Chińskie badanie CLIF-C dotyczące ostrej lub przewlekłej choroby wątroby i niewydolności wątroby (Ch-CANONIC)

Ostra przewlekła niewydolność wątroby (ACLF) została po raz pierwszy opisana przez japońskich naukowców w 1995 roku. W 2011 roku American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) i European Association for the Study of the Liver (EASL) stwierdziły, że podstawową cechą ACLF była niewydolność wielonarządowa i wysoka śmiertelność krótkoterminowa. W 2013 roku EASL-CLIF (Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Przewlekłą Niewydolnością Wątroby) ustanowiło kryteria CLIF-SOFA (przewlekła niewydolność wątroby - ocena sekwencyjnej niewydolności narządów) ACLF poprzez prospektywne wieloośrodkowe badanie na 29 jednostkach wątroby w ośmiu krajach europejskich przez 1 rok, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów z alkoholową marskością wątroby z ostrą dekompensacją (AD). W Chinach u pacjentów z ostrym pogorszeniem wcześniej przewlekłej choroby wątroby zdiagnozowano przewlekłe ciężkie zapalenie wątroby, do 2008 roku tych pacjentów określano jako „ACLF”, ponieważ APASL osiągnął konsensus co do kryteriów diagnostycznych ACLF. W regionie Azji i Pacyfiku większość chorób wątroby to wirusowe zapalenie wątroby, podczas gdy w krajach zachodnich jest to alkoholowa choroba wątroby. Istnieje ostry podział wschód-zachód w odniesieniu do definicji ACLF, zwłaszcza w definicji przewlekłej choroby wątroby i jej zdarzeń wywołujących.

Badacze przeanalizowali dane z 6 lat dotyczące przewlekłej choroby wątroby związanej z wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) u pacjentów z AD w dwóch powiązanych szpitalach Szanghaju Jiao Tong University School of Medicine. Dane te zostały również określone ilościowo i wysłane do centrum EASL-CLIF w celu analizy. U 80% wszystkich pacjentów rozpoznano klinicznie marskość wątroby, z czego u 30% rozpoznano patologię. Dzięki analizie tkanek wątroby pacjentów po przeszczepie wątroby (LT) 95% miało zraziki rzekome. Pozostałe 5% tkanek wątroby znajdowało się w stadium S3 postępującego zwłóknienia wątroby. W porównaniu z badaniem CANONIC (EASL-CLIF Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis), istnieje wiele podobieństw między pacjentami z ACLF z alkoholową marskością wątroby lub marskością wywołaną przez HBV: (1) Wiek pacjentów z ACLF jest młodszy niż pacjentów z marskością wątroby z marskością wątroby OGŁOSZENIE. (2)ACLF występuje na każdym etapie zwłóknienia wątroby. (3) Liczba niewydolności narządowych decyduje o ciężkości choroby i jest związana ze śmiertelnością pacjenta. (4) Predyspozycja do ostrego uszkodzenia wątroby (ALI) nie koreluje z historią choroby i wynikiem leczenia pacjenta. (5) 90-dniowy wskaźnik śmiertelności z powodu ACLF wynosi 45-50%, czyli jest oczywiście wyższy niż u pacjentów bez ACLF (5%). (6) Wschodnie i zachodnie typy ACLF mogą mieć podobne wyniki SOFA jako kryterium diagnostyczne (CLIF-OF lub CLIF-SOFA) i podobny model prognostyczny do przewidywania wyników pacjentów z ACLF i bez ACLF. Pacjenci z ACLF z marskością wywołaną przez HBV lub alkoholizm różnią się pod względem głównych typów niewydolności narządowej. Pierwsza grupa to niewydolność wątroby (bilirubina całkowita ≥12mg/dl) i niewydolność krzepnięcia (międzynarodowy współczynnik znormalizowany; INR≥2,5), natomiast ta ostatnia grupa to niewydolność nerek (kreatynina ≥2mg/dl lub stosowanie terapii nerkozastępczej) oraz niewydolność układu nerwowego (encefalopatia wątrobowa; stopień HE≥III).

Badania patologii wątroby u pacjentów z ACLF indukowanych HBV po LT w szpitalu RenJi wykazały, że patologiczną charakterystyką ACLF może być MHN/SMHN (massive hepatic necrosis/submassive hepatic necrosis) na tle zrazików rzekomych wątroby. Regeneracja komórek progenitorowych wątroby, cholestaza i posocznica to inne możliwe cechy patologiczne ACLF.

Konieczne jest przeprowadzenie prospektywnego wieloośrodkowego badania w celu wyjaśnienia wschodniego typu ACLF i różnic między wschodnimi i zachodnimi typami ACLF. Badacze zamierzają zidentyfikować trzy kluczowe punkty: (1) Czy ACLF HBV i inne niż HBV należą do jednorodnej jednostki chorobowej, która ma te same kryteria diagnostyczne, klasyfikację stopni choroby i model prognostyczny; (2) Czy pacjenci w ostrym pogorszeniu z powodu marskości lub łagodnego włóknienia (S1-S2) należą do jednorodnej jednostki? (3) Aby wyjaśnić, czy istnieją grupy heterogeniczne w kryteriach APASL, u których zdiagnozowano pacjentów z ACLF.

Badacze planują zarejestrować 2000-3000 kolejnych pacjentów od stycznia do grudnia 2015 roku. Badania będą prowadzone w około 14 chińskich krajowych ośrodkach wątrobowych, z których każdy ma łącznie około 500 łóżek.

Badanie ma dwa etapy. Pierwszym etapem będzie rekrutacja kolejnych 2000-3000 pacjentów w okresie od stycznia do grudnia 2015 roku. Włączeni zostaną tylko pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby o różnej etiologii z AD lub ALI. Parametry biochemiczne, ocena niewydolności narządowej, wyniki badań obrazowych terapii terapeutycznych będą rejestrowane w dniach 1, 4, 7, 14, 21 i 28 (lub data ostatniej wizyty) po rejestracji zgodnie z formularzem opisu przypadku. Jeśli pacjenci umrą lub przejdą LT, zostaną również zapisane dane na 24 godziny przed śmiercią lub LT. Drugi etap będzie trwał od stycznia 2016 do grudnia 2017. W przypadku poprawy i wypisu należy przeprowadzić 24-miesięczną obserwację. Za każdym razem, gdy pacjenci umierają lub mają LT, badanie zostanie zakończone. Kontynuacją będzie wizyta kliniczna, ale rozmowa telefoniczna będzie akceptowalna dla pacjentów, którzy nie mogą uczestniczyć. Podczas obserwacji pacjenci będą ponownie hospitalizowani, jeśli wystąpi u nich nowy ALI lub AD. Podobne dane zostaną zebrane w odniesieniu do ich wcześniejszego przyjęcia, a obserwacja zostanie wznowiona.

Każdy pacjent będzie miał swój unikalny numer. Gdy tylko trafią do szpitala, imię i nazwisko, wiek, płeć, numer identyfikacyjny, numer telefonu, adres e-mail, numer WeChat (popularna usługa komunikacji tekstowej i głosowej przez telefon komórkowy), adres rodziny i stopień wykształcenia zostaną zostać zebrane. Badacze poznają historię i etiologię ich chorób wątroby, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, alkoholowa choroba wątroby i autoimmunologiczna choroba wątroby. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby badacze zapytają, w jaki sposób prowadzona jest terapia przeciwwirusowa. Badacze ustalą, czy pacjenci mają historię marskości wątroby i jak długo. Badacze ustalą, czy u pacjentów występują którekolwiek z następujących czynników predysponujących: reaktywacja HBV, infekcja bakteryjna, spożycie aktywnego alkoholu, HBV nałożone na inne wirusy zapalenia wątroby, krwawienie z przewodu pokarmowego, zakrzepica żyły wrotnej, zabieg chirurgiczny, przyjmowanie leków lub ziół hepatotoksycznych lub fizjologiczne wyczerpanie. Badacze ustalą główną przyczynę przyjęcia: krwawienie z przewodu pokarmowego, encefalopatię wątrobową, wodobrzusze, infekcję bakteryjną lub ALI. Badacze ustalą, czy pacjenci cierpią na choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek lub choroba tkanki łącznej.

Podczas hospitalizacji dane będą zbierane na 1, 4, 7,14, 21 i 28 dni (lub datę ostatniej wizyty, jeśli pacjent jest hospitalizowany krócej niż 28 dni) oraz na 24 godziny przed śmiercią lub LT (jeśli pacjent umrze lub ma LT) i skup się na następujących trzech aspektach.

Pierwszym aspektem jest ocena niewydolności narządowej. Układ krążenia zostanie oceniony poprzez pomiar częstości akcji serca i ciśnienia krwi oraz zastosowanie leków wazopresyjnych. Czynność nerek zostanie oceniona na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy lub terapii nerkozastępczej. Czynność krzepnięcia zostanie oceniona przez INR (międzynarodowy znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego). Czynność wątroby zostanie oceniona na podstawie stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy. Układ oddechowy zostanie oceniony na podstawie stosunku nasycenia oksyhemoglobiny i frakcji wdychanego tlenu. Układ nerwowy zostanie oceniony na podstawie stopnia encefalopatii wątrobowej. Infekcja bakteryjna, w tym zapalenie płuc, infekcja dróg moczowych, samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, spontaniczna bakteriemia i zapalenie tkanki łącznej zostaną ocenione na podstawie dodatnich wyników hodowli lub wyników badań obrazowych. Oceniany będzie również ogólnoustrojowy zespół reaktywny zapalny, posocznica, ciężka posocznica i wstrząs septyczny. Krwawienie z przewodu pokarmowego przed i po przyjęciu, leczenie diuretykami i paracenteza będą rejestrowane. Badacze ustalą, czy wodobrzusze i encefalopatia wątrobowa mogą być kontrolowane medycznie.

Drugi aspekt to badania laboratoryjne. Badania przy przyjęciu będą obejmowały rutynowe badania krwi, moczu i kału, testy czynnościowe wątroby i nerek, elektrolity we krwi, gazometrię, poziom glukozy we krwi, badanie krzepnięcia, białko C-reaktywne (CRP), prokalcytoninę (PCT), przeciwciała i antygeny HBV , przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (IgM), HBV-DNA, przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu E (IgM), przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C i immunoglobuliny (IgA, IgG, IgM i IgM-4). Badania w innym czasie będą obejmować rutynowe badania krwi, moczu i kału, testy czynnościowe wątroby i nerek, elektrolity we krwi, poziom glukozy we krwi, test krzepnięcia, CRP i PCT (prokalcytonina). Badania opcjonalne wykonywane w trakcie hospitalizacji będą obejmowały oznaczenie autoprzeciwciał, posiew krwi (w przypadku gorączki i dreszczy), posiew plwociny (w przypadku podejrzenia infekcji płuc), posiew środkowego moczu (w przypadku podejrzenia infekcji dróg moczowych) oraz posiew płynu puchlinowego (gdy istnieje podejrzenie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej).

Trzeci aspekt to obrazowanie. Podczas hospitalizacji zostanie wykonane prześwietlenie klatki piersiowej lub tomografia komputerowa (CT) w celu zdiagnozowania infekcji płuc. W celu zdiagnozowania marskości (lub zwłóknienia), zakrzepicy wrotnej, żylaków przełyku i żołądka oraz raka wątrobowokomórkowego zostaną wykonane tomografia komputerowa jamy brzusznej (w razie potrzeby wzmocniona), ultrasonografia B i FibroScan lub inna elastografia.

Pacjenci będą regularnie obserwowani po wypisaniu ze szpitala. Gdy pacjenci umrą w trakcie obserwacji, zostanie odnotowany czas zgonu i główna przyczyna zgonu. Gdy pacjenci poddają się LT w trakcie obserwacji, odnotowuje się czas LT i wyniki patologii wątroby.

W zależności od tego, czy pacjent może przybyć do kliniki, wizyta kontrolna odbywa się poprzez wizytę w klinice lub rozmowę telefoniczną. Obserwacja kliniczna odbywa się raz w miesiącu przez 2 lata, dodając do 24 wizyt. Czas wizyty zostanie odnotowany. Terapia przeciwwirusowa i spożycie alkoholu będą monitorowane (jeśli pacjent ma). Badania laboratoryjne obejmują rutynowe badania krwi, badanie czynności wątroby i nerek, badanie układu krzepnięcia, CRP i PCT. USG B zostanie wykonane w celu monitorowania marskości wątroby (lub zwłóknienia) i raka wątrobowokomórkowego. Kontakt telefoniczny będzie prowadzony po 28 dniach, 3, 6,9, 12, 15, 18, 21 i 24 miesiącach. Badacze ustalą, czy pojawiły się nowe powikłania (np. krwawienie z przewodu pokarmowego, encefalopatia wątrobowa, wodobrzusze, zakażenie bakteryjne) i rak wątrobowokomórkowy.

Nawiązując do struktury badań klinicznych badania CANONIC, badacze będą spotykać się co trzy miesiące w celu wymiany wyników i pomysłów. Wszyscy młodzi członkowie komitetu z Chińskiego Towarzystwa Hepatologicznego mogą prowadzić kampanię na rzecz przyłączenia się do tych badań. Powstanie grupa podstawowa złożona z 3-4 członków, składająca się z ekspertów zainteresowanych ACLF. Ci główni członkowie będą odpowiedzialni za tworzenie polityk. Członkowie grupy podstawowej są elastyczni. Monopol i samowola powinny być zakazane.

Samodzielne oddziały gastroenterologii, hepatologii czy chorób zakaźnych to wymóg szpitali. Każdy szpital powinien mieć tylko jednego głównego badacza jako swojego przedstawiciela. PI powinien być kierownikiem oddziału i zaangażowany w pracę kliniczną. PI powinien przeprowadzać obchody oddziału co najmniej dwa razy w tygodniu i oceniać pacjentów przy łóżku. Młodzi członkowie Chińskiego Towarzystwa Hepatologicznego będą traktowani priorytetowo dla PI. Jeśli młodzi członkowie nie podejmują pracy klinicznej, mogą polecić uprawnionego lekarza prowadzącego.

Istnieją pewne środki gwarantujące jakość działań następczych. Najpierw skonfiguruj karty obserwacji szybkiej ścieżki dla każdego pacjenta. Pacjenci ci mają pierwszeństwo umówienia się na wizytę i wizyty u lekarza. Po drugie, każdy PI powinien mieć swoich asystentów. Każdy asystent jest wyposażony w telefon komórkowy, dzięki któremu pacjent może natychmiast wezwać lekarza lub hospitalizować w nagłym przypadku. Po trzecie, utwórz grupę WeChat dla pacjentów, aby informować ich o wizycie kontrolnej z tygodniowym wyprzedzeniem. Po czwarte, każdy asystent powinien opanować strategie kontynuacji.