Zkoumání použití drénů a (vnitřních) prošívacích stehů při tvorbě seromu po mastektomii

Východiska: Základem léčby většiny karcinomů prsu je chirurgická excize primárního tumoru buď odstraněním bulky (široká lokální excize), nebo celého prsu, mastektomie. Rakovina prsu se může běžně rozšířit do lymfatických uzlin v podpaží (axilla), což znamená, že operace k odstranění rakoviny zahrnuje také operaci axily k odběru lymfatických uzlin. Nejčastější komplikací po mastektomii je nahromadění tekutiny hluboko v ráně zvané seroma. Toto je obecně menší komplikace, ale může pacientovi způsobit značné nepohodlí/strach. Pokud je sérom tak velké, že způsobuje nepohodlí, je obvykle vypuštěn pomocí jehly a injekční stříkačky v blízkosti rány. Nejde jen o zlepšení nepohodlí pacienta, ale seromy mohou vést k problémům s hojením ran, které mohou oddálit nástup adjuvantní léčby, jako je radioterapie nebo chemoterapie. Incidence seromu je variabilní, ale nejčastěji uváděná incidence tvorby seromu je mezi 15 % a 27 %.

Ve snaze snížit tvorbu seromu používají chirurgové po mastektomii drény, aby teoreticky odstranili přebytečnou tekutinu, která se může nahromadit po operaci. Toto je současná praxe v naší jednotce v North Tees. Navzdory rozšířenému používání drénů po mastektomii neexistuje žádný jasný důkaz, který by naznačoval, že použití drénů významně snižuje tvorbu seromu. Neexistují také žádné konsensuální pokyny pro použití pooperačních drénů. Většina chirurgů obhajuje odstranění drénu, když je vypouštěný objem menší než 50 ml/den. Pacientky s drénem in situ mohou být hospitalizovány až do odstranění drénu, jiné mohou jít domů s drény s častou kontrolou doma ošetřovatelským týmem pro péči o prsa. V důsledku toho mohou drény přispívat k delšímu pooperačnímu pobytu a byly také spojovány s vyšším skóre pooperační bolesti.

Povaha a chování seromů zůstávají nejednoznačné; je těžké předvídat, kteří pacienti jimi budou mít problémy. Existuje však jeden argument, že seromová tekutina může být zvýšena přítomností drénu. Je to proto, že drén může dráždit tkáně pod ranou, což má za následek, že tkáně produkují více tekutiny, která se může akumulovat do séra. Existuje tedy teoretický základ, pro který je třeba se kanalizacím zcela vyhnout.

Ve snaze snížit tvorbu seromu byla přijata jiná opatření než drenáže. Jedním z hlavních je použití „prošívání stehů“ hluboko do rány. Ty byly dříve používány buď jako doplněk k odtoku nebo bez. Quiltovací stehy mají za cíl zmenšit „volný prostor“ ponechaný v tkáních po odstranění prsu přilnutím tkání k sobě. Volný prostor, běžně nazývaný „mrtvý prostor“, je rizikovým faktorem pro hromadění tekutiny. Studiemi bylo prokázáno, že s drénem nebo bez něj tyto stehy (nebo stehy) snižují výskyt seromu a zkracují délku hospitalizace.

Cíl/Cíl: Tato pilotní studie si klade za cíl určit účinek, který mají drény a quiltovací stehy na výskyt symptomatické tvorby seromu po mastektomii a axilární operaci pro karcinom prsu. Symptomatický sérom je definován jako nahromadění tekutiny pod mastektomickou ránou, které se vyvíjí po operaci a způsobuje napětí v hojící se ráně a nepohodlí pro pacienta, a proto potřebuje drenáž. To je obvykle přibližně 100 ml nebo více v množství tekutiny.

Výsledná opatření: Viz níže

Počet obyvatel

Kritéria způsobilosti: viz níže

Velikost vzorku: Toto je studie proveditelnosti, která bude rekrutovat pacienty ze čtyř NHS Foundation Trusts v severovýchodní Anglii (North Tees a Hartlepool, Northumbria, Gateshead a Newcastle Hospitals). Hlavním výzkumným centrem bude North Tees. K určení velikosti vzorku nebyl použit žádný výpočet výkonu. Malý vzorek bude použit k posouzení proveditelnosti intervence s cílem použít tuto studii jako pilotní pro velkou studii v budoucnu, která by měla vzorek založený na výpočtech výkonu. Incidence seromu se uvádí kolem 15–27 %.2 Jen University Hospital of North Tees a Hartlepool ošetří ročně přibližně 500 pacientek s diagnózou rakoviny prsu. Každé centrum přijme 30 pacientů, což je přibližně 10 na skupinu. To dává celkovou velikost vzorku 120 pacientů.

Subjekty budou přijaty na prsní klinice, když budou souhlasit s operací. Budou osloveni ohledně studie v rámci procesu souhlasu.

Proces randomizace: Bloková randomizace pomocí počítačem generovaného sekvenování neprůhledných zapečetěných obálek stratifikovaných podle středu. Variabilní velikosti bloků jsou výhodné, ale nejsou nutné vzhledem ke třem ramenům studie a více místům studie. Podle místa budou účastníci označeni ve čtyřech blocích po 30 pro randomizaci, aby se zajistilo, že všechna místa přidělí 10 v každé skupině. Ty budou označeny A1-30 až D1-30. Důvodem pro tuto metodu je, že pokud by účastníci byli označeni 1-120, pak by bylo potřeba někoho, kdo by měl vždy přístup k další randomizační skupině. Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní studii, nebylo by možné mít 24hodinovou randomizační linku. Účastníci budou rozděleni do skupin 1, 2 nebo 3 (jak je podrobně uvedeno níže v části „Postup studie“).

Informovaný písemný souhlas: Souhlas se studií bude přijat v době udělení souhlasu k operaci na prsní klinice. To bude provedeno na zvláštním formuláři souhlasu. Pacientům bude v tuto chvíli poskytnut také informační leták s možností vrátit se na jinou kliniku a souhlasit později.

Postup studie: Pacienti způsobilí a kteří souhlasí s účastí ve studii budou randomizováni do jedné ze tří skupin a budou léčeni v nemocnici, ve které jsou přítomni. Předoperační praxe a operační technika budou standardizovány mezi pracovišti a budou rutinní praxí. Skupina 1 bude přidělena pro intraoperační příjem drénu. Skupina 2 nedostane odtok a žádný další zásah. Skupina 3 nedostane drenáž, ale dostane quiltovací stehy. Bezprostředně před uzavřením rány otevře ošetřující personál zapečetěnou obálku, aby odhalil randomizační kód. Pacientky ve skupině 2 a 3 a sestry pečující o prsa budou zaslepeny, pokud jde o použití quiltovacích stehů. Operaci budou provádět konzultanti nebo zkušení registrátoři.

Subjekty ve skupině 1 budou propuštěny z nemocnice, když ambulantní a bolest je kontrolována orální analgezií. Mohou jít domů s kanalizací na místě nebo mohou být vypuštěni, když je drén odstraněn. Odtok bude v obou případech odstraněn, když je výstup menší než 50 ml za 24 hodin. Pacienti ve skupině 2 a 3 budou propuštěni po splnění ambulantních a obdobných analgetických požadavků pomocí perorálních přípravků.

Pacientky budou sledovány v prsní klinice dva týdny po operaci.

U pacientů randomizovaných, kteří nedostanou drén (skupiny 2 a 3), se nepředpokládá delší pooperační pobyt na lůžku. Naopak se předpokládá, že mohou být vypuštěny dříve než ty ve skupině 1.

Konec studie: Konec studie bude označen, když seroma subjektů přestanou být symptomatická nebo potřebují drenáž. Účastnice budou pravidelně sledovány na klinice prsu jako součást jejich průběžné léčby rakoviny.

Posouzení bezpečnosti: Nebude nutné zahrnout žádné další údaje o toxicitě. Jakékoli nežádoucí příhody nebo bezpečnostní problémy budou řešeny v souladu se standardním nemocničním protokolem.

Odstoupení subjektu: Pacienti budou mít možnost kdykoli odstoupit ze studie. To může být definováno jako před nebo po intervenci. Důvody odebrání budou uvedeny v záznamech o pacientech.

Záznam dat: Každému pacientovi bude přidělen formulář kazuistiky. Pacient bude vyšetřen 24 hodin po operaci a údaje shromáždí lékař. Po 24 hodinách budou provedeny údaje o objemech drenáže ve skupině s drenáží, skóre bolesti a vyšetření rány. Použije se také skóre bolesti po 48 hodinách stejným systémem hodnocení. Skóre bolesti bude zaznamenáno pomocí ověřeného vizuálního analogového skóre (VAS). Pacient bude vyšetřován každý den v nemocnici až do propuštění. Po propuštění budou sestry pro péči o prsa shromažďovat údaje o incidenci seromu, aspiračních objemech a péči o rány. Data budou poté vložena do zabezpečené nemocniční tabulky Microsoft Excel. Přenos dat bude probíhat prostřednictvím NHS.net na NHS.net e-mail, aby byla zajištěna bezpečnost.

Statistická hlediska: Toto je pilotní studie, takže vyžaduje pouze malý počet pacientů, a proto budou použity pouze popisné statistiky.

Zdrojová data/dokumenty/důvěrnost: Pokud jde o shromažďování, uchovávání, zpracovávání a zveřejňování osobních a studijních informací, bude se dodržovat zákon o ochraně dat, rámec pro řízení výzkumu NHS a příslušné kodexy NHS.

Účastníci obdrží na začátku studie číslo studie s odkazem na jejich osobní údaje v samostatné databázi. Hlavní údaje budou shromažďovány pouze s odkazem na jedinečné číslo studie, a proto budou údaje anonymizovány a důvěrné.

Údaje budou shromažďovány na formulářích kazuistik. Ten bude poté vložen do zabezpečené nemocniční tabulky. Výzkumníci budou mít přístup k datům. Žádné údaje identifikovatelné pacientem nebudou z nemocnice odstraněny. Všechny papírové kopie budou uloženy v nemocničním hlavním výzkumném souboru. Formulář souhlasu pacienta bude uložen v nemocniční evidenci subjektů.

Vzhledem k tomu, že se bude jednat o studii se čtyřmi centry, data budou přenesena z jiných pracovišť do North Tees, nebudou však přeneseny žádné identifikovatelné informace o pacientovi, pouze referenční číslo studie. Převod bude mezi zabezpečenými e-mailovými účty NHS.net a data budou uchovávána po dobu 5 let.

Kontrola kvality a zajištění kvality: Toto je test s nízkým rizikem a neočekávají se žádné závažné problémy. Formální výbor pro monitorování dat není potřeba.

Operaci provedou buď konzultanti chirurgové, nebo vysoce kvalifikovaní specialisté registrátoři. Pacientky budou pečlivě sledovány chirurgickým týmem nebo sestrami pro péči o prsa a budou mít otevřený přístup ke službě péče o prsa. Pokud se v určité skupině vyskytne jakkoli vysoká míra komplikací, tato metoda bude zastavena.

Kontrola kvality bude udržována přísným dodržováním protokolu studie, zásad GCP, řízení výzkumu a předpisů pro klinické studie.

Etické úvahy: Hlavním etickým problémem souvisejícím s touto studií je, že dvě třetiny pacientů neobdrží současnou praxi ve čtyřech trustech, tedy přijímání drénu. To však neznamená, že tím, že nedostanou odtok, budou mít méně příznivý výsledek. Hlavním rizikem pro pacienty je symptomatický sérom, který může vyžadovat drenáž. Pacienti jsou však ohroženi seromy, ať už mají drén zaveden nebo ne, a tím, že ve skutečnosti drén nedostanou, mohou mít nižší výskyt seromu, méně bolesti a dobu strávenou v nemocnici.

Dojde k přísnému dodržování zásad Helsinské deklarace a správné klinické praxe MRC/ICH.