Estudio chino CLIF-C de enfermedad hepática aguda sobre crónica e insuficiencia hepática (Ch-CANONIC)

La insuficiencia hepática crónica aguda (ACLF, por sus siglas en inglés) fue descrita por primera vez por investigadores japoneses en 1995. En 2011, la Asociación Estadounidense para el Estudio de la Enfermedad del Hígado (AASLD) y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) concluyeron que las características principales de la ACLF eran fallas orgánicas múltiples y una alta mortalidad a corto plazo. En 2013, la EASL-CLIF (Asociación Europea para el Estudio del Hígado-insuficiencia hepática crónica) estableció los criterios CLIF-SOFA (evaluación de falla orgánica secuencial de insuficiencia hepática crónica) de ACLF a través de un estudio multicéntrico prospectivo en 29 unidades hepáticas en ocho países europeos durante 1 año, con un enfoque en pacientes con cirrosis alcohólica con descompensación aguda (DA). En China, los pacientes con deterioro agudo de una enfermedad hepática crónica previa fueron diagnosticados con hepatitis crónica grave, hasta 2008 estos pacientes se denominaron "ACLF", debido a que la APASL llegó a un consenso de criterios diagnósticos de ACLF. En la región de Asia-Pacífico, la mayoría de las enfermedades hepáticas son hepatitis virales, mientras que en los países occidentales son enfermedades hepáticas alcohólicas. Existe una fuerte división este-oeste con respecto a la definición de ACLF, especialmente en la definición de enfermedad hepática crónica y sus eventos desencadenantes.

Los investigadores analizaron los datos de 6 años de enfermedad hepática crónica relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes con EA en dos hospitales afiliados a la Escuela de Medicina de la Universidad Jiao Tong de Shanghai. Estos datos también fueron cuantificados y enviados al centro EASL-CLIF para su análisis. El 80% de los pacientes completos fueron diagnosticados clínicamente de cirrosis, de los cuales el 30% tenían diagnóstico anatomopatológico. A través del análisis de los tejidos hepáticos de los pacientes de trasplante hepático (TH), el 95% tenía pseudolobulillos. El 5% residual de los tejidos hepáticos estaban en la etapa S3 de fibrosis hepática progresiva. En comparación con el CANONIC (EASL-CLIF Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrosis), existen muchas similitudes entre los pacientes con ACLF con cirrosis alcohólica o cirrosis inducida por el VHB: (1) La edad de los pacientes con ACLF es más joven que la de los pacientes cirróticos con ANUNCIO. (2) ACLF existe en cualquier etapa de la fibrosis hepática. (3) El número de fallos de órganos decide la gravedad de la enfermedad y está relacionado con la mortalidad del paciente. (4) La predisposición a la lesión hepática aguda (ALI) no se correlaciona con la historia de la enfermedad y el resultado del paciente. (5) La tasa de mortalidad a los 90 días de ACLF es del 45-50%, que es obviamente más alta que la de los pacientes que no tienen ACLF (5%). (6) Los tipos de ACLF oriental y occidental pueden tener puntajes SOFA similares como criterio de diagnóstico (CLIF-OF o CLIF-SOFA) y un modelo de pronóstico similar para predecir los resultados de pacientes con ACLF y sin ACLF. Los pacientes con ACLF con cirrosis inducida por VHB o alcoholismo difieren en los principales tipos de insuficiencia orgánica. El primer grupo es insuficiencia hepática (bilirrubina total ≥ 12 mg/dl) y falla de la coagulación (razón internacional normalizada; INR ≥ 2,5), mientras que el segundo grupo es la insuficiencia renal (creatinina ≥ 2 mg/dl o uso de terapia de reemplazo renal) y la insuficiencia del sistema nervioso (encefalopatía hepática; grado HE ≥ III).

La investigación sobre la patología hepática en pacientes con ACLF inducida por VHB después de TH en el Hospital RenJi demostró que las características patológicas de ACLF pueden ser MHN/SMHN (necrosis hepática masiva/necrosis hepática submasiva) en el fondo de pseudolobulillos hepáticos. La regeneración de las células progenitoras hepáticas, la colestasis y la sepsis son otras posibles características patológicas de ACLF.

Es necesario realizar un estudio multicéntrico prospectivo para aclarar el tipo de ACLF oriental y las diferencias entre los tipos de ACLF oriental y occidental. Los investigadores van a identificar tres puntos clave: (1) si los ACLF VHB y no VHB pertenecen a una entidad de enfermedad homogénea que comparte los mismos criterios de diagnóstico, clasificación de grados de enfermedad y modelo de pronóstico; (2) ¿Los pacientes con deterioro agudo por cirrosis o por fibrosis leve (S1-S2) pertenecen a una entidad homogénea? (3) Aclarar si existen grupos heterogéneos en los pacientes diagnosticados con ACLF según criterios APASL.

Los investigadores planean inscribir de 2000 a 3000 pacientes consecutivos de enero a diciembre de 2015. La investigación se llevará a cabo en unos 14 centros hepáticos nacionales chinos, cada uno de los cuales cuenta con un total de alrededor de 500 camas.

La investigación tiene dos etapas. La primera etapa será la inscripción de 2000-3000 pacientes consecutivos de enero a diciembre de 2015. Solo se inscribirán pacientes con enfermedad hepática crónica de diversas etiologías con EA o ALI. Los parámetros bioquímicos, la evaluación de la insuficiencia orgánica, los resultados de las pruebas de imagen y las terapias de tratamiento se registrarán los días 1, 4, 7, 14, 21 y 28 (o la fecha de la última visita) después de la inscripción de acuerdo con el formulario de informe de caso. Si los pacientes fallecen o son sometidos a TH, también se registrarán los datos de las 24 h previas al fallecimiento o al TH. La segunda etapa será de seguimiento de enero de 2016 a diciembre de 2017. Si los pacientes mejoran y son dados de alta, se debe realizar un seguimiento de 24 meses. Siempre que los pacientes fallezcan o presenten TH, se dará por finalizado el estudio. El seguimiento será una visita clínica, pero se aceptará una llamada telefónica para los pacientes que no puedan asistir. Durante el seguimiento, los pacientes serán hospitalizados nuevamente cada vez que presenten una nueva ALI o DA. Se recogerán datos similares referentes a su ingreso previo y se reiniciará el seguimiento.

Cada paciente tendrá un número único. Tan pronto como sean hospitalizados, el nombre, la edad, el sexo, el número de ID (identificación), el número de teléfono, la dirección de correo electrónico, el número de WeChat (un popular servicio de comunicación de mensajes de texto y voz para teléfonos móviles), la dirección familiar y el grado de educación serán ser recogido. Los investigadores obtendrán la historia y la etiología de su enfermedad hepática, como la hepatitis B, la enfermedad hepática alcohólica y la enfermedad hepática autoinmune. Para la hepatitis viral, los investigadores preguntarán cómo se lleva a cabo la terapia antiviral. Los investigadores determinarán si los pacientes tienen antecedentes de cirrosis y por cuánto tiempo. Los investigadores determinarán si los pacientes tienen alguno de los siguientes factores predisponentes: reactivación del VHB, infección bacteriana, ingesta activa de alcohol, VHB superpuesto a otros virus de la hepatitis, hemorragia gastrointestinal, trombosis de la vena porta, cirugía, ingesta de medicamentos o hierbas hepatotóxicos, o trastornos fisiológicos. agotamiento. Los investigadores establecerán la principal causa de ingreso: hemorragia digestiva, encefalopatía hepática, ascitis, infección bacteriana o LPA. Los investigadores determinarán si los pacientes tienen enfermedades crónicas como hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad del tejido conectivo.

Durante la hospitalización se recogerán datos a los 1, 4, 7, 14, 21 y 28 días (o fecha de última visita, si el paciente está hospitalizado menos de 28 días), y 24h antes del fallecimiento o TH (si el paciente fallece o tiene LT) y centrarse en los siguientes tres aspectos.

El primer aspecto es la evaluación de la insuficiencia orgánica. Se evaluará el sistema circulatorio midiendo la frecuencia cardíaca y la presión arterial y el uso de vasopresores. La función renal se evaluará mediante creatinina sérica o terapia de reemplazo renal. La función de coagulación se evaluará mediante INR (relación normalizada internacional del tiempo de protrombina). La función hepática se evaluará mediante la bilirrubina total sérica. El sistema respiratorio será evaluado por la relación de saturación de oxihemoglobina y fracción de oxígeno inspirado. El sistema nervioso será evaluado por el grado de encefalopatía hepática. La infección bacteriana, incluida la neumonía, la infección del tracto urinario, la peritonitis bacteriana espontánea, la bacteriemia espontánea y la celulitis se evaluarán mediante resultados de cultivo positivos o hallazgos de imágenes. También se evaluará el síndrome reactivo inflamatorio sistémico, la sepsis, la sepsis grave y el shock séptico. Se registrará el sangrado gastrointestinal antes y después del ingreso, tratamiento con diuréticos y paracentesis. Los investigadores establecerán si la ascitis y la encefalopatía hepática pueden controlarse médicamente.

El segundo aspecto son los exámenes de laboratorio. Las pruebas al ingreso incluirán análisis de sangre, orina y heces de rutina, pruebas de función hepática y renal, electrolitos en sangre, análisis de gases en sangre, glucosa en sangre, prueba de coagulación, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), anticuerpos y antígenos contra el VHB. , antihepatitis A (IgM), HBV-DNA, antihepatitis E (IgM), antihepatitis C e inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM e IgM-4). Las pruebas en otros momentos incluirán pruebas de rutina de sangre, orina y heces, pruebas de función hepática y renal, electrolitos en sangre, glucosa en sangre, prueba de coagulación, CRP y PCT (procalcitonina). Las pruebas realizadas opcionalmente durante la hospitalización incluirán la medición de autoanticuerpos, hemocultivo (si los pacientes tienen fiebre y escalofríos), cultivo de esputo (si hay sospecha de infección pulmonar), cultivo de orina media (cuando hay sospecha de infección del tracto urinario) y cultivo de ascitis. (cuando hay sospecha de peritonitis bacteriana espontánea).

El tercer aspecto es la imagen. Durante la hospitalización, se realizará una radiografía torácica o una tomografía computarizada (TC) para diagnosticar la infección pulmonar. Se realizará una TC abdominal (con realce cuando sea necesario), una ecografía B y FibroScan u otra elastografía para diagnosticar cirrosis (o fibrosis), trombosis portal, várices esofágicas y gástricas y carcinoma hepatocelular.

Los pacientes serán seguidos regularmente después del alta. Cuando los pacientes fallezcan durante el seguimiento, se anotará la hora de la muerte y la principal causa de muerte. Cuando los pacientes sean sometidos a TH durante el seguimiento, se anotará el tiempo de TH y los resultados de la patología hepática.

El seguimiento es por visita clínica o llamada telefónica dependiendo de si el paciente puede asistir a la clínica. El seguimiento clínico es una vez al mes durante 2 años sumando 24 visitas. Se registrará la hora de la visita. Se controlará la terapia antiviral y la ingesta de alcohol (si el paciente lo ha hecho). Las pruebas de laboratorio incluyen análisis de sangre de rutina, prueba de función hepática y renal, prueba de coagulación, CRP y PCT. Se realizará una ecografía B para controlar la cirrosis (o fibrosis) y el carcinoma hepatocelular. El seguimiento telefónico será a los 28 días, 3, 6,9, 12, 15, 18, 21 y 24 meses. Los investigadores determinarán si hay nuevas complicaciones (p. hemorragia gastrointestinal, encefalopatía hepática, ascitis, infección bacteriana) y carcinoma hepatocelular.

En referencia a la estructura de la investigación clínica del estudio CANONIC, los investigadores se reunirán cada tres meses para intercambiar resultados e ideas. Todos los miembros jóvenes del comité de la Sociedad China de Hepatología pueden hacer campaña para unirse a esta investigación. Habrá un grupo central con 3-4 miembros compuesto por expertos interesados ​​en ACLF. Estos miembros principales serán responsables de hacer las políticas. Los miembros del grupo central son flexibles. Se debe prohibir el monopolio y la arbitrariedad.

Los departamentos independientes de gastroenterología, hepatología o enfermedades infecciosas son un requisito de los hospitales. Cada hospital debe tener solo un investigador principal (PI) como su representante. El IP debe ser el jefe del departamento y estar involucrado en el trabajo clínico. El IP debe hacer rondas de sala al menos dos veces por semana y evaluar a los pacientes al lado de la cama. Se dará prioridad a los miembros jóvenes de la Sociedad China de Hepatología para el PI. Si los miembros jóvenes no realizan trabajo clínico, pueden recomendar un médico tratante elegible.

Existen algunas medidas para garantizar la calidad del seguimiento. Primero, configure tarjetas de seguimiento aceleradas para cada paciente. Estos pacientes tienen prioridad para hacer una cita y ver a un médico. En segundo lugar, cada IP debe tener sus asistentes. Cada asistente está equipado con un teléfono celular para que los pacientes puedan llamar para visitar a un médico de inmediato o ser hospitalizados en caso de emergencia. En tercer lugar, configure un grupo de WeChat para que los pacientes les informen sobre el seguimiento con 1 semana de anticipación. Cuarto, cada asistente debe dominar las estrategias de seguimiento.