Undersöker användningen av dränering och (interna) quiltningssuturer vid serombildning efter mastektomi

Bakgrund: Stödpelaren i behandlingen för majoriteten av bröstcancer är kirurgisk excision av primärtumören antingen genom att ta bort klumpen (vid lokal excision) eller hela bröstet, mastektomi. Bröstcancer kan vanligtvis spridas till lymfkörtlarna i armhålan (axillen), vilket innebär att operation för att ta bort cancern också involverar operation i armhålan för att prova lymfkörtlar. Den vanligaste komplikationen efter mastektomi är en vätskeansamling djupt in i såret som kallas serom. Detta är vanligtvis en mindre komplikation men kan orsaka betydande obehag/besvär för patienten. Om seromet är av betydande storlek för att orsaka obehag, dräneras det vanligtvis med en nål och spruta nära såret. Detta är inte bara för att förbättra patientens obehag, utan serom kan leda till sårläkningsproblem som kan fördröja starten av adjuvant behandling, såsom radio- eller kemoterapi. Förekomsten av serom är varierande, men den vanligaste citerade förekomsten av serombildning är mellan 15 % och 27 %.

I ett försök att minska serombildningen använder kirurger avlopp efter mastektomi för att teoretiskt ta bort all överflödig vätska som kan ackumuleras efter operationen. Detta är nuvarande praxis på vår enhet på North Tees. Trots den utbredda användningen av drän efter mastektomi, finns det inga tydliga bevis som tyder på att användningen av dräner signifikant minskar serombildningen. Det finns heller inga konsensusriktlinjer för användning av postoperativa drän. De flesta kirurger förespråkar borttagning av dränering när den dränerade volymen är mindre än 50 ml/dag. Patienter med dränering in-situ kan hållas sluten tills dräneringsborttagning, andra kan gå hem med dränering med frekvent granskning hemma av bröstvårdsteamet. Som en konsekvens kan drän bidra till en längre postoperativ vistelse och har också kopplats till högre postoperativa smärtpoäng.

Naturen och beteendet hos serom är fortfarande tvetydiga; det är svårt att förutsäga vilka patienter som kommer att bli besvärade av dem. Det finns dock ett argument att seromvätskan kan öka genom närvaron av ett avlopp. Detta beror på att dräneringen kan irritera vävnaderna under såret, vilket resulterar i att vävnaderna producerar mer vätska som kan ackumuleras till ett serom. Därför finns det en teoretisk grund för vilka avlopp som helt och hållet bör undvikas.

Andra åtgärder än dränering har vidtagits för att minska serombildningen. En av de viktigaste är användningen av "quiltningssuturer" djupt in i såret. Dessa har tidigare använts antingen utöver avlopp eller utan. Quiltningssuturer syftar till att minska det "fria utrymmet" som finns kvar i vävnaderna efter avlägsnande av bröstet genom att fästa vävnaderna ihop. Det fria utrymmet, vanligen kallat "dödutrymme" är en riskfaktor för ansamling av vätska. Det har visats i studier att med eller utan dränering minskar dessa suturer (eller stygn) förekomsten av serom och minskar längden på slutenvården.

Syfte/Mål: Denna pilotstudie syftar till att fastställa effekten som dränering och quiltsuturer har på förekomsten av symptomatisk serombildning efter mastektomi och axillär kirurgi för bröstcancer. Ett symtomatiskt serom definieras som en vätskeansamling under mastektomisåret som utvecklas postoperativt, vilket orsakar spänningar på det läkande såret och obehag för patienten, och behöver därför dräneras. Detta är vanligtvis cirka 100 ml eller mer i mängd vätska.

Utfallsmått: Se nedan

Befolkning

Behörighetskriterier: se nedan

Provstorlek: Detta är en genomförbarhetsstudie som kommer att rekrytera patienter från fyra NHS Foundation Trusts i nordöstra England (North Tees och Hartlepool, Northumbria, Gateshead och Newcastle Hospitals). Det huvudsakliga forskningscentret kommer att vara North Tees. Ingen effektberäkning har använts för att bestämma provstorleken. Ett litet urval kommer att användas för att bedöma genomförbarheten av interventionen med syfte att använda denna studie som pilot för en stor studie i framtiden som skulle ha ett urval baserat på effektberäkningar. Seromincidensen har citerats till cirka 15-27%.2 Enbart University Hospital of North Tees och Hartlepool behandlar cirka 500 patienter som diagnostiserats med bröstcancer varje år. Varje center kommer att rekrytera 30 patienter, vilket är ungefär 10 per grupp. Detta ger en total provstorlek på 120 patienter.

Försökspersoner kommer att rekryteras på bröstmottagningen vid samtycke till operation. De kommer att kontaktas angående studien som en del av samtyckesprocessen.

Randomiseringsprocess: Blockera randomisering med hjälp av datorgenererade ogenomskinliga förseglade kuvert sekvensering stratifierade av centret. Varierande blockstorlekar är att föredra men inte nödvändigt med tanke på studiens tre armar och flera studieplatser. Enligt sajten kommer deltagarna att märkas i fyra block om 30 för randomisering för att säkerställa att alla sajter allokerar 10 i varje grupp. Dessa kommer att märkas A1-30 till D1-30. Skälet för denna metod är att om deltagarna märktes 1-120 så skulle det behövas någon som alltid hade tillgång till nästa randomiseringsgrupp. Eftersom detta är en pilotstudie skulle det inte finnas möjlighet att ha en 24-timmars randomiseringstelefon. Deltagarna kommer att delas in i antingen grupperna 1, 2 eller 3 (som beskrivs nedan i "Studieprocedur").

Informerat skriftligt samtycke: Samtycke för studien kommer att tas vid tidpunkten för samtycke för operation på bröstmottagningen. Detta kommer att göras på ett specifikt samtyckesformulär. Patienterna kommer också att få en informationsbroschyr vid denna tidpunkt, med möjlighet att återvända till en annan klinik och ge sitt samtycke senare.

Studieförfarande: Patienter som är berättigade och som samtycker till att delta i studien kommer att randomiseras till en av tre grupper och kommer att få behandling på sjukhuset där de vistas. Preoperativ övning och operativ teknik kommer att standardiseras mellan platserna och kommer att vara rutin. Grupp 1 kommer att tilldelas ett avlopp intraoperativt. Grupp 2 kommer inte att få något avlopp och inga ytterligare ingrepp. Grupp 3 kommer inte att få ett avlopp men kommer att få quiltsuturer. Ett förseglat kuvert kommer att öppnas av teaterns vårdpersonal omedelbart innan såret stängs för att avslöja randomiseringskoden. Patienter i grupp 2 och 3 och bröstsköterskor kommer att bli blinda när det gäller användningen av quiltsuturer. Kirurgi kommer att utföras av konsulter eller erfarna registratorer.

Försökspersoner i grupp 1 kommer att skrivas ut från sjukhuset när ambulant och smärta kontrolleras av oral analgesi. De kan gå hem med avloppet på plats eller tömmas när avloppet tas bort. Dräneringen tas i båda fallen bort när utmatningen är mindre än 50 ml på 24 timmar. Patienter i grupp 2 och 3 kommer att skrivas ut när ambulatoriska och liknande analgetiska behov uppfylls med orala preparat.

Patienterna kommer att följas upp på bröstmottagningen två veckor efter operationen.

De som randomiserats till att inte få dränering (Grupp 2 och 3) förväntas inte ha en längre postoperativ slutenvård. Tvärtom, det förväntas att de kan skrivas ut tidigare än de i grupp 1.

Slutet av studien: Slutet av studien markeras när försökspersoners serom upphör att vara symtomatiska eller behöver dräneras. Deltagarna kommer att följas upp rutinmässigt inom bröstkliniken som en del av deras pågående cancerhantering.

Säkerhetsbedömning: Inga ytterligare toxicitetsdata kommer att behöva inkluderas. Eventuella negativa händelser eller säkerhetsproblem kommer att hanteras i enlighet med sjukhusets standardprotokoll.

Återkallande av försökspersonen: Patienterna kommer att vara fria att dra sig ur studien när som helst. Detta kan definieras som före eller efter intervention. Skälen till utträde kommer att noteras i patientjournalen.

Dataregistrering: Varje patient kommer att tilldelas ett fallrapportformulär. Patienten kommer att granskas 24 timmar efter operationen och data samlas in av läkaren. Vid 24h kommer data om dräneringsvolymerna i dräneringsgruppen, smärtpoäng och en undersökning av såret att genomföras. Smärtpoäng efter 48 timmar med samma poängsystem kommer också att användas. Smärtpoäng kommer att registreras med en validerad visuell analog poäng (VAS). Patienten kommer att granskas varje dag på sjukhus fram till utskrivning. Vid utskrivning kommer bröstsköterskorna att samla in data om seromincidens, aspirationsvolymer och sårvård. Data kommer sedan att matas in i ett säkert sjukhusbaserat Microsoft Excel-kalkylblad. Överföring av data kommer att ske via NHS.net till NHS.net e-post för att säkerställa säkerheten.

Statistiska överväganden: Detta är en pilotstudie så kräver endast ett litet antal patienter, därför kommer endast beskrivande statistik att användas.

Källdata/dokument/sekretess: Data Protection Act, NHS Research Governance Framework och relevanta NHS-praxis kommer att följas med avseende på insamling, lagring, bearbetning och avslöjande av personlig information och studieinformation.

Deltagarna kommer att få ett studienummer i början av försöket, med en länk till deras personuppgifter i en separat databas. Huvuddata kommer endast att samlas in med hänvisning till det unika studienumret och därmed kommer data att anonymiseras och hållas konfidentiella.

Data kommer att samlas in på fallrapportformulär. Detta kommer sedan att föras in i ett säkert sjukhusbaserat kalkylblad. Forskarna kommer att ha tillgång till uppgifterna. Inga patientidentifierbara detaljer kommer att tas bort från sjukhusets webbplats. Alla papperskopior kommer att arkiveras i en sjukhusbaserad masterforskningsfil. Patientmedgivandeformuläret kommer att arkiveras i försökspersonernas sjukhusjournaler.

Eftersom detta kommer att vara en fyra-centerstudie kommer data att överföras från de andra platserna till North Tees men ingen patientidentifierbar information kommer att överföras endast studiens referensnummer. Överföringen kommer att ske mellan säkra NHS.net e-postkonton och data kommer att lagras i 5 år.

Kvalitetskontroll och kvalitetssäkring: Detta är ett försök med låg risk och inga större problem förväntas. En formell dataövervakningskommitté behövs inte.

Antingen konsultkirurger eller högutbildade specialistregistratorer kommer att utföra operationen. Patienterna kommer att följas noga upp av operationsteamet eller bröstsköterskor och ha öppen tillgång till bröstvården. Om dock höga komplikationsfrekvenser upplevs i en viss grupp, kommer denna metod att stoppas.

Kvalitetskontroll kommer att upprätthållas genom strikt efterlevnad av studieprotokollet, principerna för GCP, forskningsstyrning och regler för kliniska prövningar.

Etiska överväganden: Den huvudsakliga etiska frågan kring denna prövning är att två tredjedelar av patienterna inte kommer att få den nuvarande praxis på de fyra trusterna, att få en dränering. Detta är dock inte att antyda att de kommer att få ett mindre gynnsamt resultat om de inte får ett avlopp. Den största risken för patienter är ett symtomatiskt serom, som kan kräva dränering. Patienter löper dock risk att få serom oavsett om de får ett dränering eller inte, och genom att faktiskt inte få ett drän kan de ha en lägre förekomst av serom, mindre smärta och tid på sjukhus.

Det kommer att vara strikt efterlevnad av principerna i Helsingforsdeklarationen och MRC/ICH god klinisk praxis.