Kínai CLIF-C akut-krónikus májbetegség és májelégtelenség tanulmány (Ch-CANONIC)

Az akut krónikus májelégtelenséget (ACLF) először japán kutatók írták le 1995-ben. 2011-ben az American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) és az European Association for the Study of the Liver (EASL) arra a következtetésre jutott, hogy az ACLF fő jellemzői a többszörös szervi elégtelenség és a magas rövid távú mortalitás. 2013-ban az EASL-CLIF (European Association for the Study of the Liver-chronic májelégtelenség) meghatározta az ACLF CLIF-SOFA (krónikus májelégtelenség-szekvenciális szervi elégtelenség értékelése) kritériumait egy prospektív, többközpontú vizsgálatban, 29 májegységen. nyolc európai országban 1 évre, az akut dekompenzációval (AD) járó alkoholos cirrhosisban szenvedő betegekre összpontosítva. Kínában a korábban krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél krónikus súlyos májgyulladást diagnosztizáltak, 2008-ig ezeket a betegeket "ACLF"-nek nevezték el, mivel az APASL konszenzusra jutott az ACLF diagnosztikai kritériumaiban. Az ázsiai-csendes-óceáni térségben a májbetegségek többsége vírusos hepatitis, míg a nyugati országokban alkoholos májbetegség. Éles kelet-nyugati megosztottság van az ACLF meghatározását illetően, különösen a krónikus májbetegség és az azt kiváltó események meghatározásában.

A kutatók a sanghaji Jiao Tong Egyetem Orvostudományi Karának két kapcsolódó kórházában elemezték a hepatitis B vírussal (HBV) összefüggő krónikus májbetegség hat évének adatait AD-ban szenvedő betegeknél. Ezeket az adatokat számszerűsítettük, és elemzés céljából elküldtük az EASL-CLIF központnak. A teljes betegek 80%-ánál klinikailag cirrózist diagnosztizáltak, 30%-nál kóros diagnózist. A májtranszplantációban (LT) átesett betegek májszöveteinek elemzése alapján 95%-uk volt pseudolobulus. A májszövetek maradék 5%-a a progresszív májfibrózis S3 stádiumában volt. Összehasonlítva a CANONIC-kal (EASL-CLIF akut-krónikus májelégtelenség cirrhosisban), sok hasonlóság van az alkoholos cirrhosisban vagy a HBV okozta cirrhosisban szenvedő ACLF-betegek között: (1) Az ACLF-betegek életkora fiatalabb, mint a cirrhosisban szenvedő betegeké. HIRDETÉS. (2) Az ACLF a májfibrózis bármely szakaszában előfordul. (3) A szervi elégtelenségek száma határozza meg a betegség súlyosságát, és összefügg a beteg mortalitásával. (4) Az akut májkárosodásra való hajlam (ALI) nincs összefüggésben a betegség történetével és a beteg kimenetelével. (5) Az ACLF-ben szenvedő betegek 90 napos mortalitási aránya 45-50%, ami nyilvánvalóan magasabb, mint a nem ACLF-betegeknél (5%). (6) Az ACLF keleti és nyugati típusai hasonló SOFA-pontszámmal rendelkezhetnek diagnosztikai kritériumként (CLIF-OF vagy CLIF-SOFA), valamint hasonló prognosztikai modellel az ACLF-ben és nem ACLF-ben szenvedő betegek kimenetelének előrejelzésére. A HBV vagy alkoholizmus által kiváltott cirrhosisban szenvedő ACLF-betegek különböznek a szervi elégtelenség fő típusaiban. Az előbbi csoport a májelégtelenség (összbilirubin≥12mg/dl) és a véralvadási elégtelenség (nemzetközi normalizált arány; INR≥2,5), mivel ez utóbbi csoport a veseelégtelenség (kreatinin≥2mg/dl vagy vesepótló kezelés alkalmazása) és az idegrendszeri elégtelenség (hepatikus encephalopathia; HE≥III fokozat).

A RenJi Kórházban végzett LT után HBV-indukált ACLF betegek májpatológiájával kapcsolatos kutatások kimutatták, hogy az ACLF kóros jellemzői MHN/SMHN (massive hepatic necrosis/submassive hepatic necrosis) állhatnak a máj pseudolobules hátterében. A máj progenitor sejtek regenerációja, cholestasis és szepszis az ACLF további lehetséges patológiás jellemzői.

Prospektív multicentrikus vizsgálat elvégzése szükséges az ACLF keleti típusának, valamint az ACLF keleti és nyugati típusa közötti különbségek tisztázására. A kutatók három kulcsfontosságú pontot fognak azonosítani: (1) A HBV és a nem HBV ACLF-ek egy homogén betegség entitáshoz tartoznak-e, amelyek ugyanazokat a diagnosztikai kritériumokat, a betegség osztályozását és a prognosztikai modellt osztják; (2) A cirrhosisban vagy enyhe fibrózisban szenvedő (S1-S2) akut állapotromlású betegek egy homogén entitáshoz tartoznak? (3) Annak tisztázása, hogy vannak-e heterogén csoportok az APASL-kritériumokkal diagnosztizált ACLF-betegek között.

A kutatók 2000-3000 egymást követő beteg felvételét tervezik 2015 januárja és decembere között. A kutatást körülbelül 14 kínai májközpontban végzik, amelyek mindegyike körülbelül 500 ágyat tesz ki.

A kutatásnak két szakasza van. Az első szakasz 2000-3000 egymást követő beteg felvétele lesz 2015 januárja és decembere között. Csak különböző etiológiájú, AD vagy ALI krónikus májbetegségben szenvedő betegek kerülnek felvételre. A biokémiai paramétereket, a szervelégtelenség értékelését, a képalkotó vizsgálati eredményeket, a kezelési terápiákat a beiratkozást követő 1., 4., 7., 14., 21. és 28. napon (vagy az utolsó látogatás időpontjában) rögzítjük az esetbejelentési űrlapnak megfelelően. Ha a betegek meghalnak vagy LT-n esnek át, a halált vagy LT-t megelőző 24 órában rögzített adatok is rögzítésre kerülnek. A második szakasz 2016 januárjától 2017 decemberéig tart. Ha a betegek állapota javul, és elbocsátják, 24 hónapos utánkövetést kell végezni. Amikor a betegek meghalnak vagy LT-ben szenvednek, a vizsgálat véget ér. A nyomon követés klinikai vizit lesz, de telefonhívás is elfogadható azon betegek számára, akik nem tudnak megjelenni. A nyomon követés során a betegek újból kórházba kerülnek, amikor új ALI-t vagy AD-t észlelnek. Hasonló adatokat gyűjtenek az előzetes felvételükre hivatkozva, és a nyomon követés újraindul.

Minden beteg egyedi számot kap. Amint kórházba kerülnek, a neve, életkora, neme, azonosítószáma, telefonszáma, e-mail címe, WeChat (népszerű mobiltelefonos szöveges és hangüzenetküldő szolgáltatás) száma, családi címe és végzettsége össze kell gyűjteni. A kutatók megismerik a májbetegségük, például a hepatitis B, az alkoholos májbetegség és az autoimmun májbetegség történetét és etiológiáját. Vírusos hepatitis esetén a vizsgálók megkérdezik, hogyan történik a vírusellenes terápia. A vizsgálók meg fogják állapítani, hogy a betegeknek kórtörténetében szerepel-e cirrhosis, és mennyi ideig. A kivizsgálók megállapítják, hogy a betegeknél fennáll-e a következő hajlamosító tényezők valamelyike: HBV reaktiváció, bakteriális fertőzés, aktív alkoholfogyasztás, más hepatitis vírusok által kiváltott HBV, gyomor-bélrendszeri vérzés, portális véna trombózis, műtét, hepatotoxikus gyógyszerek vagy gyógynövények bevitele vagy fiziológiai kimerültség. A vizsgálók megállapítják a felvétel fő okát: gyomor-bélrendszeri vérzés, hepatikus encephalopathia, ascites, bakteriális fertőzés vagy ALI. A kutatók azt fogják meghatározni, hogy a betegeknek van-e krónikus betegsége, például magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, cukorbetegség, krónikus vesebetegség vagy kötőszöveti betegség.

A kórházi kezelés során az adatok gyűjtése 1, 4, 7, 14, 21 és 28 nappal (vagy az utolsó látogatás időpontjában, ha a beteg kevesebb, mint 28 nappal került kórházba) és 24 órával a halált vagy LT (ha a beteg meghal, ill. rendelkezik LT) és a következő három szempontra összpontosít.

Az első szempont a szervi elégtelenség értékelése. A keringési rendszert szívfrekvencia és vérnyomás mérésével, valamint vazopresszorok használatával értékelik. A vesefunkciót szérum kreatininszinttel vagy vesepótló kezeléssel értékelik. A véralvadási funkciót az INR (protrombin idő nemzetközi normalizált aránya) segítségével értékeljük. A májfunkciót a szérum összbilirubinszintje alapján értékelik. A légzőrendszert az oxihemoglobin telítettség és a belélegzett oxigén aránya alapján értékelik. Az idegrendszert a hepatikus encephalopathia fokozata alapján értékelik. A bakteriális fertőzéseket, beleértve a tüdőgyulladást, a húgyúti fertőzést, a spontán bakteriális hashártyagyulladást, a spontán bakteriémiát és a cellulitist, pozitív tenyésztési eredmények vagy képalkotó eredmények alapján értékelik. A szisztémás gyulladásos reaktív szindrómát, a szepszist, a súlyos szepszist és a szeptikus sokkot is értékelni fogják. Az emésztőrendszeri vérzést a felvétel előtt és után, a vizelethajtó kezelést és a paracentézist rögzítik. A kutatók meg fogják állapítani, hogy az ascites és a hepatikus encephalopathia orvosilag ellenőrizhető-e.

A második szempont a laboratóriumi vizsgálatok. A felvételi vizsgálatok magukban foglalják a rutin vér-, vizelet- és székletvizsgálatokat, máj- és vesefunkciós vizsgálatokat, vér elektrolit-vizsgálatokat, vérgáz-analízist, vércukorszintet, véralvadási tesztet, C-reaktív fehérjét (CRP), prokalcitonint (PCT), HBV antitesteket és antigéneket. , anti-hepatitis A (IgM), HBV-DNS, anti-hepatitis E (IgM), anti-hepatitis C és immunglobulinok (IgA, IgG, IgM és IgM-4). A más időpontokban végzett vizsgálatok vér-, vizelet- és székletvizsgálatokat, máj- és vesefunkciós teszteket, vér elektrolit-, vércukorszint-, koagulációs tesztet, CRP-t és PCT-t (prokalcitonin) tartalmaznak. A kórházi kezelés során opcionálisan elvégzett vizsgálatok magukban foglalják az autoantitest mérést, a vértenyésztést (ha a betegek lázas és hidegrázásban szenvednek), a köpettenyésztést (ha fennáll a tüdőfertőzés gyanúja), a középső vizelettenyésztést (ha fennáll a húgyúti fertőzés gyanúja) és az ascites tenyésztést. (ha fennáll a spontán bakteriális hashártyagyulladás gyanúja).

A harmadik szempont a képalkotás. A kórházi kezelés során mellkasröntgen vagy számítógépes tomográfia (CT) történik a tüdőfertőzés diagnosztizálására. Hasi CT (szükség esetén továbbfejlesztett), B ultrahang és FibroScan vagy más elasztográfia elvégzésére kerül sor a cirrhosis (vagy fibrózis), a portális trombózis, a nyelőcső- és gyomorvarix és a hepatocelluláris karcinóma diagnosztizálására.

Az elbocsátás után a betegeket rendszeresen ellenőrizni fogják. Ha a betegek az utánkövetés során meghalnak, fel kell jegyezni a halál időpontját és a halál fő okát. Amikor a betegek LT-n esnek át a követés során, fel kell jegyezni az LT időpontját és a májpatológia eredményeit.

A nyomon követés klinikai látogatással vagy telefonhívással történik, attól függően, hogy a páciens ellátogathat-e a klinikára. A klinikai ellenőrzés havonta egyszer 2 éven keresztül történik, ami 24 vizittel jár. A látogatás időpontja rögzítésre kerül. A vírusellenes kezelést és az alkoholfogyasztást ellenőrizni fogják (ha a beteg rendelkezik). A laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak a rutin vérvizsgálatok, máj- és vesefunkciós tesztek, véralvadási tesztek, CRP és PCT. B ultrahangot végeznek a cirrhosis (vagy fibrózis) és a hepatocelluláris karcinóma megfigyelésére. Telefonos utánkövetés 28 nap, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 és 24 hónap múlva lesz. A vizsgálók megállapítják, hogy vannak-e új szövődmények (pl. gyomor-bélrendszeri vérzés, hepatikus encephalopathia, ascites, bakteriális fertőzés) és hepatocelluláris karcinóma.

A CANONIC tanulmány klinikai kutatásának felépítésére hivatkozva a kutatók háromhavonta találkoznak az eredmények és ötletek megosztására. A Kínai Hepatológiai Társaság minden fiatal bizottsági tagja kampányolhat azért, hogy csatlakozzon ehhez a kutatáshoz. Létrejön egy 3-4 tagú törzscsoport, amely az ACLF iránt érdeklődő szakértőkből áll. Ezek a törzstagok lesznek felelősek a politikák kialakításáért. A törzscsoport tagjai rugalmasak. A monopolizálást és az önkényességet meg kell tiltani.

A kórházak követelményei az önálló gasztroenterológiai, hepatológiai vagy fertőző betegségek osztályai. Minden kórháznak csak egy vezető vizsgálója (PI) lehet a képviselője. A PI legyen az osztály vezetője, és részt kell vennie a klinikai munkában. A PI-nek legalább hetente kétszer körbe kell járnia az osztályon, és értékelnie kell a betegeket az ágy mellett. A Kínai Hepatológiai Társaság fiatal tagjai prioritást élveznek a PI számára. Ha a fiatal tagok nem vállalnak klinikai munkát, akkor jogosult kezelőorvost javasolhatnak.

Vannak olyan intézkedések, amelyek garantálják a nyomon követés minőségét. Először állítson be gyors nyomon követési kártyákat minden páciens számára. Ezek a betegek elsőbbséget élveznek, hogy időpontot kérjenek és orvoshoz forduljanak. Másodszor, minden PI-nek rendelkeznie kell asszisztenseivel. Minden asszisztens rendelkezik mobiltelefonnal, hogy a betegek azonnal hívhassanak orvoshoz, vagy sürgős esetben kórházba kerülhessenek. Harmadszor, hozzon létre egy WeChat csoportot a betegek számára, hogy 1 héttel korábban tájékoztassa őket a nyomon követésről. Negyedszer, minden asszisztensnek el kell sajátítania a nyomon követési stratégiákat.