Estudo chinês de insuficiência hepática e insuficiência hepática CLIF-C aguda sobre crônica (Ch-CANONIC)

A insuficiência hepática crônica aguda (ACLF) foi descrita pela primeira vez por pesquisadores japoneses em 1995. Em 2011, a American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) e a European Association for the Study of the Liver (EASL) concluíram que as principais características da ACLF eram falências de múltiplos órgãos e alta mortalidade em curto prazo. Em 2013, a EASL-CLIF (Associação Europeia para o Estudo do Fígado-insuficiência hepática crônica) estabeleceu os critérios CLIF-SOFA (insuficiência crônica do fígado-avaliação de falência sequencial de órgãos) de ACLF por meio de um estudo multicêntrico prospectivo em 29 unidades hepáticas em oito países europeus por 1 ano, com foco em pacientes com cirrose alcoólica com descompensação aguda (DA). Na China, pacientes com deterioração aguda de doença hepática previamente crônica foram diagnosticados com hepatite crônica grave, até 2008 esses pacientes eram denominados "ACLF", devido ao APASL ter alcançado um consenso de critérios diagnósticos de ACLF. Na região da Ásia-Pacífico, a maioria das doenças hepáticas é a hepatite viral, enquanto nos países ocidentais é a doença hepática alcoólica. Há uma nítida divisão leste-oeste em relação à definição de ACLF, especialmente na definição de doença hepática crônica e seus eventos precipitantes.

Os investigadores analisaram dados de 6 anos de doença hepática crônica relacionada ao vírus da hepatite B (HBV) em pacientes com DA em dois hospitais afiliados à Escola de Medicina da Universidade Shanghai Jiao Tong. Esses dados também foram quantificados e enviados ao centro da EASL-CLIF para análise. 80% dos pacientes inteiros foram clinicamente diagnosticados com cirrose, 30% dos quais tiveram diagnóstico patológico. Pela análise dos tecidos hepáticos dos pacientes transplantados hepáticos (TH), 95% apresentavam pseudolóbulos. Os 5% residuais de tecidos hepáticos estavam no estágio S3 de fibrose hepática progressiva. Comparado com o CANONIC (EASL-CLIF Insuficiência hepática crônica na cirrose), existem muitas semelhanças entre pacientes ACLF com cirrose alcoólica ou cirrose induzida por HBV: (1) A idade dos pacientes ACLF é mais jovem do que a dos pacientes cirróticos com DE ANÚNCIOS. (2) ACLF existe em qualquer estágio da fibrose hepática. (3) O número de falências de órgãos determina a gravidade da doença e está relacionado à mortalidade do paciente. (4) A predisposição à lesão hepática aguda (ALI) não se correlaciona com a história da doença e evolução do paciente. (5) A taxa de mortalidade em 90 dias de ACLF é de 45-50%, o que é obviamente maior do que a de pacientes não ACLF (5%). (6) Tipos orientais e ocidentais de ACLF podem ter pontuações SOFA semelhantes como critério diagnóstico (CLIF-OF ou CLIF-SOFA) e um modelo prognóstico semelhante para prever os resultados de pacientes ACLF e não ACLF. Pacientes ACLF com cirrose induzida por HBV ou alcoolismo diferem nos principais tipos de falência de órgãos. O primeiro grupo é insuficiência hepática (bilirrubina total≥12mg/dl) e insuficiência de coagulação (razão normalizada internacional; INR≥2,5), enquanto o último grupo é a insuficiência renal (creatinina≥2mg/dl ou uso de terapia renal substitutiva) e a insuficiência do sistema nervoso (encefalopatia hepática; grau HE≥III).

A pesquisa sobre patologia hepática em pacientes com ACLF induzida por HBV após TH no RenJi Hospital demonstrou que as características patológicas de ACLF podem ser MHN/SMHN (necrose hepática maciça/necrose hepática submaciça) no fundo dos pseudolóbulos hepáticos. Regeneração de células progenitoras hepáticas, colestase e sepse são outras possíveis características patológicas da ACLF.

É necessário realizar um estudo prospectivo multicêntrico para esclarecer o tipo oriental de ACLF e as diferenças entre os tipos oriental e ocidental de ACLF. Os investigadores vão identificar três pontos-chave: (1) Se HBV e não-HBV ACLFs pertencem a uma entidade de doença homogênea que compartilha os mesmos critérios de diagnóstico, classificação de graus de doença e modelo de prognóstico; (2) Se os pacientes com deterioração aguda de cirrose ou de fibrose leve (S1-S2) pertencem a uma entidade homogênea? (3) Esclarecer se existem grupos heterogêneos em pacientes com ACLF diagnosticados com critérios APASL.

Os investigadores planejam inscrever 2.000 a 3.000 pacientes consecutivos de janeiro a dezembro de 2015. A pesquisa será realizada em cerca de 14 centros nacionais chineses de fígado, cada um com cerca de 500 leitos.

A pesquisa tem duas etapas. A primeira fase será a inscrição de 2.000 a 3.000 pacientes consecutivos de janeiro a dezembro de 2015. Somente pacientes com doença hepática crônica de várias etiologias com DA ou ALI serão inscritos. Parâmetros bioquímicos, avaliação de falência de órgãos, resultados de exames de imagem, terapias de tratamento serão registrados nos dias 1,4,7,14,21 e 28 (ou data da última visita) após a inscrição de acordo com o formulário de relatório de caso. Se os pacientes falecerem ou forem submetidos a TH, os dados das 24h anteriores ao óbito ou TH também serão registrados. A segunda etapa será de acompanhamento de janeiro de 2016 a dezembro de 2017. Se os pacientes melhorarem e receberem alta, um seguimento de 24 meses deve ser feito. Sempre que os pacientes morrerem ou tiverem LT, o estudo será encerrado. O acompanhamento será em visita clínica, mas a ligação telefônica será aceitável para pacientes impossibilitados de comparecer. Durante o acompanhamento, os pacientes serão internados novamente sempre que apresentarem nova LPA ou DA. Da mesma forma serão recolhidos dados referentes ao seu internamento prévio e será reiniciado o acompanhamento.

Cada paciente terá um número único. Assim que forem hospitalizados, nome, idade, sexo, número de identificação (identificação), número de telefone, endereço de e-mail, número do WeChat (um popular serviço de comunicação de texto e mensagens de voz por telefone celular), endereço da família e grau de escolaridade serão ser recolhido. Os investigadores obterão o histórico e a etiologia de sua doença hepática, como hepatite B, doença hepática alcoólica e doença hepática autoimune. Para hepatite viral, os investigadores perguntarão como a terapia antiviral é conduzida. Os investigadores verificarão se os pacientes têm histórico de cirrose e por quanto tempo. Os investigadores verificarão se os pacientes têm algum dos seguintes fatores predisponentes: reativação do VHB, infecção bacteriana, consumo ativo de álcool, VHB sobreposto por outros vírus da hepatite, sangramento gastrointestinal, trombose da veia porta, cirurgia, ingestão de drogas ou ervas hepatotóxicas ou exaustão. Os investigadores estabelecerão a principal causa de internação: sangramento gastrointestinal, encefalopatia hepática, ascite, infecção bacteriana ou LPA. Os investigadores determinarão se os pacientes têm doenças crônicas, como hipertensão, doença cardíaca coronária, diabetes, doença renal crônica ou doença do tecido conjuntivo.

Durante a internação, os dados serão coletados em 1, 4, 7,14, 21 e 28 dias (ou data da última visita, se o paciente estiver internado há menos de 28 dias) e 24h antes da morte ou TH (se o paciente morrer ou tem LT) e focar nos três aspectos a seguir.

O primeiro aspecto é a avaliação da falência de órgãos. O sistema circulatório será avaliado por meio da aferição da frequência cardíaca e pressão arterial e uso de vasopressores. A função renal será avaliada por creatinina sérica ou terapia renal substitutiva. A função de coagulação será avaliada pelo INR (razão normalizada internacional do tempo de protrombina). A função hepática será avaliada pela bilirrubina total sérica. O sistema respiratório será avaliado pela relação entre saturação de oxihemoglobina e fração inspirada de oxigênio. O sistema nervoso será avaliado pelo grau de encefalopatia hepática. Infecção bacteriana, incluindo pneumonia, infecção do trato urinário, peritonite bacteriana espontânea, bacteremia espontânea e celulite serão avaliadas por resultados de cultura positivos ou achados de imagem. Também serão avaliados síndrome reativa inflamatória sistêmica, sepse, sepse grave e choque séptico. Sangramento gastrointestinal antes e depois da admissão, tratamento com diuréticos e paracentese serão registrados. Os investigadores estabelecerão se a ascite e a encefalopatia hepática podem ser medicamente controladas.

O segundo aspecto são os exames laboratoriais. Os testes na admissão incluirão exames de rotina de sangue, urina e fezes, testes de função hepática e renal, eletrólitos no sangue, gasometria, glicemia, teste de coagulação, proteína C-reativa (PCR), procalcitonina (PCT), anticorpos e antígenos do HBV , anti-hepatite A (IgM), HBV-DNA, anti-hepatite E (IgM), anti-hepatite C e imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM e IgM-4). Os testes em outros momentos incluirão exames de rotina de sangue, urina e fezes, testes de função hepática e renal, eletrólitos no sangue, glicemia, teste de coagulação, PCR e PCT (procalcitonina). Os testes opcionalmente feitos durante a internação incluirão medição de autoanticorpos, hemocultura (se os pacientes tiverem febre e calafrios), cultura de escarro (se houver suspeita de infecção pulmonar), cultivo de urina média (quando houver suspeita de infecção do trato urinário) e cultura de ascite (quando houver suspeita de peritonite bacteriana espontânea).

O terceiro aspecto é a imagem. Durante a internação, radiografia torácica ou tomografia computadorizada (TC) serão feitas para diagnosticar infecção pulmonar. TC abdominal (reforçada quando necessário), ultrassonografia B e FibroScan ou outra elastografia serão feitas para diagnosticar cirrose (ou fibrose), trombose portal, varizes esofágicas e gástricas e carcinoma hepatocelular.

Os pacientes serão acompanhados regularmente após a alta. Quando os pacientes falecem durante o acompanhamento, a hora da morte e a principal causa da morte serão anotadas. Quando os pacientes forem submetidos a TH durante o acompanhamento, o tempo de TH e os resultados da patologia hepática serão anotados.

O acompanhamento é feito por visita clínica ou por telefone, dependendo se o paciente pode comparecer à clínica. O acompanhamento clínico é uma vez por mês durante 2 anos somando 24 consultas. O horário da visita será registrado. A terapia antiviral e a ingestão de álcool serão monitoradas (se o paciente tiver). Os exames laboratoriais incluem exames de sangue de rotina, testes de função hepática e renal, teste de coagulação, PCR e PCT. B ultrassom será feito para monitorar cirrose (ou fibrose) e carcinoma hepatocelular. O acompanhamento por telefone será em 28 dias, 3, 6,9, 12, 15, 18, 21 e 24 meses. Os investigadores determinarão se há novas complicações (por exemplo, hemorragia gastrointestinal, encefalopatia hepática, ascite, infecção bacteriana) e carcinoma hepatocelular.

Referindo-se à estrutura da pesquisa clínica do estudo CANONIC, os investigadores se reunirão a cada três meses para trocar resultados e ideias. Todos os jovens membros do comitê da Sociedade Chinesa de Hepatologia podem fazer campanha para participar desta pesquisa. Haverá um grupo principal com 3-4 membros, incluindo especialistas com interesse em ACLF. Esses membros principais serão responsáveis ​​por fazer políticas. Os membros do grupo principal são flexíveis. A monopolização e a arbitrariedade devem ser proibidas.

Departamentos independentes de gastroenterologia, hepatologia ou doenças infecciosas são uma exigência dos hospitais. Cada hospital deve ter apenas um investigador principal (PI) como seu representante. O PI deve ser o chefe do departamento e envolvido no trabalho clínico. O PI deve fazer rondas pela enfermaria pelo menos duas vezes por semana e avaliar os pacientes ao lado do leito. Jovens membros da Sociedade Chinesa de Hepatologia serão priorizados para o PI. Se os membros jovens não realizarem trabalho clínico, eles podem recomendar um médico assistente qualificado.

Existem algumas medidas para garantir a qualidade do seguimento. Primeiro, configure cartões de acompanhamento rápido para cada paciente. Esses pacientes têm prioridade para marcar uma consulta e consultar um médico. Em segundo lugar, todo PI deve ter seus assistentes. Cada assistente está equipado com um telefone celular para que os pacientes possam ligar para visitar um médico imediatamente ou ser hospitalizados em caso de emergência. Em terceiro lugar, crie um grupo WeChat para os pacientes para informá-los sobre o acompanhamento com 1 semana de antecedência. Quarto, todo assistente deve dominar as estratégias de acompanhamento.