Китайское исследование острого хронического заболевания печени и печеночной недостаточности CLIF-C (Ch-CANONIC)

Острая хроническая печеночная недостаточность (ОХПН) была впервые описана японскими исследователями в 1995 году. В 2011 году Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) пришли к выводу, что основными характеристиками ACLF являются полиорганная недостаточность и высокая краткосрочная смертность. В 2013 году EASL-CLIF (Европейская ассоциация по изучению печени и хронической печеночной недостаточности) установила критерии ACLF CLIF-SOFA (хроническая печеночная недостаточность - последовательная оценка органной недостаточности) посредством проспективного многоцентрового исследования в 29 отделениях печени в восемь европейских стран в течение 1 года, с акцентом на больных алкогольным циррозом печени с острой декомпенсацией (АД). В Китае у пациентов с острым ухудшением ранее хронического заболевания печени был диагностирован хронический тяжелый гепатит, до 2008 года эти пациенты назывались «ACLF», благодаря APASL был достигнут консенсус в отношении диагностических критериев ACLF. В Азиатско-Тихоокеанском регионе большинство заболеваний печени представляют собой вирусные гепатиты, тогда как в западных странах это алкогольные заболевания печени. Существует резкое разделение между востоком и западом в отношении определения ACLF, особенно в определении хронического заболевания печени и его провоцирующих явлений.

Исследователи проанализировали 6-летние данные о хронических заболеваниях печени, связанных с вирусом гепатита В (ВГВ), у пациентов с БА в двух дочерних больницах Шанхайского медицинского университета Цзяо Тонг. Эти данные также были количественно определены и отправлены в центр EASL-CLIF для анализа. У 80% всех пациентов был клинически диагностирован цирроз печени, у 30% из них был патологический диагноз. При анализе тканей печени пациентов с трансплантацией печени (ТП) у 95% были обнаружены псевдодольки. Оставшиеся 5% тканей печени находились в стадии S3 прогрессирующего фиброза печени. По сравнению с CANONIC (EASL-CLIF острая хроническая печеночная недостаточность при циррозе) существует много общего между пациентами с ACLF с алкогольным циррозом или циррозом, индуцированным HBV: (1) возраст пациентов с ACLF моложе, чем у пациентов с циррозом печени с ОБЪЯВЛЕНИЕ. (2) ACLF существует на любой стадии фиброза печени. (3) Количество отказов органов определяет тяжесть заболевания и связано со смертностью пациента. (4) Предрасположенность к острому повреждению печени (ОПП) не коррелирует с анамнезом заболевания и исходом пациента. (5) 90-дневная смертность от ACLF составляет 45-50%, что, очевидно, выше, чем у пациентов без ACLF (5%). (6) Восточный и западный типы ACLF могут иметь сходные показатели SOFA в качестве диагностического критерия (CLIF-OF или CLIF-SOFA) и аналогичную прогностическую модель для прогнозирования исходов пациентов с ACLF и без ACLF. Больные ACLF с циррозом печени, вызванным HBV или алкоголизмом, различаются по основным типам органной недостаточности. Первая группа включает печеночную недостаточность (общий билирубин ≥12 мг/дл) и нарушение свертывания крови (международное нормализованное отношение; МНО ≥2,5), тогда как последняя группа включает почечную недостаточность (креатинин ≥ 2 мг/дл или использование заместительной почечной терапии) и недостаточность нервной системы (печеночная энцефалопатия; HE ≥ III степени).

Исследования патологии печени у пациентов с HBV-индуцированной ACLF после ТП в госпитале RenJi показали, что патологическими характеристиками ACLF могут быть MHN/SMHN (массивный некроз печени/субмассивный некроз печени) на фоне псевдодолек печени. Другими возможными патологическими признаками ACLF являются регенерация клеток-предшественников печени, холестаз и сепсис.

Необходимо проведение проспективного многоцентрового исследования для уточнения восточного типа ОХЛН и различий между восточным и западным типами ОХЛН. Исследователи собираются определить три ключевых момента: (1) относятся ли HBV и не-HBV ACLF к гомогенной нозологической единице, которая имеет одни и те же диагностические критерии, классификацию степеней болезни и прогностическую модель; (2) Принадлежат ли пациенты с острым ухудшением цирроза или легким фиброзом (S1-S2) к однородной группе? (3) Уточнить, существуют ли гетерогенные группы в критериях APASL, диагностированных у пациентов с ACLF.

Исследователи планируют зарегистрировать 2000-3000 последовательных пациентов с января по декабрь 2015 года. Исследование будет проводиться примерно в 14 китайских национальных центрах печени, в каждом из которых имеется около 500 коек.

Исследование имеет два этапа. Первым этапом будет набор 2000-3000 последовательных пациентов с января по декабрь 2015 года. В исследование будут включены только пациенты с хроническими заболеваниями печени различной этиологии с БА или ОПЛ. Биохимические параметры, оценка органной недостаточности, результаты визуализирующих исследований, лечебная терапия будут регистрироваться на 1, 4, 7, 14, 21 и 28 день (или дату последнего визита) после регистрации в соответствии с формой истории болезни. Если пациент умирает или подвергается ТП, также будут записаны данные за 24 часа до смерти или ТП. Второй этап будет продолжен с января 2016 года по декабрь 2017 года. Если состояние пациентов улучшается и они выписываются, следует провести наблюдение в течение 24 месяцев. Всякий раз, когда пациенты умирают или у них развивается ТП, исследование завершается. Последующее наблюдение будет заключаться в клиническом посещении, но телефонный звонок будет приемлем для пациентов, которые не могут присутствовать. Во время последующего наблюдения пациенты будут снова госпитализированы всякий раз, когда у них будет новый ALI или AD. Аналогичные данные будут собираться со ссылкой на их предыдущую госпитализацию, и последующее наблюдение будет возобновлено.

Каждый пациент будет иметь уникальный номер. Как только они будут госпитализированы, имя, возраст, пол, идентификационный номер, номер телефона, адрес электронной почты, номер WeChat (популярная служба обмена текстовыми и голосовыми сообщениями для мобильных телефонов), семейный адрес и степень образования быть собраны. Исследователи получат историю и этиологию своего заболевания печени, такого как гепатит B, алкогольная болезнь печени и аутоиммунное заболевание печени. При вирусном гепатите исследователи спросят, как проводится противовирусная терапия. Исследователи выяснят, есть ли у пациентов в анамнезе цирроз печени и как долго. Исследователи установят, есть ли у пациентов какие-либо из следующих предрасполагающих факторов: реактивация HBV, бактериальная инфекция, активное употребление алкоголя, HBV, наложенный на другие вирусы гепатита, желудочно-кишечное кровотечение, тромбоз воротной вены, хирургическое вмешательство, прием гепатотоксических препаратов или трав или физиологические истощение. Следователи установят основную причину поступления: желудочно-кишечное кровотечение, печеночная энцефалопатия, асцит, бактериальная инфекция или ОПЛ. Исследователи определят, есть ли у пациентов хронические заболевания, такие как гипертония, ишемическая болезнь сердца, диабет, хроническое заболевание почек или заболевание соединительной ткани.

Во время госпитализации данные будут собираться на 1, 4, 7, 14, 21 и 28 день (или дату последнего визита, если пациент госпитализирован менее чем за 28 дней) и за 24 часа до смерти или ТП (если пациент умирает или имеет LT) и сосредоточиться на следующих трех аспектах.

Первым аспектом является оценка органной недостаточности. Система кровообращения будет оцениваться путем измерения частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также применения вазопрессоров. Функция почек будет оцениваться по креатинину сыворотки или заместительной почечной терапии. Коагуляционную функцию будут оценивать по МНО (международное нормализованное отношение протромбинового времени). Функцию печени оценивают по общему билирубину сыворотки. Дыхательная система будет оцениваться по соотношению насыщения оксигемоглобина и фракции вдыхаемого кислорода. Нервная система будет оцениваться по степени печеночной энцефалопатии. Бактериальную инфекцию, включая пневмонию, инфекцию мочевыводящих путей, спонтанный бактериальный перитонит, спонтанную бактериемию и флегмону, оценивают по положительным результатам посева или результатам визуализации. Также будут оцениваться системный воспалительный реактивный синдром, сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Будут фиксироваться желудочно-кишечные кровотечения до и после поступления, лечения диуретиками, парацентеза. Исследователи установят, можно ли с медицинской точки зрения контролировать асцит и печеночную энцефалопатию.

Второй аспект – лабораторные исследования. Анализы при поступлении будут включать рутинные анализы крови, мочи и кала, функциональные пробы печени и почек, электролиты крови, анализ газов крови, глюкозу в крови, тест на коагуляцию, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ), антитела и антигены ВГВ. , антигепатит A (IgM), HBV-ДНК, антигепатит E (IgM), антигепатит C и иммуноглобулины (IgA, IgG, IgM и IgM-4). Тесты в другое время будут включать обычные анализы крови, мочи и стула, тесты функции печени и почек, электролиты крови, глюкозу крови, тест на коагуляцию, СРБ и РСТ (прокальцитонин). Тесты, которые могут быть проведены во время госпитализации, будут включать измерение аутоантител, посев крови (если у пациентов есть лихорадка и озноб), посев мокроты (при подозрении на легочную инфекцию), посев средней мочи (при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей) и посев на асцит. (при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит).

Третий аспект — визуализация. Во время госпитализации для диагностики легочной инфекции будет сделана рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). Для диагностики цирроза (или фиброза), портального тромбоза, варикозного расширения вен пищевода и желудка и гепатоцеллюлярной карциномы будет проведена КТ брюшной полости (при необходимости с усилением), УЗИ B и FibroScan или другая эластография.

Пациенты будут регулярно наблюдаться после выписки. Когда пациенты умирают во время последующего наблюдения, будут отмечены время смерти и основная причина смерти. При проведении пациентам ТП во время диспансерного наблюдения будут отмечены сроки ТП и результаты патологии печени.

Последующее наблюдение осуществляется путем визита в клинику или телефонного звонка в зависимости от того, может ли пациент посетить клинику. Клиническое наблюдение проводится один раз в месяц в течение 2 лет, прибавляя к 24 посещениям. Время посещения фиксируется. Будет контролироваться противовирусная терапия и употребление алкоголя (если пациент употреблял). Лабораторные тесты включают рутинные анализы крови, тесты функции печени и почек, тест на коагуляцию, СРБ и ПКТ. Ультразвук B будет проводиться для мониторинга цирроза (или фиброза) и гепатоцеллюлярной карциномы. Последующее наблюдение по телефону будет через 28 дней, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 месяца. Исследователи определят, есть ли новые осложнения (например, желудочно-кишечное кровотечение, печеночная энцефалопатия, асцит, бактериальная инфекция) и гепатоцеллюлярная карцинома.

Ссылаясь на структуру клинического исследования CANONIC, исследователи будут встречаться каждые три месяца для обмена результатами и идеями. Все молодые члены комитета Китайского общества гепатологов могут участвовать в этом исследовании. Будет создана основная группа из 3-4 человек, состоящая из экспертов, заинтересованных в ACLF. Эти основные члены будут нести ответственность за разработку политики. Члены основной группы гибки. Монополизация и произвол должны быть запрещены.

Самостоятельные отделения гастроэнтерологии, гепатологии или инфекционных заболеваний являются требованием больниц. Каждая больница должна иметь только одного главного исследователя (PI) в качестве своего представителя. ИП должен быть заведующим отделением и участвовать в клинической работе. ИП должен совершать обход палат не реже двух раз в неделю и осматривать пациентов у койки. Молодые члены Китайского общества гепатологов будут иметь приоритет для PI. Если молодые члены не занимаются клинической работой, они могут порекомендовать подходящего лечащего врача.

Существуют некоторые меры, гарантирующие качество последующего наблюдения. Во-первых, настройте карты быстрого наблюдения для каждого пациента. Эти пациенты имеют приоритет, чтобы записаться на прием и обратиться к врачу. Во-вторых, у каждого ИП должны быть свои помощники. Каждый ассистент оснащен мобильным телефоном, чтобы пациенты могли позвонить, чтобы немедленно посетить врача или госпитализироваться в экстренной ситуации. В-третьих, создайте группу WeChat для пациентов, чтобы информировать их о последующем наблюдении за 1 неделю. В-четвертых, каждый помощник должен владеть стратегиями последующих действий.