Onderzoek naar het gebruik van drains en (interne) quilthechtingen bij seromavorming na borstamputatie

Achtergrond: De steunpilaar van de behandeling van de meeste borstkankers is chirurgische excisie van de primaire tumor, hetzij door het verwijderen van de knobbel (brede lokale excisie) of de gehele borst, borstamputatie. Borstkanker kan zich gewoonlijk verspreiden naar de lymfeklieren in de oksel (oksel), wat betekent dat een operatie om de kanker te verwijderen ook een operatie aan de oksel inhoudt om lymfeklieren te bemonsteren. De meest voorkomende complicatie na borstamputatie is een vochtophoping diep in de wond, een seroma genaamd. Dit is over het algemeen een kleine complicatie, maar kan aanzienlijk ongemak/angst voor de patiënt veroorzaken. Als het seroma zo groot is dat het ongemak veroorzaakt, wordt het meestal gedraineerd met een naald en een spuit in de buurt van de wond. Dit is niet alleen om het ongemak voor de patiënt te verbeteren, maar seromen kunnen ook leiden tot wondgenezingsproblemen die het begin van adjuvante behandelingen, zoals radio- of chemotherapie, kunnen vertragen. De incidentie van seroom is variabel, maar de meest genoemde incidentie van seroomvorming ligt tussen 15% en 27%.

In een poging om seroomvorming te verminderen, gebruiken chirurgen drains na borstamputatie om in theorie overtollig vocht te verwijderen dat zich na een operatie kan ophopen. Dit is de huidige praktijk in onze eenheid op North Tees. Ondanks het wijdverbreide gebruik van drains na borstamputatie, is er geen duidelijk bewijs dat suggereert dat het gebruik van drains de seroomvorming aanzienlijk vermindert. Er zijn ook geen consensusrichtlijnen voor het gebruik van postoperatieve drains. De meeste chirurgen pleiten voor het verwijderen van drains wanneer het afgevoerde volume minder is dan 50 ml/dag. Patiënten met een in-situ drain kunnen in het ziekenhuis worden gehouden totdat de drain is verwijderd, anderen kunnen met drains naar huis gaan met frequente controle thuis door het mammacare-verpleegkundig team. Als gevolg hiervan kunnen drains bijdragen aan een langer postoperatief verblijf en zijn ze ook in verband gebracht met hogere postoperatieve pijnscores.

De aard en het gedrag van seroma's blijft dubbelzinnig; het is moeilijk te voorspellen welke patiënten er last van zullen hebben. Er is echter één argument dat seromavocht kan worden verhoogd door de aanwezigheid van een drain. Dit komt omdat de drain de weefsels onder de wond kan irriteren, waardoor de weefsels meer vocht produceren dat zich kan ophopen tot een seroom. Daarom ligt er een theoretische basis waarvoor drains helemaal moeten worden vermeden.

Behalve drains zijn er andere maatregelen genomen om seroomvorming te verminderen. Een van de belangrijkste is het gebruik van 'quilting hechtingen' diep in de wond. Deze werden eerder al dan niet naast een afvoer gebruikt. Quilthechtingen zijn bedoeld om de 'vrije ruimte' die in de weefsels achterblijft na verwijdering van de borst te verminderen door de weefsels aan elkaar te hechten. De vrije ruimte, in de volksmond 'dode ruimte' genoemd, is een risicofactor voor vochtophoping. In onderzoeken is aangetoond dat deze hechtingen (of hechtingen) met of zonder drain de incidentie van seroom verminderen en de opnameduur verkorten.

Doel/Doelstelling: Deze pilotstudie heeft tot doel het effect te bepalen dat drains en quilthechtingen hebben op de incidentie van symptomatische seroomvorming na mastectomie en okseloperaties voor borstkanker. Een symptomatisch seroom wordt gedefinieerd als een vochtophoping onder de borstamputatiewond die zich postoperatief ontwikkelt, spanning veroorzaakt op de genezende wond en ongemak voor de patiënt, waardoor drainage nodig is. Dit is meestal ongeveer 100 ml of meer vloeistof.

Uitkomstmaten: Zie hieronder

Bevolking

Geschiktheidscriteria: zie hieronder

Steekproefomvang: dit is een haalbaarheidsonderzoek waarbij patiënten worden geworven uit vier NHS Foundation Trusts in het noordoosten van Engeland (North Tees en Hartlepool, Northumbria, Gateshead en Newcastle Hospitals). Het belangrijkste onderzoekscentrum zal North Tees zijn. Er is geen powerberekening gebruikt om de steekproefomvang te bepalen. Er zal een kleine steekproef worden gebruikt om de haalbaarheid van de interventie te beoordelen met als doel deze studie te gebruiken als pilot voor een grote studie in de toekomst met een steekproef op basis van powerberekeningen. De incidentie van seroom wordt geschat op ongeveer 15-27%.2 Alleen al in het Universitair Ziekenhuis van North Tees en Hartlepool worden jaarlijks ongeveer 500 patiënten met de diagnose borstkanker behandeld. Elk centrum zal 30 patiënten rekruteren, wat neerkomt op 10 per groep. Dit geeft een totale steekproefomvang van 120 patiënten.

Onderwerpen worden gerekruteerd in de borstkliniek wanneer ze toestemming geven voor een operatie. Zij zullen worden benaderd met betrekking tot het onderzoek als onderdeel van het toestemmingsproces.

Randomisatieproces: blokrandomisatie met behulp van door de computer gegenereerde ondoorzichtige verzegelde enveloppen, gestratificeerd door het centrum. Variabele blokgroottes hebben de voorkeur, maar zijn niet noodzakelijk gezien de drie takken van het onderzoek en meerdere onderzoekslocaties. Volgens de site worden deelnemers gelabeld in vier blokken van 30 voor randomisatie om ervoor te zorgen dat alle sites 10 in elke groep toewijzen. Deze krijgen het label A1-30 tot D1-30. De redenering voor deze methode is dat als deelnemers 1-120 zouden worden gelabeld, er behoefte zou zijn aan iemand die altijd toegang had tot de volgende randomisatiegroep. Aangezien dit een pilootstudie is, zou er geen mogelijkheid zijn om een ​​24-uurs randomisatie-telefoonlijn te hebben. Deelnemers worden ingedeeld in groep 1, 2 of 3 (zoals hieronder beschreven in 'Studieprocedure').

Geïnformeerde schriftelijke toestemming: Toestemming voor het onderzoek zal worden gegeven op het moment van toestemming voor een operatie in de borstkliniek. Dit gebeurt op een specifiek toestemmingsformulier. De patiënten krijgen op dit moment ook een informatiebrochure, met de mogelijkheid om terug te keren naar een andere kliniek en later toestemming te geven.

Studieprocedure: Patiënten die in aanmerking komen en die ermee instemmen proefpersoon te zijn in de studie, worden gerandomiseerd in een van de drie groepen en zullen worden behandeld in het ziekenhuis waar ze aanwezig zijn. Pre-operatieve praktijk en operatietechniek zullen gestandaardiseerd zijn tussen locaties en zullen routinepraktijk zijn. Groep 1 krijgt een intra-operatieve drain toegewezen. Groep 2 krijgt geen drain en verder geen interventie. Groep 3 krijgt geen drain maar wel quilthechtingen. Direct voor het sluiten van de wond wordt door de theaterverpleging een verzegelde envelop geopend om de randomisatiecode te onthullen. Patiënten in groep 2 en 3 en mammacareverpleegkundigen worden geblindeerd voor het gebruik van quilthechtingen. Chirurgie wordt uitgevoerd door consultants of ervaren registrars.

Proefpersonen in groep 1 worden uit het ziekenhuis ontslagen wanneer ze ambulant zijn en de pijn onder controle is door orale analgesie. Ze kunnen naar huis gaan met de drain in situ of worden ontslagen wanneer de drain wordt verwijderd. De drain wordt in beide gevallen verwijderd wanneer de output minder is dan 50 ml in 24 uur. Patiënten in groep 2 en 3 worden ontslagen wanneer met orale preparaten aan ambulante en soortgelijke analgetische vereisten wordt voldaan.

Patiënten worden twee weken na de operatie gevolgd in de borstkliniek.

Van degenen die gerandomiseerd zijn om geen drain te krijgen (Groep 2 en 3) wordt niet verwacht dat ze een langer postoperatief verblijf in het ziekenhuis zullen hebben. Integendeel, de verwachting is dat zij eerder zullen worden ontslagen dan groep 1.

Einde van het onderzoek: Het einde van het onderzoek wordt gemarkeerd wanneer de seroma's van proefpersonen niet langer symptomatisch zijn of drainage nodig hebben. Deelnemers zullen routinematig worden opgevolgd in de borstkliniek als onderdeel van hun lopende kankerbehandeling.

Veiligheidsbeoordeling: Er hoeven geen aanvullende toxiciteitsgegevens te worden toegevoegd. Eventuele ongewenste voorvallen of veiligheidsproblemen worden behandeld in overeenstemming met het standaard ziekenhuisprotocol.

Terugtrekking van het onderwerp: Patiënten kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek. Dit kan worden gedefinieerd als pre- of postinterventie. De reden van afmelding wordt vermeld in het patiëntendossier.

Gegevensregistratie: Elke patiënt krijgt een casusrapportageformulier toegewezen. De patiënt wordt 24 uur na de operatie beoordeeld en de gegevens worden verzameld door de clinicus. Om 24u worden gegevens over de drainagevolumes in de draingroep, pijnscores en wondonderzoek uitgevoerd. Pijnscores na 48 uur volgens hetzelfde scoresysteem zullen ook worden gebruikt. Pijnscores worden geregistreerd met behulp van een gevalideerde visuele analoge score (VAS). De patiënt wordt elke dag in het ziekenhuis gecontroleerd tot aan het ontslag. Bij ontslag verzamelen de mammacareverpleegkundigen gegevens over seroomincidentie, aspiratievolumes en wondverzorging. De gegevens worden vervolgens ingevoerd in een beveiligde, op het ziekenhuis gebaseerde Microsoft Excel-spreadsheet. Overdracht van gegevens vindt plaats via NHS.net naar NHS.net e-mail om de veiligheid te garanderen.

Statistische overwegingen: dit is een pilotstudie, dus er zijn slechts kleine patiëntenaantallen nodig, daarom zullen alleen beschrijvende statistieken worden gebruikt.

Brongegevens/documenten/vertrouwelijkheid: De Wet op de gegevensbescherming, het NHS Research Governance Framework en de relevante NHS-praktijkcodes zullen worden gevolgd met betrekking tot het verzamelen, opslaan, verwerken en vrijgeven van persoonlijke en studie-informatie.

Deelnemers krijgen bij aanvang van het onderzoek een studienummer, met een link naar hun persoonlijke gegevens in een aparte database. De belangrijkste gegevens worden alleen verzameld met verwijzing naar het unieke studienummer en dus worden de gegevens geanonimiseerd en vertrouwelijk gehouden.

Gegevens worden verzameld op aanvraagformulieren. Dit wordt vervolgens ingevoerd in een beveiligde ziekenhuisgebaseerde spreadsheet. De onderzoekers krijgen toegang tot de data. Er zullen geen identificeerbare patiëntgegevens van de ziekenhuissite worden verwijderd. Alle papieren exemplaren worden opgeslagen in een masteronderzoeksdossier in het ziekenhuis. Het toestemmingsformulier van de patiënt zal worden bewaard in de ziekenhuisdossiers van de proefpersonen.

Aangezien dit een onderzoek in vier centra zal zijn, zullen gegevens van de andere locaties naar North Tees worden overgedragen, maar er zal geen informatie worden overgedragen waarmee de patiënt kan worden geïdentificeerd, alleen het referentienummer van het onderzoek. De overdracht vindt plaats tussen beveiligde e-mailaccounts van NHS.net en de gegevens worden 5 jaar bewaard.

Kwaliteitscontrole en kwaliteitsborging: Dit is een proef met een laag risico en er worden geen grote problemen verwacht. Een formele data monitoring commissie is niet nodig.

Ofwel adviserende chirurgen of zeer bekwame gespecialiseerde registrars zullen de operatie uitvoeren. Patiënten worden nauwlettend gevolgd door het chirurgisch team of mammacareverpleegkundigen en hebben vrije toegang tot de mammacaredienst. Als echter hoge complicaties worden ervaren in een bepaalde groep, wordt deze methode stopgezet.

Kwaliteitscontrole zal worden gehandhaafd door strikte naleving van het onderzoeksprotocol, de principes van GCP, onderzoeksbeheer en voorschriften voor klinische proeven.

Ethische overwegingen: Het belangrijkste ethische probleem rond deze studie is dat tweederde van de patiënten niet de huidige praktijk van de vier trusts zal ondergaan, namelijk het ontvangen van een drain. Dit wil echter niet zeggen dat zij door geen drain te krijgen een minder gunstig resultaat zullen hebben. Het belangrijkste risico voor patiënten is een symptomatisch seroom, waarvoor mogelijk drainage nodig is. Patiënten lopen echter het risico op seromas, of ze nu een drain hebben of niet, en door feitelijk geen drain te krijgen, kunnen ze een lagere incidentie van seroom, minder pijn en tijd in het ziekenhuis hebben.

De beginselen van de Verklaring van Helsinki en de MRC/ICH goede klinische praktijken zullen strikt worden nageleefd.