Cukorbetegség intervenciós felmérése a karcsúsításról vagy edzésről a nem feltűnő szív- és érrendszeri diszfunkció csökkentésére (Diastolic)

Ez egy egyközpontú vizsgálat, amely egy 3-karos, 12 hetes prospektív, randomizált, nyílt, vak végpontú (PROBE) TDR-vizsgálat kiindulási adatainak keresztmetszeti elemzéséből és egy edzésprogramból áll, összehasonlítva a standarddal. gondoskodás. A klinikai követésre 6-12 hónapos korban kerül sor.

A tárgyalásnak két fő célja van:

1) Az alapadatkészlet többváltozós elemzésével (keresztmetszeti vizsgálati elemzés) azonosítsa a diasztolés diszfunkciót meghatározó tényezőket MRI-vel értékelve fiatalabb T2DM-ben szenvedő felnőtteknél. vagy egy edzésprogram (PROBE próba)

A másodlagos célok a következők:

1. Határozza meg a diasztolés nyúlási arány referenciatartományát egészséges felnőtteknél

2. Határozza meg az optimális térerősséget a PEDSR értékeléséhez

   • Minta nagysága:

   Keresztmetszeti elemzés: A 100 fős T2DM résztvevőből álló minta körülbelül 80%-os képességgel rendelkezik akár 10 változó tesztelésére egy többváltozós regressziós analízisben, 15%-os becsült kombinált R2-vel a diasztolés festődési arányt meghatározó tényezők azonosítása érdekében.

   - PROBE próba:

   Az I. fázis minden résztvevője, aki beleegyezik, hogy részt vegyen a II. fázisban, véletlenszerűen kerül kiválasztásra. A nyomozók a korábbi tanulmányok tapasztalatai alapján akár 10%-os lemorzsolódási arányt is várnak az első adatgyűjtést követően. Ezért körülbelül 90 résztvevőt várnak véletlenszerűen a három karba (körülbelül 30/csoport). A teljesítményszámítás az Investigators MRC kísérleti tanulmányán alapul. A T2DM-es betegek diasztolés nyúlási sebessége 1,5 s-1 volt, a szórással 0,2 s-1. Ennek alapján csoportonként 30 betegnek lesz 80%-a a csoportok közötti különbség kimutatására a korai diasztolés csúcsarányban (PEDSR) 0,2s-1, feltételezve, hogy alfa=0,025 (hogy lehetővé tegyük két elsődleges összehasonlítást, pl. TDR vs standard ellátás és testmozgás vs standard ellátás) és maximum 30%-os lemorzsolódás. Egy ilyen javulás az elhízott kontrollokhoz (1,8 s-1) hasonló feszültséget eredményezne (1,7 s-1), de még mindig alacsonyabb, mint a sovány kontrolloké (2,0 s-1).

   • Randomizálás:

   A véletlenszerű besorolást nemek szerint rétegzik, figyelembe véve a férfiak és nők eltérő bal kamrai remodelling folyamatait, valamint a kiindulási glükózcsökkentő terápiát (bármilyen GLP-1, DPP-IV vagy SGLT-2, illetve ezek egyike sem). A végső elemzést végző statisztikus vak lesz a kezelési csoportokra vonatkozóan.

   - Egészséges ellenőrzések:

   Húsz egészséges kontrollt vesznek fel, és csak az összes kiindulási intézkedést hajtják végre. Ez a populáció a normál tartományok megerősítésére szolgál a megfelelő szkennereken, és tájékoztatja az alapadatok keresztmetszeti elemzését, és egy összehasonlító csoportot biztosít a vizsgálati végpontokhoz, azaz meghatározza, hogy a beavatkozások visszaálltak-e a normál diasztolés funkcióhoz a T2DM populációban.

   - Teszt újrateszt MRI alvizsgálat:

   Az 1,5 és 3T MRS teszt-újrateszt reprodukálhatóságát vizsgáló opcionális részvizsgálatot olyan kiválasztott résztvevőkön végeznek el, akik hajlandóak egy második szkennelésre. Az altanulmány részleteit alább közöljük. Mint fentebb vázoltuk, a PEDSR értékeléséhez előnyben részesített térerősségünk 1,5 T. A 3T képalkotás magasabb jel-zaj miatt azonban a szívizom triglicerid MRS-je ​​jobb lehet 3T-n, de nem történt közvetlen összehasonlítás.

   A fő vizsgálatba beiratkozott résztvevőket megkérdezik, hogy hajlandóak lennének-e részt venni a reprodukálhatósági alvizsgálatban, amíg tíz résztvevőt be nem vonnak. Ezek a résztvevők ezután további 20 perces szkennelést végeznek ugyanazon a 3T platformon, hogy értékeljék a szívizom trigliceridjét és a PEDSR-t. A 3T szkennelés lokalizátorokból, 4-kamrás, 3-kamrás és középen lévő rövid tengelyből áll a szívizom feszítési sebességének kiszámításához, majd az interventricularis septum egyetlen voxel H+ MRS-ét követi a szívizom trigliceridtartalmának kiszámítása. A vizsgálat során nem adunk kontrasztot.

   - Statisztikai analízis:

   Keresztmetszeti elemzés:

   Ezen elemzések célja a diasztolés diszfunkció meghatározó tényezőinek azonosítása T2DM-ben szenvedő egyénekben. Az eredményt és a lehetséges magyarázó változókat a normál eloszlású folytonos változók átlaga (szórás), a nem normális eloszlású folytonos változók mediánja (interkvartilis tartomány) és a kategorikus változók száma (százalék) segítségével összegezzük. Várakozásaink szerint a következő lehetséges magyarázó változók szerepelnek: a cukorbetegség időtartama, életkor, nem, szívizom és máj triglicerid tartalom, szívizom perfúziós tartalék, vérnyomás, HBA1c, vérnyomás és szívizom extracelluláris térfogata. Az egyváltozós lineáris regressziós modelleket ezután a diasztolés nyúlási rátával illesztik eredményként, és az egyes figyelembe vett magyarázó változókat kovariánsként, hogy azonosítsák a diasztolés nyúlási arányhoz kapcsolódó tényezőket. Azokat a változókat, amelyek szignifikáns egyváltozós összefüggést mutatnak a diasztolés nyúlási rátával, többváltozós regressziós analízisbe kell bevinni, hogy meghatározzák a független összefüggéseket a diasztolés deformációs rátával. A redundáns változók eltávolítása lépésenként történik, 0,05-ös szignifikanciaszint alapján.

   - PROBE próba/II. fázis:

   Ezen elemzések célja az elsődleges kimenetel (diasztolés feszültség arány) összehasonlítása a 12. héten a TDR és a standard ellátási ágak, valamint a gyakorlati és a standard gondozási karok között. Az elsődleges elemzés protokollonkénti elemzés lesz, mivel ez egy elvi vizsgálat, ahol elsősorban a kezelés hatásának mértéke érdekel, nem pedig a beavatkozás megvalósíthatósága. Egy CONSORT diagram készül. Kiinduláskor és minden egyes nyomon követéskor az eredményt és a leíró változókat a kar összefoglalja, a normál eloszlású folytonos változók átlagát (szórást), a nem normális eloszlású folytonos változóknál mediánt (interkvartilis tartományt), a kategorikus változóknál pedig a számot (százalékot) használva. . Minden beavatkozást összehasonlítanak a kontrollcsoporttal (pl. TDR v standard care and Exercise v standard care) lineáris regressziót használva lehetővé teszi a hiányzó eredményadatok több imputációs módszerrel történő imputálását. Ha szükséges, az eredményváltozót megfelelően transzformáljuk, hogy a lineáris regressziós modell feltételezései teljesüljenek.

   - Egészséges ellenőrzések:

   Ezeknek az elemzéseknek az a célja, hogy számszerűsítsék az egészséges egyének diasztolés nyúlási arányát, mivel ez jelenleg nem ismert. Ezek az elemzések kontextust biztosítanak a PROBE-vizsgálat eredményeinek értelmezéséhez, és nem szolgálnak formális összehasonlításra a T2DM-betegek és az egészséges kontrollok között, mivel ezeket feltáró jellegűnek tekintik. A PROBE-próbában használt kimenetel és leíró változók alapösszegzése a normál eloszlású folytonos változók átlagának (szórása), a nem normális eloszlású folytonos változók mediánjának (interkvartilis tartományának), a kategorikus változók számának (százaléknak) felhasználásával készül. .

   Ha a vizsgálatok eredményeként váratlan és jelentős lelet adódik, arról tájékoztatni kell a betegek háziorvosát. Ezt az egészséges kontrollok beleegyezési űrlapján kell feltüntetni.

   - Teszt újrateszt:

   Ezen elemzések célja annak meghatározása, hogy a 3T szkenneren mért diasztolés nyúlási sebesség (arany standard) összehasonlítható-e az 1,5 T-s szkenneren mértével. A teszt-újrateszt részvizsgálatban résztvevők leíró jellemzőit összefoglaljuk. A diasztolés nyúlási rátát az átlag (szórás) vagy a medián (interkvartilis tartomány) segítségével összegzik szkenner segítségével. Bland-Altman Limits of Agreement készül.

   A vizsgálat hivatalos befejezése a végső besorolt ​​páciens 12 hetes értékelése után következik be

   A 6. és 12. hónapos (vagy a vizsgálat végén) további két utóellenőrzési látogatást végzünk a karbantartás értékelésére. Adatokat fogunk gyűjteni a testtömegről, a vérnyomásról, a lipidprofilról és a glikémiás kontrollról. A betegek hozzájárulását kérik ahhoz, hogy a vizsgálók hosszú távú (10 éves) nyomon követéshez hozzáférjenek a klinikai feljegyzések és a kórházi epizódstatisztikák áttekintése révén, az Egészségügyi és Szociális Információs Központtal való megjelöléssel.

   • Tanulmányi beavatkozások:

   A felvett résztvevőket véletlenszerűen besorolják a három csoport egyikébe a PROBE vizsgálatban; 1. Az ellátás szabványa a NICE útmutatása szerint plusz életmód tanácsok vagy 2. Teljes étrend-pótlás (TDR) vagy 3. Felügyelt edzés.

   • Résztvevő megfelelősége:

   A TDR csoport résztvevőinek megfelelősége:

   A LED/VLED és TDR korábbi tanulmányai azt mutatták, hogy a megfelelőség 70-80% között van. A betegek mind a TDR-ben, mind a gyakorlati csoportban rendszeresen kapcsolatba lépnek a vizsgálókkal, hogy ösztönözzék a megfelelést és támogatást nyújtsanak. A szokásos gondozási csoport hetente telefonhívásokat is kap, hogy ösztönözze a javasolt életmódbeli változtatások betartását. A résztvevők 50 GBP kompenzációt kapnak mindhárom felmérés elvégzéséért, amely körülbelül 3-4 órát vesz igénybe. Mindazonáltal a TDR karon azokat a betegeket, akik nem értek el több mint 4%-os testtömeg-csökkenést az 1. héten és 10%-ot a negyedik héten, nem megfelelőnek tekintik, és kizárják a vizsgálatból.

   A gyakorlatcsoport résztvevőinek megfelelősége:

   A megfelelést a felügyelt foglalkozásokon való részvétellel értékelik. A gyakorlati csoport azon résztvevői, akik az első 4 hétben a felügyelt edzések kevesebb mint kétharmadán vesznek részt, kizárásra kerülnek (a PI mérlegelési jogkörébe tartozik szükség esetén ez a meghatározás).

   - Változások a gyógyszeres kezelésben:

   A hypoglykaemia és a tünetekkel járó hipotenzió lehetséges kockázata miatt; A beiratkozáskor alkalmazott gyógyszeres kezelést kezdetben és a vizsgálat során mind a TDR, mind a gyakorlati edzéscsoportok esetében módosítani kell.

   A TDR-csoportba véletlenszerűen besorolt ​​résztvevők: Felkérik őket, hogy hagyják abba az összes glükózcsökkentő terápiát az alapvizsgálat előtt, amint azt egy közelmúltban közzétett, hasonló beavatkozással (8 hetes) végzett vizsgálatnál korábban javasolták. A metformin és a szulfonilureák adását 72 órával a TDR megkezdése előtt fel kell függeszteni. A DPP IV inhibitorok 2, a GLP-1 terápiák és az SGLT2 kezelések a TDR megkezdése előtt 2 héttel leállnak. A vérnyomáscsökkentő gyógyszereket a TDR megkezdésének napján leállítják. Ez biztonsági intézkedés, mert a vérnyomás valószínűleg jelentősen csökken (átlagos vérnyomásesés ~ 20 HGmm) az étrend hatására. A gyógyszeres kezelés a DiRECT vizsgálati protokollhoz igazodik (lásd a kiegészítő anyagot), azonban egyéni klinikai döntésekre lehet szükség a páciens érdekeit szem előtt tartva, ezért a gyógyszeres kezelés bármilyen módosítása végső soron a vizsgálati klinikus(ok) belátása szerint történik. A vérnyomást a vizsgálat során a klinikai felülvizsgálati üléseken a DiRECT protokoll szerint ellenőrizni fogják. Egyéb állapotok kezelése és a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzése (pl. sztatinok) folytatódik. Ezt részletesen megvitatják, és az egyén szintjén, a kezdeti konzultáció során döntenek róla. Ezenkívül felvesszük a kórelőzményüket, és minden olyan résztvevőnek, akinek székrekedése és egyéb, a tállal kapcsolatos problémái vannak, rostkiegészítőt, azaz fybogel-t írnak fel az előfordulásának megelőzésére. Megkérjük a résztvevőket, hogy a vizsgálat során folytassák szokásos fizikai aktivitásukat.

   Azok a résztvevők, akik a 12 hetes program befejezése előtt 50%-kal csökkentik a túlsúlyt, visszatérnek a fenntartó diétához, és a 12. héten elvégzik a felmérést.

   Az edzésre véletlenszerűen besorolt ​​résztvevők: A vizsgálati klinikus felülvizsgálja gyógyszereiket. Azok, akiknek HbA1c értéke ≤ 8%, és jelenleg szulfonilureát szednek, az első edzés előtt 72 órával kezdetben 50%-kal csökkentik az adagot. A kezelési rendjüket továbbra is lefelé titrálják, kezdve a szulfonilureával, majd adott esetben áttérnek a jelenlegi SGLT- vagy DPP-IV- vagy GLP-1-terápiákra a glikémiás kontrollnak megfelelően. Az utóbbi terápiákat utoljára titrálják le, tekintettel a hipoglikémiás események viszonylag alacsony kockázatára. Azon résztvevők esetében, akiknél a HbA1c ≤ 8%, és nem szednek szulfonilureát, a vizsgálati klinikus egyénileg titrálja a glükózcsökkentő terápiát, figyelembe véve az előírt terápiák osztályát és kombinációját. Az összes többi gyógyszert fenntartják, kivéve, ha a vizsgálati klinikus úgy ítéli meg, hogy a változtatás szükséges a beteg legjobb érdeke érdekében. Minden változás rögzítésre kerül a CRF-ben, és statisztikailag kiigazításra kerül az elemzésben.

   - Pszichológiai támogatás:

   Ezt a támogatást egészségügyi coaching megközelítés formájában biztosítják, beleértve a visszaesés megelőzésére irányuló stratégiákat. Ez a munkamodell egy betegközpontú megközelítésen alapul, amely az egészségpszichológia és a viselkedésgyógyászat alapelveit, valamint az egészségügyi coaching és a motivációs interjúk készségeit és hozzáállását alkalmazza. A cél az, hogy a résztvevők saját belső motivátoraira összpontosítsanak, feltárják az akadályokat és ösztönözzék a személyesen meghatározott megoldások kidolgozását. A kezdeti klinikai konzultáció lehetővé teszi a résztvevő TDR-ben vagy képzési programban való részvételéből származó előnyök és az esetlegesen felmerülő akadályok áttekintését, valamint a megoldások egyénre szabását. Ezt rögzítik, hogy a résztvevő elvigye, és ez képezi a telefonos/szemtől szembeni nyomon követés és a csoportos támogatás alapját. Több forrásból származó bizonyítékok konvergenciája szerint ezek a megközelítések jótékony hatással vannak a viselkedésváltozásra.

   - Résztvevő klinikai áttekintés:

   Minden résztvevőnek első klinikai áttekintést kell kapnia a randomizálást követően az egészségügyi coaching időpontjában. Az egyes résztvevők folyamatos biztonságának biztosítása érdekében a közvetítési rendszer abbahagyását és/vagy csökkentését követően hetente egyszer az első négy hétben, majd kéthetente alapszintű klinikai felülvizsgálatra hívják őket. A véletlen besorolást követően összesen hat felülvizsgálaton vesznek részt (1., 2., 4., 6., 8. és 12. hét), valamint telefonos konzultáción vesznek részt a 3. és 10. héten. Ezeken a klinikai felülvizsgálatokon megmérik a vérnyomásukat, az éhomi glükózszintjüket és a testsúlyukat. Ez a tájékoztatás; a) bármilyen további változtatás a gyógyszeres kezelésben, és b) a TDR-nek való megfelelés (ha ebben a csoportban van). Ezenkívül minden résztvevő hozzáférhet a cukorbetegséggel foglalkozó csapat telefonos támogatásához, ha bármilyen tünetet vagy a glikémiás szabályozással kapcsolatos aggodalmat észlelnek. A felülvizsgálatokat szakképzett ápolónő végzi a Leicesteri Diabetes Központ diabetikus gyógyászatára szakosodott klinikusának felügyelete mellett. Az ezeken a viziteken végrehajtott gyógyszermódosításokról levélben értesítjük a betegek háziorvosát.

   A 12 hetes beavatkozás végén minden résztvevő gyógyszeres kezelését újra felülvizsgálják, és az újra bevezetett gyógyszereket személyre szabják a korábbi és aktuális HbA1c és vérnyomás alapján. Ezt a felülvizsgálatot tapasztalt klinikus(ok) végzik el, és az eredményt közölni kell a páciens szokásos orvosával és háziorvosával.

   - Vércukorszint monitorozás:

   Minden résztvevő megkapja azokat a rendelkezéseket, amelyek lehetővé teszik a napi többszöri ujjpálcás tesztet, amelyet rögzíthetnek egy szabványosított vércukor-naplóba, amelyet megkapnak. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy rögzítsünk minden hipoglikémiás eseményt (az alábbiakban meghatározottak szerint), és szükség esetén ennek megfelelően módosítsuk a gyógyszeres kezelést. Ezenkívül képesek leszünk rögzíteni minden olyan hiperglikémiát, amely a gyógyszeres kezelés megváltoztatásával és a beavatkozásnak való megfelelés felülvizsgálatával ismét megoldható. Ezenkívül a glikémiás kontrollt az éhgyomri glükóz- és HbA1c-szintekkel végzett klinikai felülvizsgálati üléseken is ellenőrizni fogják.

   - Toborzási stratégiák:

   A toborzási szakasz az etikai, kutatásirányítási és hatósági jóváhagyást követően azonnal megkezdődik. A potenciális résztvevők azonosítása és megkeresése a tanulmányban való részvételre számos különböző környezetben történik, az alábbiak szerint. A tervek szerint az I. fázisban részt vevők belépnek a tanulmány II. fázisába, ezért ezek a stratégiák mindkét fázisra alkalmazhatók.

   Széleskörű kapcsolataink vannak az alapellátással kapcsolatban, amelyekre támaszkodunk ebben a tanulmányban. Megcélozzuk a közösségben található szakorvosi diabéteszes ambuláns klinikákat (például Hinckley, Melton Mowbray és Oakham), a diabétesz és a másodlagos ellátás intermediate Care Division (ICD) osztályát. Jó kapcsolataink vannak a Leicester Royal Infirmary bariatric sebészeti szolgálattal, ahol nagy A jogosult személyek csoportja szerepel a műtétre beutaló listán. Azok a potenciálisan jogosult betegek, akik korábban részt vettek más kutatási vizsgálatokban az LDC-ben, és jelezték, hogy hajlandóak további vizsgálatokban részt venni, szintén postai meghívót kapnak. Önkéntes adatbázist vezetünk azon személyek elérhetőségeivel és alapadataival, akik további kutatásokban kívánnak részt venni, van egy listánk azokról a T2DM-es fiatal felnőttekről, akik a közelmúltban vettek részt két, az LDC által koordinált kutatásban. , akik beleegyeztek abba, hogy felvegyék velük a kapcsolatot olyan jövőbeni kutatások érdekében, amelyekre jogosultak lehetnek. PPI-bizottságunk a veszélyeztetett csoportokhoz, például a fogyóklubokhoz/súlyfigyelőkhöz való közeledést is javasolta. Ezért felvesszük a kapcsolatot az ilyen csoportokkal a helyi közösségen belül, és a kutatócsoport toborzási díjakat fog kiírni azokban a csoportokban, akik egyetértenek.

   A tanulmány iránti további tudatosság és érdeklődés a klinikusok, háziorvosok, nővérek és más egészségügyi szakemberek számára szervezett rendezvények révén valósul meg. A kutatócsoport további tagjai más megfelelő közösségi eseményeken és találkozókon vesznek részt a tanulmány nyilvánosságra hozatala és az információk terjesztése érdekében. Létrehozunk egy tanulmányi weboldalt, amely tartalmazza az alapvető vizsgálati információkat és egy hivatkozást a legfrissebb betegtájékoztatóra, egy kapcsolatfelvétel gombbal, amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy e-mailben közvetlenül a vizsgálati csoporthoz forduljanak. Létrehozunk egy linket is ehhez a tanulmányhoz a Leicestershire-i diabétesz honlapján, amelyet csoportunk (http://www.leicestershirediabetes.org.uk), a NIHR Leicester Cardiovascular BRU és a NIHR Leicester-Loughborough Diet, Lifestyle tervez és tart fenn. és a fizikai aktivitás BRU. Adunk néhány háttérinformációt erről a kutatási területről, a tanulmány mibenlétéről a felvételi kritériumokról, valamint elérhetőségeinkről további információkért. Mindezt laikus terminológiával írják, ahogy az ezeken a webhelyeken megszokott. A csoportunk által végzett korábbi tanulmányok szintén sikerrel jártak, mivel a tanulmányt az UHL Trusts és a Leicester Egyetem intranet hálózatán hirdették meg, amit ebben a tanulmányban is meg fogunk tenni. Ez egy kis hirdetést tartalmaz a vizsgálat logójával, egy nagyon rövid szinopszis névvel és a kutatócsoport elérhetőségeivel. Akit érdekel, további információkat kérhet. Ha érdeklődésüket fejezik ki, és megfelelnek az alapvető felvételi/kizárási kritériumoknak, postai meghívócsomagot küldünk nekik. A nyilvánosság azon tagjait fogjuk felvenni, akik önre utalnak, és megfelelnek a befogadási/kizárási kritériumoknak. A tanulmányt hirdető plakátokat más közösségi helyszíneken helyezzük el, például a háziorvosi praxisokban (akik egyetértenek), a cukorbetegséggel foglalkozó klinikák gyógyszertáraiban, edzőtermekben és hirdetőtáblákon. A digitális és közösségi médiát (például facebookot és twittert) is felhasználjuk a tanulmány népszerűsítésére, miközben a vizsgálattal kapcsolatos érdeklődés és a betegek visszajelzése más médián keresztül (pl. sajtóközlemények, rádió) lehetőség szerint.

   Az egészséges kontrollokat a tanulmányt hirdető plakátokon és a fent felsorolt ​​tanulmányi hirdetéseken keresztül, az egyetemen és a Trust-on keresztül (mindkettő eltérő etnikai csoportokkal rendelkezik).