Kiinalainen CLIF-C:n akuutti krooninen maksasairaus ja maksan vajaatoiminta -tutkimus (Ch-CANONIC)

Japanilaiset tutkijat kuvasivat ensimmäisen kerran akuutin kroonisen maksan vajaatoiminnan (ACLF) vuonna 1995. Vuonna 2011 American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) ja European Association for the Study of the Liver (EASL) päättelivät, että ACLF:n keskeisiä piirteitä olivat monielinvauriot ja korkea lyhytaikainen kuolleisuus. Vuonna 2013 EASL-CLIF (Euroopan maksan kroonisen maksan vajaatoiminnan tutkimusyhdistys) määritti ACLF:n CLIF-SOFA-kriteerit (kroonisen maksan vajaatoiminnan ja peräkkäisen elinten vajaatoiminnan arviointi) prospektiivisen monikeskustutkimuksen avulla 29 maksayksikössä vuonna 2013. kahdeksassa Euroopan maassa vuodeksi, keskittyen potilaisiin, joilla on alkoholikirroosi, johon liittyy akuutti dekompensaatio (AD). Kiinassa potilailla, joilla oli aiemmin kroonisen maksasairauden akuutti paheneminen, diagnosoitiin krooninen vaikea hepatiitti, vuoteen 2008 asti näitä potilaita kutsuttiin "ACLF:ksi", koska APASL saavutti yksimielisyyden ACLF:n diagnostisista kriteereistä. Aasian ja Tyynenmeren alueella suurin osa maksasairaudesta on virushepatiittia, kun taas länsimaissa se on alkoholista johtuva maksasairaus. ACLF:n määritelmässä on jyrkkä itä-länsi-jako, erityisesti kroonisen maksasairauden ja sen aiheuttamien tapahtumien määritelmässä.

Tutkijat analysoivat kuuden vuoden tiedot hepatiitti B -virukseen (HBV) liittyvästä kroonisesta maksasairaudesta AD-potilailla kahdessa Shanghai Jiao Tong -yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun sidossairaalassa. Nämä tiedot myös kvantifioitiin ja lähetettiin EASL-CLIF-keskukseen analysoitavaksi. 80 %:lla kokonaisista potilaista diagnosoitiin kliinisesti kirroosi, joista 30 %:lla oli patologinen diagnoosi. Maksansiirtopotilaiden (LT) maksakudosanalyysin perusteella 95 %:lla oli pseudolobuleja. Jäljelle jääneet 5 % maksakudoksia oli progressiivisen maksafibroosin S3-vaiheessa. Verrattuna CANONICiin (EASL-CLIF akuutti krooninen maksan vajaatoiminta kirroosissa), alkoholikirroosia tai HBV:n aiheuttamaa kirroosia sairastavien ACLF-potilaiden välillä on monia yhtäläisyyksiä: (1) ACLF-potilaiden ikä on nuorempi kuin kirroosipotilaiden. ILMOITUS. (2) ACLF esiintyy missä tahansa maksafibroosin vaiheessa. (3) Elinvaurioiden määrä ratkaisee sairauden vakavuuden ja liittyy potilaan kuolleisuuteen. (4) Altius akuutille maksavauriolle (ALI) ei korreloi sairauden historian ja potilaan lopputuloksen kanssa. (5) ACLF-potilaiden 90 päivän kuolleisuusaste on 45–50 %, mikä on selvästi korkeampi kuin ei-ACLF-potilaiden (5 %). (6) Itä- ja länsimaisilla ACLF-tyypeillä voi olla samanlaiset SOFA-pisteet diagnostisena kriteerinä (CLIF-OF tai CLIF-SOFA) ja samanlainen ennustemalli ACLF-potilaiden ja ei-ACLF-potilaiden tulosten ennustamiseksi. ACLF-potilaat, joilla on HBV:n tai alkoholismin aiheuttama kirroosi, eroavat pääasiallisista elinten vajaatoiminnan tyypeistä. Edellinen ryhmä on maksan vajaatoiminta (kokonaisbilirubiini ≥ 12 mg/dl) ja hyytymishäiriö (kansainvälinen normalisoitu suhde; INR ≥ 2,5), kun taas jälkimmäinen ryhmä ovat munuaisten vajaatoiminta (kreatiniini ≥ 2 mg/dl tai munuaiskorvaushoidon käyttö) ja hermoston vajaatoiminta (maksan enkefalopatia; HE≥ III aste).

Maksapatologian tutkimus HBV-indusoiduilla ACLF-potilailla RenJi-sairaalassa LT:n jälkeen osoitti, että ACLF:n patologiset ominaisuudet voivat olla MHN/SMHN (massiivinen maksanekroosi/submassiivinen maksanekroosi) maksan pseudolobulien taustalla. Maksan progenitorisolujen uusiutuminen, kolestaasi ja sepsis ovat muita mahdollisia ACLF:n patologisia piirteitä.

On tarpeen tehdä prospektiivinen monikeskustutkimus itäisen ACLF-tyypin ja itäisen ja lännen ACLF-tyypin erojen selvittämiseksi. Tutkijat aikovat tunnistaa kolme keskeistä kohtaa: (1) Ovatko HBV:n ja ei-HBV:n ACLF:t homogeeniseen sairauskokonaisuuteen, jolla on samat diagnostiset kriteerit, taudin luokittelu ja prognostinen malli; (2) Kuuluvatko kirroosista tai lievästä fibroosista (S1-S2) sairastavat akuutisti pahenevat potilaat homogeeniseen kokonaisuuteen? (3) Selvittää, onko APASL-kriteereissä heterogeenisiä ryhmiä diagnosoiduissa ACLF-potilaissa.

Tutkijat suunnittelevat rekisteröivänsä 2000-3000 peräkkäistä potilasta tammi-joulukuussa 2015. Tutkimus tehdään noin 14:ssä Kiinan kansallisessa maksakeskuksessa, joissa kussakin on yhteensä noin 500 sänkyä.

Tutkimuksessa on kaksi vaihetta. Ensimmäisessä vaiheessa otetaan 2000-3000 peräkkäistä potilasta tammikuusta joulukuuhun 2015. Vain krooniset maksasairauspotilaat, joilla on eri etiologiat AD tai ALI, otetaan mukaan. Biokemialliset parametrit, elinten vajaatoiminnan arviointi, kuvantamistutkimustulokset hoitohoidot kirjataan 1., 4., 7., 14., 21. ja 28. päivänä (tai viimeisenä käyntipäivänä) ilmoittautumisen jälkeen tapausraporttilomakkeen mukaisesti. Jos potilaat kuolevat tai joutuvat LT:lle, myös 24 tuntia ennen kuolemaa tai LT:tä tallennetaan tiedot. Toinen vaihe on seuranta tammikuusta 2016 joulukuuhun 2017. Jos potilaat paranevat ja heidät kotiutetaan, on suoritettava 24 kuukauden seuranta. Aina kun potilaat kuolevat tai heillä on LT, tutkimus päättyy. Seuranta on kliinistä käyntiä, mutta puhelimitse voidaan ottaa vastaan ​​potilaita, jotka eivät pääse paikalle. Seurannan aikana potilaat joutuvat uudelleen sairaalaan aina, kun heillä on uusi ALI tai AD. Samankaltaisia ​​tietoja kerätään viittauksella heidän aiempaan vastaanottoon ja seuranta aloitetaan uudelleen.

Jokaisella potilaalla on yksilöllinen numero. Heti kun he ovat sairaalahoidossa, hänen nimi, ikä, sukupuoli, henkilöllisyystodistus, puhelinnumero, sähköpostiosoite, WeChat (suosittu matkapuhelimen teksti- ja ääniviestintäpalvelu) numero, perheen osoite ja koulutus kerätä. Tutkijat saavat selville maksasairaudensa, kuten hepatiitti B:n, alkoholiperäisen maksasairauden ja autoimmuunisairauden, historian ja etiologian. Virushepatiitin osalta tutkijat kysyvät, kuinka antiviraalinen hoito suoritetaan. Tutkijat selvittävät, onko potilailla ollut kirroosia ja kuinka kauan. Tutkijat varmistavat, onko potilailla jokin seuraavista altistavista tekijöistä: HBV:n uudelleenaktivoituminen, bakteeri-infektio, aktiivinen alkoholin nauttiminen, muiden hepatiittivirusten aiheuttama HBV, maha-suolikanavan verenvuoto, porttilaskimotromboosi, leikkaus, maksatoksisten lääkkeiden tai yrttien saanti tai fysiologinen uupumusta. Tutkijat selvittävät pääsyn pääasiallisen syyn: maha-suolikanavan verenvuoto, hepaattinen enkefalopatia, askites, bakteeri-infektio tai ALI. Tutkijat selvittävät, onko potilailla krooninen sairaus, kuten verenpainetauti, sepelvaltimotauti, diabetes, krooninen munuaissairaus tai sidekudossairaus.

Sairaalahoidon aikana tiedot kerätään 1, 4, 7, 14, 21 ja 28 päivää (tai viimeinen käyntipäivä, jos potilas on sairaalahoidossa alle 28 päivää) ja 24 tuntia ennen kuolemaa tai LT (jos potilas kuolee tai on LT) ja keskittyä seuraaviin kolmeen näkökohtaan.

Ensimmäinen näkökohta on elinten vajaatoiminnan arviointi. Verenkiertoa arvioidaan mittaamalla sykettä ja verenpainetta sekä käyttämällä vasopressoreita. Munuaisten toiminta arvioidaan seerumin kreatiniinin tai munuaiskorvaushoidon avulla. Koagulaatiotoiminto arvioidaan INR:llä (kansainvälinen normalisoitu protrombiiniajan suhde). Maksan toiminta arvioidaan seerumin kokonaisbilirubiinin perusteella. Hengityselimiä arvioidaan oksihemoglobiinin kyllästymisen ja sisäänhengitetyn hapen fraktion suhteen. Hermostoa arvioidaan maksan enkefalopatian asteen mukaan. Bakteeri-infektio, mukaan lukien keuhkokuume, virtsatieinfektio, spontaani bakteeriperäinen peritoniitti, spontaani bakteremia ja selluliitti, arvioidaan positiivisilla viljelytuloksilla tai kuvantamislöydöksillä. Myös systeeminen tulehduksellinen reaktiivinen oireyhtymä, sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki arvioidaan. Ruoansulatuskanavan verenvuoto ennen ja jälkeen vastaanottoa, diureettihoitoa ja paracenteesia kirjataan. Tutkijat selvittävät, voidaanko askitesta ja hepaattista enkefalopatiaa hallita lääketieteellisesti.

Toinen näkökohta on laboratoriotutkimukset. Pääsykokeisiin kuuluvat rutiininomaiset veri-, virtsa- ja ulostetutkimukset, maksan ja munuaisten toimintakokeet, veren elektrolyytit, verikaasuanalyysi, verensokeri, hyytymistesti, C-reaktiivinen proteiini (CRP), prokalsitoniini (PCT), HBV-vasta-aineet ja antigeenit , anti-hepatiitti A (IgM), HBV-DNA, anti-hepatiitti E (IgM), anti-hepatiitti C ja immunoglobuliinit (IgA, IgG, IgM ja IgM-4). Muina aikoina tutkimuksiin kuuluvat veri-, virtsa- ja ulostetestit, maksan ja munuaisten toimintakokeet, veren elektrolyytit, verensokeri, hyytymistesti, CRP ja PCT (prokalsitoniini). Sairaalahoidon aikana mahdollisesti tehtävät testit sisältävät autovasta-ainemittauksen, veriviljelyn (jos potilaalla on kuumetta ja vilunväristyksiä), yskösviljelyn (jos epäillään keuhkotulehdusta), keskivirtsan viljelyn (jos epäillään virtsatietulehdusta) ja askitesviljelyn (kun epäillään spontaania bakteeriperäistä vatsakalvontulehdusta).

Kolmas näkökohta on kuvantaminen. Sairaalahoidon aikana tehdään rintakehän röntgenkuvaus tai tietokonetomografia (CT) keuhkoinfektion diagnosoimiseksi. Vatsan TT (tehostettu tarvittaessa), B-ultraääni ja FibroScan tai muu elastografia tehdään kirroosin (tai fibroosin), porttitromboosin, ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen ja hepatosellulaarisen karsinooman diagnosoimiseksi.

Potilaita seurataan säännöllisesti kotiutuksen jälkeen. Kun potilaat kuolevat seurannan aikana, kuolinaika ja pääasiallinen kuolinsyy merkitään muistiin. Kun potilaille tehdään LT seurannan aikana, LT-aika ja maksapatologian tulokset kirjataan.

Seuranta tapahtuu kliinisellä käynnillä tai puhelimitse riippuen siitä, pääseekö potilas klinikalle. Kliininen seuranta on kerran kuukaudessa 2 vuoden ajan ja siihen lisätään 24 käyntiä. Vierailun aika kirjataan. Viruslääkitystä ja alkoholin käyttöä seurataan (jos potilaalla on). Laboratoriokokeita ovat rutiininomaiset verikokeet, maksan ja munuaisten toimintakokeet, hyytymistesti, CRP ja PCT. B-ultraääni tehdään kirroosin (tai fibroosin) ja hepatosellulaarisen karsinooman seuraamiseksi. Puhelinseuranta on 28 päivän, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 ja 24 kuukauden kuluttua. Tutkijat selvittävät, onko uusia komplikaatioita (esim. maha-suolikanavan verenvuoto, hepaattinen enkefalopatia, askites, bakteeri-infektio) ja hepatosellulaarinen syöpä.

CANONIC-tutkimuksen kliinisen tutkimuksen rakenteeseen viitaten tutkijat tapaavat kolmen kuukauden välein vaihtamaan tuloksia ja ideoita. Kaikki Kiinan hepatologiayhdistyksen nuoret komitean jäsenet voivat kampanjoida tähän tutkimukseen osallistumisen puolesta. Mukana on 3-4 jäsenen ydinryhmä, joka koostuu ACLF:stä kiinnostuneista asiantuntijoista. Nämä ydinjäsenet ovat vastuussa politiikkojen laatimisesta. Ydinryhmän jäsenet ovat joustavia. Monopolisointi ja mielivalta tulisi kieltää.

Riippumattomat gastroenterologian, hepatologian tai tartuntatautien osastot ovat vaatimus sairaaloissa. Jokaisessa sairaalassa tulee edustaa vain yksi päätutkija (PI). PI:n tulee olla osaston päällikkö ja osallistua kliiniseen työhön. PI:n tulee käydä osastolla vähintään kahdesti viikossa ja arvioida potilaat sängyn vieressä. Kiinan hepatologiayhdistyksen nuoret jäsenet asetetaan etusijalle PI:ssä. Jos nuoret jäsenet eivät tee kliinistä työtä, he voivat suositella kelvollista hoitavaa lääkäriä.

On olemassa joitakin toimenpiteitä seurannan laadun takaamiseksi. Määritä ensin jokaiselle potilaalle pikaseurantakortit. Näillä potilailla on etusijalla ajanvaraus ja lääkärin käynti. Toiseksi jokaisella PI:llä pitäisi olla avustajansa. Jokainen avustaja on varustettu matkapuhelimella, jotta potilaat voivat soittaa välittömästi lääkäriin tai joutua sairaalaan hätätilanteessa. Kolmanneksi, perusta potilaille WeChat-ryhmä, joka ilmoittaa heille seurannasta viikkoa etukäteen. Neljänneksi jokaisen avustajan tulee hallita seurantastrategiat.