Undersøker bruken av drenering og (interne) quiltingsuturer på seromdannelse etter mastektomi

Bakgrunn: Bærebjelken i behandlingen for de fleste brystkrefttilfellene er kirurgisk fjerning av primærtumoren enten ved å fjerne klumpen (vid lokal eksisjon) eller hele brystet, mastektomi. Brystkreft kan ofte spre seg til lymfeknutene i armhulen (aksillen), noe som betyr at kirurgi for å fjerne kreften også involverer kirurgi i aksillen for å prøve lymfeknuter. Den vanligste komplikasjonen etter mastektomi er en væskeansamling dypt inn i såret som kalles et seroma. Dette er vanligvis en mindre komplikasjon, men kan forårsake betydelig ubehag/plager for pasienten. Hvis seromet er av betydelig størrelse for å forårsake ubehag, tømmes det vanligvis ved hjelp av en nål og sprøyte nær såret. Dette er ikke bare for å forbedre pasientens ubehag, men seromer kan føre til sårhelingsproblemer som kan forsinke starten av adjuvant behandling, som radio- eller kjemoterapi. Forekomsten av serom er variabel, men den hyppigst siterte forekomsten av seromdannelse er mellom 15 % og 27 %.

I et forsøk på å redusere seromdannelse, bruker kirurger dren etter mastektomi for å teoretisk fjerne overflødig væske som kan samle seg etter operasjonen. Dette er gjeldende praksis i vår enhet på North Tees. Til tross for utbredt bruk av dren etter mastektomi, er det ingen klare bevis som tyder på at bruk av dren reduserer seromadannelsen betydelig. Det er heller ingen konsensusretningslinjer for bruk av postoperative drens. De fleste kirurger tar til orde for fjerning av drenering når volumet som dreneres er mindre enn 50 ml/dag. Pasienter med dren in-situ kan holdes inneliggende inntil drenfjerning, andre kan gå hjem med dren med hyppig gjennomgang hjemme av brystpleieteamet. Som en konsekvens kan drenering bidra til et lengre postoperativt opphold og har også vært knyttet til høyere postoperative smertescore.

Naturen og oppførselen til seromer forblir tvetydig; det er vanskelig å forutsi hvilke pasienter som vil bli plaget av dem. Det er imidlertid ett argument at seromvæske kan økes ved tilstedeværelse av et dren. Dette er fordi dreneringen kan irritere vevene under såret, noe som resulterer i at vevene produserer mer væske som kan samle seg til et serom. Derfor ligger det et teoretisk grunnlag for hvilke sluk som bør unngås helt.

Andre tiltak enn drenering er iverksatt for å redusere seromdannelse. En av de viktigste er bruken av "quiltingsuturer" dypt inn i såret. Disse har tidligere vært brukt enten i tillegg til sluk eller uten. Quilting suturer tar sikte på å redusere "fri plass" som er igjen i vevet etter fjerning av brystet ved å feste vevet sammen. Det ledige rommet, ofte kalt "dødt rom", er en risikofaktor for opphopning av væske. Det har vist seg i studier at med eller uten drenering, reduserer disse suturene (eller stingene) forekomsten av seroma og reduserer lengden på døgnoppholdet.

Mål/Mål: Denne pilotstudien tar sikte på å bestemme effekten som drenering og quilting av suturer har på forekomsten av symptomatisk seromdannelse etter mastektomi og aksillær kirurgi for brystkreft. Et symptomatisk serom er definert som en væskeansamling under mastektomisåret som utvikler seg postoperativt, og forårsaker spenning på det helbredende såret og ubehag for pasienten, og trenger derfor drenering. Dette er vanligvis omtrent 100 ml eller mer i væskemengde.

Resultatmål: Se nedenfor

Befolkning

Kvalifikasjonskriterier: se nedenfor

Prøvestørrelse: Dette er en mulighetsstudie som vil rekruttere pasienter fra fire NHS Foundation Trusts i Nordøst-England (North Tees og Hartlepool, Northumbria, Gateshead og Newcastle Hospitals). Hovedforskningssenteret vil være North Tees. Ingen effektberegning er brukt for å bestemme prøvestørrelsen. Et lite utvalg vil bli brukt for å vurdere gjennomførbarheten av intervensjonen med sikte på å bruke denne studien som pilot for en stor studie i fremtiden som ville ha et utvalg basert på effektberegninger. Seromaforekomsten har blitt oppgitt til rundt 15-27%.2 University Hospital of North Tees og Hartlepool alene behandler ca. 500 pasienter diagnostisert med brystkreft hvert år. Hvert senter vil rekruttere 30 pasienter, som er omtrent 10 per gruppe. Dette gir en samlet utvalgsstørrelse på 120 pasienter.

Forsøkspersoner vil bli rekruttert ved brystklinikken ved samtykke til operasjon. De vil bli kontaktet angående studien som en del av samtykkeprosessen.

Randomiseringsprosess: Blokker randomisering ved bruk av datamaskingenerert ugjennomsiktig forseglede konvolutter sekvensering stratifisert av senteret. Variable blokkstørrelser er å foretrekke, men ikke nødvendig gitt studiens tre armer og flere studiesteder. I henhold til nettstedet vil deltakerne bli merket i fire blokker på 30 for randomisering for å sikre at alle nettsteder tildeler 10 i hver gruppe. Disse vil bli merket A1-30 til D1-30. Begrunnelsen for denne metoden er at dersom deltakerne ble merket 1-120, så ville det være behov for noen som alltid hadde tilgang til neste randomiseringsgruppe. Siden dette er en pilotstudie, vil det ikke være mulighet for å ha en 24-timers randomiseringstelefon. Deltakerne vil bli delt inn i enten gruppe 1, 2 eller 3 (som beskrevet nedenfor i 'Studieprosedyre').

Informert skriftlig samtykke: Samtykke til studien vil bli tatt ved samtykke for operasjon ved brystklinikken. Dette vil bli utført på et bestemt samtykkeskjema. Pasientene vil også få utdelt et informasjonsskriv på dette tidspunktet, med mulighet for å returnere til annen klinikk og samtykke senere.

Studieprosedyre: Pasienter som er kvalifisert og som samtykker til å være forsøkspersoner i studien, vil bli randomisert i en av tre grupper og vil motta behandling på sykehuset de oppsøker. Preoperativ praksis og operativ teknikk vil bli standardisert mellom lokalitetene og vil være rutinemessig praksis. Gruppe 1 vil bli tildelt til å motta dren intraoperativt. Gruppe 2 vil ikke få sluk og ingen ytterligere inngrep. Gruppe 3 vil ikke få drenering, men vil motta quiltingsuturer. En forseglet konvolutt vil bli åpnet av teaterpleiepersonalet rett før såret lukkes for å avsløre randomiseringskoden. Pasienter i gruppe 2 og 3 og brystsykepleiere vil bli blindet angående bruk av quiltesutur. Kirurgi vil bli utført av konsulenter eller erfarne registrarer.

Forsøkspersoner i gruppe 1 vil bli skrevet ut fra sykehus når ambulant og smerte er kontrollert av oral analgesi. De kan gå hjem med avløpet in-situ eller tømmes når avløpet fjernes. Dreneringen vil i begge tilfeller fjernes når utgangen er mindre enn 50 ml på 24 timer. Pasienter i gruppe 2 og 3 vil bli utskrevet når ambulante og tilsvarende smertestillende behov er oppfylt med orale preparater.

Pasientene vil bli fulgt opp i brystklinikken to uker etter operasjonen.

De som er randomisert til ikke å få dren (gruppe 2 og 3) forventes ikke å ha et lengre postoperativt døgnopphold. Tvert imot er det forventet at de kan bli utskrevet tidligere enn de i gruppe 1.

Slutt på studien: Slutten av studien markeres når forsøkspersonens seromer slutter å være symptomatiske eller trenger drenering. Deltakerne vil bli fulgt opp rutinemessig i brystklinikken som en del av deres pågående kreftbehandling.

Vurdering av sikkerhet: Ingen ytterligere toksisitetsdata vil være nødvendig å inkludere. Eventuelle uønskede hendelser eller sikkerhetsproblemer vil bli håndtert i samsvar med standard sykehusprotokoll.

Tilbaketrekking av forsøkspersonen: Pasienter vil stå fritt til å trekke seg fra studien når som helst. Dette kan defineres som før eller etter intervensjon. Årsakene til uttaket vil bli notert i pasientjournalen.

Dataregistrering: Hver pasient vil få tildelt et saksrapportskjema. Pasienten vil bli gjennomgått 24 timer etter operasjonen og data samles inn av klinikeren. Ved 24 timer vil det bli utført data om dreneringsvolumene i drengruppen, smerteskår og en undersøkelse av såret. Smertepoeng etter 48 timer etter samme skåringssystem vil også bli brukt. Smerteskår vil bli registrert ved hjelp av en validert visuell analog score (VAS). Pasienten vil bli gjennomgått hver dag på sykehus frem til utskrivning. Ved utskrivelse vil brystsykepleierne samle inn data om seromaforekomst, aspirasjonsvolum og sårbehandling. Data vil deretter legges inn i et sikkert sykehusbasert Microsoft Excel-regneark. Overføring av data vil skje via NHS.net til NHS.net e-post for å sikre sikkerheten.

Statistiske betraktninger: Dette er en pilotstudie, så det kreves kun små pasienttall, derfor vil kun beskrivende statistikk bli brukt.

Kildedata/dokumenter/konfidensialitet: Databeskyttelsesloven, NHS Research Governance Framework og relevante NHS retningslinjer for praksis vil bli fulgt med hensyn til innsamling, lagring, behandling og avsløring av personlig informasjon og studieinformasjon.

Deltakerne vil få et studienummer ved starten av forsøket, med en lenke til deres personlige data i en egen database. Hoveddataene vil kun bli samlet inn med referanse til det unike studienummeret og dermed vil data anonymiseres og holdes konfidensiell.

Data vil bli samlet inn på saksrapportskjemaer. Dette vil da legges inn i et sikkert sykehusbasert regneark. Forskerne vil ha tilgang til dataene. Ingen pasientidentifiserbare detaljer vil bli fjernet fra sykehusområdet. Alle papirkopier vil bli arkivert i en sykehusbasert masterforskningsfil. Skjemaet for pasientsamtykke vil bli arkivert i pasientenes sykehusjournal.

Siden dette vil være en fire-senter studie, vil data bli overført fra de andre stedene til North Tees, men ingen pasientidentifiserbar informasjon vil bli overført kun studiens referansenummer. Overføring vil skje mellom sikre NHS.net e-postkontoer og data vil bli oppbevart i 5 år.

Kvalitetskontroll og kvalitetssikring: Dette er en lavrisikoprøve og ingen store problemer er forventet. En formell dataovervåkingskomité er ikke nødvendig.

Enten konsulentkirurger eller høyt kvalifiserte spesialistregistratorer vil utføre operasjonen. Pasientene vil følges tett opp av kirurgisk team eller brystsykepleiere og ha åpen tilgang til brysttjenesten. Hvis imidlertid høye komplikasjonsrater oppleves i en bestemt gruppe, vil denne metoden bli stoppet.

Kvalitetskontrollen vil bli opprettholdt ved streng overholdelse av studieprotokollen, prinsippene for GCP, forskningsstyring og forskrifter for kliniske utprøvinger.

Etiske betraktninger: Det etiske hovedspørsmålet rundt denne utprøvingen er at to tredjedeler av pasientene ikke vil motta den gjeldende praksisen ved de fire trustene, med å få drenering. Dette er imidlertid ikke å si at ved å ikke motta sluk vil de få et mindre gunstig resultat. Hovedrisikoen for pasienter er et symptomatisk serom, som kan kreve drenering. Pasienter er imidlertid i faresonen for seromer enten de får et sluk eller ikke, og ved faktisk ikke å få sluk kan de ha lavere forekomst av serom, mindre smerte og tid på sykehus.

Det vil være streng overholdelse av prinsippene i Helsinki-erklæringen og MRC/ICH god klinisk praksis.