Drének és (belső) foltvarratok használatának vizsgálata mastectomiát követő szerómaképződésre

Háttér: A legtöbb emlőrák kezelésének alapja a primer daganat sebészi kimetszése akár a csomó eltávolításával (széles lokális kimetszés), akár az egész emlő eltávolításával, mastectomia. Az emlőrák általában átterjedhet a hónalj (hónalj) nyirokcsomóira, ami azt jelenti, hogy a rák eltávolítására irányuló műtét magában foglalja a hónaljban végzett műtétet is a nyirokcsomók mintavételéhez. A mastectomiát követő leggyakoribb szövődmény a sebbe mélyedő folyadékgyülem, amelyet szerómának neveznek. Ez általában enyhe szövődmény, de jelentős kényelmetlenséget/szorongást okozhat a betegnek. Ha a szeróma jelentős méretű ahhoz, hogy kényelmetlenséget okozzon, általában tűvel és fecskendővel ürítik ki a seb közelében. Ez nem csak a betegek kényelmetlenségének javítását szolgálja, hanem a szerómák sebgyógyulási problémákhoz vezethetnek, amelyek késleltethetik az adjuváns kezelés, például a sugár- vagy kemoterápia megkezdését. A szeróma előfordulási gyakorisága változó, de a leggyakrabban idézett szerómaképződés előfordulási gyakorisága 15% és 27% között van.

A szerómaképződés csökkentése érdekében a sebészek a mastectomiát követően dréneket használnak, hogy elméletileg eltávolítsák a műtét után felhalmozódó felesleges folyadékot. Ez a jelenlegi gyakorlat a North Tees-i egységünkben. Annak ellenére, hogy mastectomiát követően széles körben használják a dréneket, nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a drének használata jelentősen csökkentené a szerómaképződést. Nincsenek konszenzusos irányelvek a posztoperatív drének használatára vonatkozóan sem. A legtöbb sebész a drén eltávolítását javasolja, ha a kiürített mennyiség kevesebb, mint 50 ml/nap. Az in-situ drénes betegek a drén eltávolításáig fekvőbetegként ápolhatók, mások pedig drénekkel mehetnek haza, az emlőgondozói team gyakori otthoni felülvizsgálatával. Következésképpen a drén hozzájárulhat a hosszabb posztoperatív tartózkodáshoz, és magasabb posztoperatív fájdalompontszámhoz is kapcsolódik.

A szerómák természete és viselkedése továbbra is kétértelmű; nehéz megjósolni, hogy mely betegeket fogják zavarni. Van azonban egy érv, amely szerint a drén jelenléte növelheti a szeróma folyadék mennyiségét. Ennek az az oka, hogy a drén irritálhatja a seb alatti szöveteket, aminek eredményeként a szövetek több folyadékot termelnek, amely szerómává halmozódhat fel. Ezért van egy elméleti alapja annak, hogy a vízelvezetést teljesen el kell kerülni.

A csatornákon kívül más intézkedéseket is elfogadtak a szerómaképződés csökkentése érdekében. Az egyik fő a „foltvarrat varratok” használata a sebig mélyen. Ezeket korábban akár lefolyó mellett, akár anélkül használták. A foltvarratok célja a szövetekben a mell eltávolítása után visszamaradt „szabad hely” csökkentése a szövetek összetapadásával. A szabad tér, amelyet általában „holttérnek” neveznek, a folyadék felhalmozódásának kockázati tényezője. Tanulmányok kimutatták, hogy drénnel vagy anélkül, ezek a varratok (vagy öltések) csökkentik a szeróma előfordulását és csökkentik a fekvőbeteg-kezelés időtartamát.

Cél/Célkitűzés: Ennek a kísérleti tanulmánynak az a célja, hogy meghatározza a drének és foltvarró varratok hatását a mellrákos mastectomiát és hónaljműtétet követő tünetekkel járó szerómaképződés gyakoriságára. A tüneti szeróma meghatározása szerint a mastectomiás seb alatti folyadékgyülem, amely a műtét után alakul ki, feszültséget okozva a gyógyuló sebben, és kellemetlen érzést okoz a betegnek, ezért vízelvezetést igényel. Ez általában körülbelül 100 ml vagy nagyobb folyadékmennyiség.

Eredményes intézkedések: Lásd alább

Népesség

Alkalmassági feltételek: lásd alább

Mintanagyság: Ez egy megvalósíthatósági tanulmány, amely négy északkelet-angliai NHS Foundation Trust (North Tees és Hartlepool, Northumbria, Gateshead és Newcastle Kórházak) betegeket toboroz. A fő kutatóközpont North Tees lesz. A minta méretének meghatározásához nem használtak teljesítményszámítást. Egy kis mintát használnak fel a beavatkozás megvalósíthatóságának felmérésére, azzal a céllal, hogy ezt a tanulmányt kísérleti kísérletként használják fel egy nagy tanulmányhoz a jövőben, amelynek mintája teljesítményszámításokon alapulna. A szeróma előfordulási gyakorisága körülbelül 15-27%.2 Csak a North Tees-i Egyetemi Kórház és a Hartlepool évente körülbelül 500 mellrákos beteget kezelnek. Mindegyik központ 30 beteget vesz fel, ami csoportonként megközelítőleg 10 beteget jelent. Ez a teljes mintanagyság 120 beteg.

Az alanyokat az emlőklinikán veszik fel, amikor beleegyeznek a műtétbe. A hozzájárulási eljárás részeként megkeresik őket a vizsgálattal kapcsolatban.

Véletlenszerűsítési folyamat: blokkolja a véletlenszerűsítést számítógép által generált átlátszatlan, lezárt borítékok szekvenciájával, a központ szerint rétegezve. A változó blokkméretek előnyösebbek, de nem szükségesek, tekintettel a vizsgálat három ágára és több vizsgálati helyszínre. A helyszín szerint a résztvevőket négy, 30-as blokkba osztják a véletlenszerű besorolás érdekében, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy minden helyszín 10-et oszt ki minden csoportba. Ezeket A1-30-tól D1-30-ig jelölik. Ennek a módszernek az az oka, hogy ha a résztvevőket 1-120-ig jelölik, akkor szükség lenne valakire, aki mindig hozzáférhetett a következő randomizációs csoporthoz. Mivel ez egy kísérleti tanulmány, nem lenne lehetőség 24 órás randomizációs telefonvonalra. A résztvevők az 1., 2. vagy 3. csoportba kerülnek besorolásra (lásd alább, a „Tanulmányi eljárás” részben).

Tájékozott írásos beleegyezés: A vizsgálathoz való hozzájárulást a műtéthez való hozzájárulás időpontjában kell kiadni az emlőklinikán. Ez egy külön beleegyezési űrlapon történik. A betegek ebben az időpontban tájékoztatót is kapnak, melyben lehetőség van egy másik klinikára való visszatérésre és a későbbi hozzájárulásra.

Vizsgálati eljárás: Az alkalmas betegeket, akik beleegyeznek abba, hogy részt vegyenek a vizsgálatban, véletlenszerűen három csoport egyikébe sorolják, és abban a kórházban részesülnek kezelésben, ahol megjelennek. A műtét előtti gyakorlat és a műtéti technika egységes lesz az egyes helyszíneken, és rutin gyakorlat lesz. Az 1. csoportot a műtéten belüli dren fogadására osztják ki. A 2. csoport nem kap elvezetést és további beavatkozást. A 3. csoport nem kap drént, hanem foltvarró varratokat. A színházi ápoló személyzet közvetlenül a sebzárás előtt kinyit egy lezárt borítékot, hogy felfedje a véletlenszerű besorolási kódot. A 2. és 3. csoportba tartozó betegeket és az emlőgondozónőket megvakítják a foltvarró varratok használatára vonatkozóan. A műtétet tanácsadók vagy tapasztalt anyakönyvvezetők végzik.

Az 1. csoportba tartozó alanyokat akkor bocsátják ki a kórházból, ha ambulánsan és fájdalomcsillapítást végeznek orális fájdalomcsillapítással. Hazamennek a lefolyóval a helyszínen, vagy kiüríthetik őket, ha a lefolyót eltávolítják. A lefolyót mindkét esetben eltávolítjuk, ha a kibocsátás kevesebb, mint 50 ml 24 óra alatt. A 2. és 3. csoportba tartozó betegeket akkor bocsátják haza, ha az ambuláns és hasonló fájdalomcsillapító szükségleteket orális készítményekkel kielégítik.

A műtétet követő két héten belül a betegeket az emlőklinikán követik nyomon.

Azok, akiket randomizáltak arra, hogy ne kapjanak drént (2. és 3. csoport), várhatóan nem fognak hosszabb ideig tartó posztoperatív bennfekvőben maradni. Éppen ellenkezőleg, előreláthatólag hamarabb elbocsáthatók, mint az 1. csoportba tartozók.

A vizsgálat vége: A vizsgálat vége akkor lesz megjelölve, ha az alanyok szerómái már nem tünetmentesek, vagy vízelvezetést igényelnek. A résztvevőket rutinszerűen nyomon követik az emlőklinikán a folyamatban lévő rákkezelés részeként.

Biztonsági értékelés: Nincs szükség további toxicitási adatok megadására. Bármilyen nemkívánatos eseményt vagy biztonsági problémát a szokásos kórházi protokollnak megfelelően kezelünk.

Az alany visszavonása: A betegek bármikor kiléphetnek a vizsgálatból. Ez meghatározható beavatkozás előtti vagy utáni beavatkozásként. Az elállás okát a betegnyilvántartásban rögzítjük.

Adatrögzítés: Minden betegnek ki kell osztani egy esetbejelentő nyomtatványt. A pácienst 24 órával a műtét után felülvizsgálják, és az adatokat a klinikus gyűjti össze. 24 órával a dréncsoportban lévő drenázs térfogatára vonatkozó adatokat, a fájdalom pontszámait és a seb vizsgálatát végzik el. Ugyanezen pontozási rendszer szerint a 48 órás fájdalompontszámokat is használni fogják. A fájdalompontszámokat validált vizuális analóg pontszám (VAS) segítségével rögzítjük. A beteget a kibocsátásig minden nap kórházban vizsgálják. Elbocsátáskor az emlőápolók adatokat gyűjtenek a szeróma előfordulási gyakoriságáról, az aspirációs mennyiségekről és a sebkezelésről. Az adatok ezután egy biztonságos kórházi Microsoft Excel-táblázatba kerülnek. Az adatok továbbítása az NHS.net-en keresztül történik az NHS.net e-mail felé a biztonság érdekében.

Statisztikai megfontolások: Ez egy kísérleti vizsgálat, így csak kis számú betegre van szükség, ezért csak leíró statisztikákat használunk.

Forrásadatok/dokumentumok/titoktartás: A személyes és tanulmányi információk gyűjtése, tárolása, feldolgozása és közzététele tekintetében az adatvédelmi törvényt, az NHS kutatásirányítási keretrendszerét és a vonatkozó NHS gyakorlati kódexeket kell követni.

A résztvevők a vizsgálat megkezdésekor kapnak egy tanulmányszámot, amelyhez külön adatbázisban hivatkoznak személyes adataik. A fő adatokat csak az egyedi vizsgálati számra hivatkozva gyűjtjük, így az adatokat anonimizáljuk és bizalmasan kezeljük.

Az adatokat esetjelentési űrlapokon gyűjtjük. Ezt követően egy biztonságos kórházi táblázatba kerül. A kutatók hozzáférhetnek az adatokhoz. A betegek azonosítására alkalmas adatokat nem távolítják el a kórház területéről. Minden papírpéldány egy kórházi kutatási törzsfájlba kerül. A beteg beleegyező nyilatkozatát be kell iktatni az alanyok kórházi nyilvántartásába.

Mivel ez egy négyközpontú vizsgálat lesz, az adatokat a többi helyszínről továbbítják a North Tees-be, azonban a betegek azonosítására alkalmas információkat nem továbbítják, csak a vizsgálat hivatkozási számát. Az átvitel biztonságos NHS.net e-mail fiókok között történik, és az adatokat 5 évig tárolják.

Minőségellenőrzés és minőségbiztosítás: Ez egy alacsony kockázatú próba, és nem várható komolyabb probléma. Nincs szükség hivatalos adatfelügyeleti bizottságra.

Sebész szaktanácsadó vagy magasan képzett szakregiszterek végzik el a műtétet. A sebészeti csapat vagy az emlőgondozó nővérek szorosan nyomon követik a betegeket, és nyílt hozzáférésük van az emlőgondozó szolgáltatáshoz. Ha bármilyen magas szövődményarányt tapasztalunk egy adott csoportban, ezt a módszert leállítjuk.

A minőség-ellenőrzést a vizsgálati protokoll, a GCP, a kutatásirányítás és a klinikai vizsgálatok szabályainak szigorú betartása biztosítja.

Etikai megfontolások: A vizsgálatot övező fő etikai probléma az, hogy a betegek kétharmada nem kapja meg a négy tröszt jelenlegi gyakorlatát, vagyis a drenálást. Ez azonban nem azt sugallja, hogy ha nem kapnak elvezetést, akkor kedvezőtlenebb kimenetelűek lesznek. A betegek fő kockázatát a tünetekkel járó szeróma jelenti, amely vízelvezetést igényelhet. Mindazonáltal a betegek ki vannak téve a szerómák kialakulásának, függetlenül attól, hogy van-e drén behelyezve, vagy sem, és ha ténylegesen nem kapnak drént, ritkább lesz a szeróma előfordulási gyakorisága, kevesebb fájdalom és kórházi kezelés.

Szigorúan be kell tartani a Helsinki Nyilatkozat és az MRC/ICH helyes klinikai gyakorlatának alapelveit.