frühdiagnosetests des Neugeborenen die New Incentives-Hotline anzurufen, um den Zahlungscode für die vierte Pauschalzahlung zu erhalten.

Evaluationsdesign:

Die Auswirkung des bedingten Geldtransferprogramms auf die primären und sekundären Ergebnisse wird anhand einer randomisierten Kontrollstudie bewertet. Insgesamt 550 schwangere Frauen, die positiv auf HIV getestet wurden, werden auf ihre Eignung untersucht und randomisiert den beiden Armen zugeteilt.

Datensammlung:

Vor der Einholung der Einwilligung wird der HIV-Status aller Personen erhoben (dies ist das Standardverfahren in teilnehmenden Kliniken für die ANC-Registrierung). Für Frauen im Kontrollarm werden zusätzliche administrative Klinikdaten, einschließlich Vorname, Nachname, Patientennummer, Nummer der schwangeren Mutter, Geburtsdatum, voraussichtlicher Entbindungstermin, Schwangerschaftsmonat und Telefonnummer, vor der Einholung der Einverständniserklärung erfasst Erleichterung der Aufzeichnungsverfolgung und späteren telefonischen Endbefragung. Persönliche Identifikatoren werden jedoch gelöscht, sobald die Datenerhebung abgeschlossen ist.

Es gibt drei Hauptquellen für die Datenerfassung:

1. Patientenakten werden wöchentlich aus den Krankenhausregistern entnommen. Extrahierte Aufzeichnungen spiegeln Informationen wider, die aus verschiedenen Registern der Einrichtung stammen, einschließlich Patientenkarte, Laboruntersuchungsberichtsformular, Arbeitsblatt für Erwachsenenapotheke, Arbeitsblatt für ARV-Berater, Arbeitsblatt für tägliche HIV-Tests, Notizbücher für Krankenschwestern, Notizbücher für Labortests, Entbindungsregister, Tagesberichtsbuch der Arbeitsstation , Aufnahmeregister, Kindernachsorgeregister, Transportformular für getrocknete Blutfleckenproben und das Arbeitsblatt für die Kinderapotheke.
2. ABAE-Programmdaten für Frauen im Behandlungsarm, die am bedingten Geldtransferprogramm teilnehmen. Zu diesen Daten gehören Informationen über Programmteilnehmer, die im Rahmen der Umfrage zur Programmanmeldung, zwischenzeitlichen Telefongesprächen und Fragebögen sowie Aufzeichnungen über Geldtransfers gewonnen wurden.

3. Eine abschließende Telefonumfrage wird bei allen an der Studie teilnehmenden Frauen durchgeführt, für die eine gültige Telefonnummer erhalten wurde (8–10 Wochen nach der Entbindung).

   • Zu diesem Zeitpunkt überprüft der Mitarbeiter von New Incentives die Identität der Testperson (d. h. sie war vor kurzem schwanger und hat sich für vorgeburtliche Leistungen in der jeweiligen teilnehmenden Klinik angemeldet) und holt eine mündliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Endline-Umfrage ein.
   • Dies ist der einzige Kontakt, den die Kontrollpersonen mit dem Studienpersonal haben.
   • Alle Personen, die an der Telefonumfrage teilnehmen, erhalten als Vergütung für ihre Zeit einen kleinen Betrag an Handyguthaben.
   • In der Endbefragung werden die Teilnehmerinnen zur Geburtsgeschichte der Frauen, zur Entscheidungsfindung über den Ort der Entbindung, zu ihrer Wahrnehmung der Programmteilnahme (sofern sie im ABAE-Programm eingeschrieben sind) und zu einem Discrete-Choice-Experiment befragt, um staatliche Präferenzen gegenüber dem Entbindungsort zu ermitteln (nur für Frauen, die nach dem Zufallsprinzip ausgewählt wurden). der Querlenker) und soziodemografischer Hintergrund.

Datenanalyse:

1. Gesamteffekt des Programms:

   Unsere grundlegende Analyse wird darin bestehen, Punktschätzungen (z. B. das Erreichen jeder Geldtransferbedingung) mit angemessener Präzision (d. h. der Fehlermarge) für Programmteilnehmer und Nichtteilnehmer insgesamt sowie für wichtige Unterkategorien (z. B. in jeder Einrichtung) zu berechnen ) basierend auf Daten aus Krankenhausakten. Wir berechnen zunächst univariate Statistiken, wie z. B. die mittlere Retention für jede PMTCT-Bedingung und Standardabweichungen für Programmteilnehmer und Nichtteilnehmer sowie Mittelwerte und Standardabweichungen für wichtige Unterkategorien. Anschließend testen wir mit zweiseitigen Chi-Quadrat-Proportionstests mit einer Signifikanz von α=0,05, ob sich die Retentionsprozentsätze zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern unterscheiden. Wir können in der multivariaten Analyse unabhängige Effekte, Störfaktoren und Wechselwirkungen testen. Logistische Regressionsanalysen werden verwendet, um die Autokorrelation zwischen an derselben Einrichtung eingeschriebenen Probanden zu testen, und Hausman-Tests werden verwendet, um die relative Übereinstimmung von zufälligen und festen Effekten der Einrichtung zu bewerten. Mögliche Ursachen für Verwechslungen sind unter anderem Unterschiede bei den HIV-Testverfahren und der Sammlung von Patientenakten in verschiedenen Einrichtungen und im Zeitverlauf (z. B. aufgrund von Feiertagen, Landwirtschaftssaison). Beispielsweise kann eine logistische Regression, die die Wahrscheinlichkeit einer Entbindung in der Einrichtung vorhersagt, in der ANC gesucht wurde, verwendet werden, um gleichzeitig den unabhängigen Effekt der Programmteilnahme zu bewerten und gleichzeitig den Standort der Einrichtung, das Stadium der Schwangerschaft bei der Einschreibung und die Zeit zu kontrollieren. Es werden Sensitivitätsanalysen durchgeführt, um bekannte Fluktuationsquellen zu berücksichtigen (z. B. Teilnehmer, der seine Exmatrikulation beantragt) und/oder potenzielle Spillover-Quellen zwischen den Studienzweigen (z. B. Frauen in der Kontrollgruppe berichteten, sie hätten vom ABAE-Programm gehört).

2. Bewerten Sie die Unterschiede in der Programmabwanderung und den selbstberichteten Einstellungen und Verhaltensweisen zwischen Kontroll- und Behandlungszweigen.

   Angesichts der Antworten aus der telefonischen Folgebefragung, die von unbekannten Fluktuationsquellen beeinflusst werden, ist die Untersuchung selbstberichteter Verhaltensweisen und Wahrnehmungen nicht dazu gedacht, eine zentrale Hypothese zu testen, sondern umfasst explorative statistische Tests von Unterschieden in selbstberichteten Verhaltensweisen und Wahrnehmungen Verhaltensweisen und Wahrnehmungen unter Programmteilnehmern im Vergleich zu Nichtteilnehmern insgesamt und nach wichtigen Unterkategorien (z. B. soziodemografische Merkmale, Wohnort). Die standardmäßige multiple lineare Regressionsanalyse wird verwendet, um einzelne Determinanten der Ergebnisse und Änderungen der Ergebnisse für kontinuierliche Ergebnisse zu bewerten. Für dichotome Ergebnisse wird eine logistische Regressionsanalyse verwendet. Für geordnete kategoriale Ergebnisse, Zähldaten oder potenziell zensierte Ergebnisse werden wir zunächst beurteilen, ob eine Binomial-, Poisson- oder negative Binomialverteilung angemessen ist, indem wir die Streuung jedes Ergebnisses untersuchen. Abhängig von den Spezifikationstests in Nr. 1 oben werden zusätzliche Anpassungen der Autokorrelation enthalten sein. Vermögensindizes werden mithilfe standardisierter Methoden in Anlehnung an Filmer und Pritchett (2005) erstellt.

3. Bewerten Sie das Vorhandensein heterogener Behandlungseffekte. Die multivariate Regression ermöglicht auch das Testen von Wechselwirkungen, beispielsweise ob die Beibehaltungsraten der Programmteilnahme für verschiedene Patientengruppen unterschiedlich sind (z. B. nach Schwangerschaftsstadium, Einrichtung, einem neu diagnostizierten HIV-Fall, Alter).
4. Bestimmen Sie die von Frauen angegebenen Präferenzen für einrichtungsbasierte Entbindungen. Wir werden unsere Primäranalyse durch ein Discrete-Choice-Experiment (DCE) ergänzen. Der DCE soll die Präferenzen der Befragten für mehrere wichtige Geburts- oder Entbindungsmerkmale einholen. Bei jeder DCE-Frage werden die Befragten gebeten, ihre Präferenz für die hypothetische Option A oder B anzugeben. Zunächst verwenden wir für jede Frage einen Mittelwertvergleich (und Chi-Quadrat-Tests) und eine Regressionsanalyse (und T-Tests), um den Anteil der Befragten zu vergleichen mit Angabe von A zum Anteil mit Angabe von B. Zweitens werden wir mit denselben statistischen Tools Fragen mit sich überschneidenden Merkmalen zusammenfassen und die Änderung der angegebenen Auswahl im Zusammenhang mit einem bestimmten Liefermerkmal messen.

Einschreibungsprognose:

Die Stichprobengrößen wurden unter der Annahme einer Basisabgabe- und Arzneimittelaufnahmerate von 50 % berechnet, was zu der größtmöglichen Varianz führte. Eine konservative Schätzung der Wirkung der Intervention würde von einer Ausgangsrate von 50 % der Abgaberaten und der Arzneimittelsammlung bis zu 70 % nach der Intervention reichen. Solche Ergebnisse hätten eine Aussagekraft von 99,9 %, wenn jede Gruppe aus 250 Personen bestünde. Im Gegensatz zu diesen konservativen Berechnungen, die von einem Ausgangswert von 50 % ausgehen, beträgt die Ausgangsrate der Abgabe an Klinikstandorten etwa 30 %, und die Arzneimittelabnahmeraten sind den Klinikdaten zufolge sogar noch niedriger. Wir gehen daher davon aus, dass die Studienergebnisse eine 100-prozentige Aussagekraft haben. Die Leistungsberechnungen wurden mit dem Online-Leistungsrechner von DS Research durchgeführt. Um eventuellen Teilnahmeverweigerungen Rechnung zu tragen, erfolgt eine zusätzliche Anpassung um 10 % nach oben.

Studienorte:

Allgemeines Krankenhaus, Ikot Ekpene, Bundesstaat Akwa Ibom, Nigeria Allgemeines Krankenhaus, Iquita Oron, Bundesstaat Akwa Ibom, Nigeria Allgemeines Krankenhaus Immanuel, Eket, Bundesstaat Akwa Ibom, Nigeria