Kinesisk CLIF-C undersøgelse af akut-på-kronisk leversygdom og leversvigt (Ch-CANONIC)

Akut-on kronisk leversvigt (ACLF) blev første gang beskrevet af japanske forskere i 1995. I 2011 konkluderede American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) og European Association for the Study of the Liver (EASL), at kerneegenskaberne ved ACLF var multiple organsvigt og høj korttidsdødelighed. I 2013 fastlagde EASL-CLIF (den europæiske forening for undersøgelse af leverkronisk leversvigt) ACLF-kriterierne CLIF-SOFA (vurdering af kronisk leversvigt-sekventiel organsvigt) gennem et prospektivt multicenterstudie på 29 leverenheder i otte europæiske lande i 1 år, med fokus på patienter med alkoholisk cirrose med akut dekompensation (AD). I Kina blev patienter med akut forværring af tidligere kronisk leversygdom diagnosticeret med kronisk svær hepatitis, indtil 2008 var disse patienter blevet betegnet som "ACLF", på grund af APASL nåede en konsensus om diagnostiske kriterier for ACLF. I Asien-Stillehavsregionen er størstedelen af ​​leversygdomme viral hepatitis, mens det i vestlige lande er alkoholisk leversygdom. Der er en skarp øst-vest kløft med hensyn til definitionen af ​​ACLF, især i definitionen af ​​kronisk leversygdom og dens udløsende begivenheder.

Efterforskerne analyserede 6 års data om hepatitis B-virus (HBV)-relateret kronisk leversygdom hos patienter med AD på to tilknyttede hospitaler på Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. Disse data blev også kvantificeret og sendt til EASL-CLIF-centret til analyse. 80 % af hele patienter blev klinisk diagnosticeret med cirrose, hvoraf 30 % havde patologisk diagnose. Gennem analyse af levervævene hos levertransplantationspatienter (LT) havde 95 % pseudolobuler. De resterende 5% af levervæv var i S3-stadiet af progressiv leverfibrose. Sammenlignet med CANONIC (EASL-CLIF Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis) er der mange ligheder mellem ACLF-patienter med alkoholisk cirrhose eller HBV-induceret cirrhosis: (1) ACLF-patienters alder er yngre end cirrhotiske patienter med AD. (2)ACLF eksisterer på ethvert stadie af leverfibrose. (3)Antallet af organsvigt afgør sygdommens sværhedsgrad og er relateret til patientens dødelighed. (4) Disposition for akut leverskade (ALI) korrelerer ikke med sygdommens historie og patientens resultat. (5) 90-dages dødeligheden for ACLF er 45-50 %, hvilket åbenlyst er højere end for ikke-ACLF-patienter (5 %). (6) Østlige og vestlige typer af ACLF kan have lignende SOFA-score som et diagnostisk kriterium (CLIF-OF eller CLIF-SOFA) og en lignende prognostisk model til at forudsige resultaterne af ACLF- og ikke-ACLF-patienter. ACLF-patienter med cirrhose induceret af HBV eller alkoholisme er forskellige i hovedtyper af organsvigt. Den førstnævnte gruppe er leversvigt (total bilirubin≥12mg/dl) og koagulationssvigt (internationalt normaliseret ratio; INR≥2,5), hvorimod sidstnævnte gruppe er nyresvigt (kreatinin≥2mg/dl eller brug af nyreudskiftningsterapi) og nervesystemsvigt (hepatisk encefalopati; HE≥III-grad).

Forskning i leverpatologi hos HBV-inducerede ACLF-patienter efter LT på RenJi Hospital viste, at ACLFs patologiske karakteristika kan være MHN/SMHN (massive hepatic necrosis/submassive hepatic necrosis) i baggrunden af ​​lever-pseudolobules. Regenerering af leverprogenitorceller, kolestase og sepsis er andre mulige patologiske træk ved ACLF.

Det er nødvendigt at gennemføre en prospektiv multicenterundersøgelse for at klarlægge den østlige type af ACLF og forskellene mellem de østlige og vestlige typer af ACLF. Efterforskerne vil identificere tre nøglepunkter: (1) Hvorvidt HBV og ikke-HBV ACLF'er tilhører en homogen sygdomsenhed, som deler de samme diagnostiske kriterier, sygdomsklassifikation og prognostisk model; (2) Om akut forværrede patienter fra cirrhose eller fra mild fibrose (S1-S2) tilhører en homogen enhed? (3) For at afklare, om der er heterogene grupper i APASL-kriterier diagnosticeret ACLF-patienter.

Efterforskerne planlægger at indskrive 2000-3000 på hinanden følgende patienter fra januar til december 2015. Forskningen vil blive udført i omkring 14 kinesiske nationale levercentre, hvis samlede senge er omkring 500.

Forskningen har to faser. Den første fase vil være indskrivning af 2000-3000 på hinanden følgende patienter fra januar til december 2015. Kun patienter med kronisk leversygdom af forskellig ætiologi med AD eller ALI vil blive indskrevet. Biokemiske parametre, evaluering af organsvigt, billeddiagnostiske testresultater behandlingsterapier vil blive registreret på dag 1,4,7,14,21 og 28 (eller sidste besøgsdato) efter tilmelding i henhold til case-rapportformularen. Hvis patienterne dør eller gennemgår LT, vil dataene 24 timer før døden eller LT også blive registreret. Anden fase vil være opfølgning fra januar 2016 til december 2017. Hvis patienterne bliver bedre og udskrives, skal der foretages 24 måneders opfølgning. Når patienterne dør eller har LT, vil undersøgelsen være afsluttet. Opfølgning vil være klinisk besøg, men telefonopkald vil være acceptabelt for patienter, der ikke kan deltage. Under opfølgningen vil patienterne blive indlagt igen, hver gang de har ny ALI eller AD. Lignende data vil blive indsamlet med henvisning til deres tidligere indlæggelse, og opfølgning vil genstarte.

Hver patient vil have et unikt nummer. Så snart de er indlagt, vil navn, alder, køn, ID (identifikation) nummer, telefonnummer, e-mailadresse, WeChat (en populær mobiltelefon tekst- og talemeddelelseskommunikationstjeneste) nummer, familieadresse og uddannelsesgrad blive indsamlet. Efterforskerne vil få historien og ætiologien bag deres leversygdom, såsom hepatitis B, alkoholisk leversygdom og autoimmun leversygdom. For viral hepatitis vil efterforskerne spørge, hvordan antiviral terapi udføres. Efterforskerne vil konstatere, om patienterne har en historie med skrumpelever og hvor længe. Efterforskerne vil konstatere, om patienterne har nogen af ​​følgende disponerende faktorer: HBV-reaktivering, bakteriel infektion, aktiv alkoholindtagelse, HBV overlejret af andre hepatitisvirus, gastrointestinal blødning, portalvenetrombose, kirurgi, indtagelse af hepatotoksiske lægemidler eller urter eller fysiologiske udmattelse. Efterforskerne vil fastslå hovedårsagen til indlæggelse: gastrointestinal blødning, hepatisk encefalopati, ascites, bakteriel infektion eller ALI. Efterforskerne vil afgøre, om patienterne har kronisk sygdom såsom hypertension, koronar hjertesygdom, diabetes, kronisk nyresygdom eller bindevævssygdom.

Under indlæggelse vil data blive indsamlet 1, 4, 7, 14, 21 og 28 dage (eller sidste besøgsdato, hvis patienten er indlagt mindre end 28 dage) og 24 timer før dødsfald eller LT (hvis patienten dør eller har LT) og fokuserer på følgende tre aspekter.

Det første aspekt er evaluering af organsvigt. Kredsløbssystemet vil blive evalueret ved at måle hjertefrekvens og blodtryk og brug af vasopressorer. Nyrefunktionen vil blive evalueret ved serumkreatinin eller nyreudskiftningsterapi. Koagulationsfunktionen vil blive evalueret ved INR (internationalt normaliseret forhold mellem protrombintid). Leverfunktionen vil blive evalueret ved total serumbilirubin. Åndedrætssystemet vil blive evalueret ud fra forholdet mellem oxyhæmoglobinmætning og fraktion af indåndet ilt. Nervesystemet vil blive evalueret efter graden af ​​hepatisk encefalopati. Bakteriel infektion, herunder lungebetændelse, urinvejsinfektion, spontan bakteriel peritonitis, spontan bakteriæmi og cellulitis vil blive evalueret ved positive dyrkningsresultater eller billeddiagnostiske fund. Systemisk inflammatorisk reaktivt syndrom, sepsis, svær sepsis og septisk shock vil også blive vurderet. Gastrointestinal blødning før og efter indlæggelse, behandling med diuretika og paracentese vil blive registreret. Efterforskerne vil fastslå, om ascites og hepatisk encefalopati kan kontrolleres medicinsk.

Det andet aspekt er laboratorieundersøgelser. Tests ved indlæggelsen vil omfatte rutinemæssige blod-, urin- og afføringstests, lever- og nyrefunktionstest, blodelektrolytter, blodgasanalyse, blodsukker, koagulationstest, C-reaktivt protein (CRP), procalcitonin (PCT), HBV-antistoffer og antigener , anti-hepatitis A (IgM), HBV-DNA, anti-hepatitis E (IgM), anti-hepatitis C og immunglobuliner (IgA, IgG, IgM og IgM-4). Tests på andre tidspunkter vil omfatte rutineprøver for blod, urin og afføring, lever- og nyrefunktionstest, blodelektrolytter, blodsukker, koagulationstest, CRP og PCT (procalcitonin). Tests, der eventuelt udføres under hospitalsindlæggelse, vil omfatte autoantistofmåling, blodkultur (hvis patienterne har feber og kulderystelser), sputumkultur (hvis der er mistanke om lungeinfektion), dyrkning af mellemurin (når der er mistanke om urinvejsinfektion) og asciteskultur (når der er mistanke om spontan bakteriel bughindebetændelse).

Det tredje aspekt er billeddannelse. Under hospitalsindlæggelse vil der blive udført thorax røntgen eller computertomografi (CT) for at diagnosticere lungeinfektion. Abdominal CT (forstærket efter behov), B-ultralyd og FibroScan eller anden elastografi vil blive udført for at diagnosticere cirrhose (eller fibrose), portaltrombose, esophageal og gastriske varicer og hepatocellulært karcinom.

Patienterne vil blive fulgt op løbende efter udskrivelsen. Når patienterne dør under opfølgningen, noteres dødstidspunkt og hovedårsag. Når patienterne gennemgår LT under opfølgningen, vil tidspunktet for LT og resultaterne af leverpatologi blive noteret.

Opfølgning sker ved klinisk besøg eller telefonopkald afhængigt af, om patienten kan komme i klinikken. Klinisk opfølgning er en gang om måneden i 2 år, hvortil kommer 24 besøg. Besøgstidspunktet vil blive registreret. Antiviral behandling og alkoholindtagelse vil blive overvåget (hvis patienten har). Laboratorietest omfatter rutinemæssige blodprøver, lever- og nyrefunktionstest, koagulationstest, CRP og PCT. B ultralyd vil blive udført for at overvåge skrumpelever (eller fibrose) og hepatocellulært karcinom. Telefonisk opfølgning vil være efter 28 dage, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 og 24 måneder. Efterforskerne vil afgøre, om der er nye komplikationer (f.eks. gastrointestinal blødning, hepatisk encefalopati, ascites, bakteriel infektion) og hepatocellulært karcinom.

Med henvisning til strukturen af ​​CANONIC-studiets kliniske forskning vil efterforskerne mødes hver tredje måned for at udveksle resultater og ideer. Alle unge udvalgsmedlemmer fra Chinese Society of Hepatology kan kampagne for at deltage i denne forskning. Der vil være en kernegruppe med 3-4 medlemmer bestående af eksperter med interesse for ACLF. Disse kernemedlemmer vil være ansvarlige for at udarbejde politikker. Medlemmer af kernegruppen er fleksible. Monopolisering og vilkårlighed bør forbydes.

Uafhængige afdelinger for gastroenterologi, hepatologi eller infektionssygdomme er et krav fra hospitalerne. Ethvert hospital bør kun have én hovedinvestigator (PI) som deres repræsentant. PI bør være afdelingsleder og involveret i det kliniske arbejde. PI bør lave afdelingsrunder mindst to gange om ugen og evaluere patienterne ved siden af ​​sengen. Unge medlemmer af Chinese Society of Hepatology vil blive prioriteret til PI. Hvis de unge medlemmer ikke påtager sig klinisk arbejde, kan de anbefale en kvalificeret behandlende læge.

Der er nogle foranstaltninger til at sikre kvaliteten af ​​opfølgningen. Først skal du oprette hurtige opfølgningskort for hver patient. Disse patienter har fortrinsret til at bestille tid og søge læge. For det andet bør hver PI have deres assistenter. Hver assistent er udstyret med en mobiltelefon, så patienter kan ringe for at besøge en læge med det samme eller blive indlagt i en nødsituation. For det tredje skal du oprette en WeChat-gruppe for patienter, der informerer dem om opfølgning 1 uge i forvejen. For det fjerde bør hver assistent mestre opfølgningsstrategierne.