A CT frakcionált áramlási tartalék értéke (VFFRCTA)

A CCTA egyre inkább kedvelt non-invazív képalkotó módszerré válik, mivel nagy érzékenysége és negatív prediktív értéke a CAD kimutatására. Kimutatták, hogy ez egy robusztus képalkotó módszer a mellkasi fájdalom értékelésére, és a standard értékeléshez képest csökkenti a szükségtelen kórházi felvételek számát, a tartózkodás időtartamát, a súlyos szív- és érrendszeri események arányát, a visszaesések arányát és a downstream erőforrás-felhasználást [5]. Míg az eddigi eredmények erősen utalnak arra, hogy a CCTA az invazív koszorúér angiográfia (ICA) kapuőre az obstruktív CAD kizárásával, a CCTA által azonosított obstruktív szűkületek kevesebb mint fele okoz ischaemiát, ami rossz pozitív prediktív értékét és az invazív koszorúér-angiográfia (ICA) eredendő hiányát jelzi. élettani információk [6-8]. Következésképpen a CCTA alkalmazása nem hárította el teljesen a CCTA által észlelt obstruktív elváltozások funkcionális értékeléséhez szükséges downstream tesztelések szükségességét sem stresszteszttel, sem ICA-val. A közelmúltban elérhetővé vált egy, a CCTA alkalmazásához kapcsolódó fő kezelési mód, amely ígéretet tesz a pozitív prediktív érték és a fiziológiailag releváns hemodinamikai adatok javítására. A szabványos CCTA-ra alkalmazott számítási folyadékdinamikai technikák fejlődése a CCTA képalkotásból (CT-FFR) származó FFR virtuális mérésének hatékony eszközeként jelenik meg. Ez a technika jól korrelál az invazívan mért FFR-rel [1-4]. A CT-FFR nem vizsgálati ügynök, mivel az FDA 2014 novemberében jóváhagyta. Azonban további munkára van szükség annak a betegpopulációnak a körülhatárolásához, amely maximális hasznot húzhat ebből az új technológiából.

Míg a CT-FFR használatával kapcsolatban kevés publikáció foglalkozik kifejezetten az obstruktív betegségek diagnosztikai feldolgozási költségeivel, nyilvánvaló, hogy a diagnosztikai vizsgálatok változásaiból adódó költségstruktúra is megváltozik. A szívkatéterezés és a nukleáris stresszteszt elhalasztása vagy elkerülése valószínűleg jelentősen csökkenti a diagnosztikai vizsgálat költségeit.

Csapatunk 2009.01.01. és 2015.03.31. között bevezette és működtette a CCTA mellkasi fájdalom osztályozási programot alacsony és közepes kockázatú betegek számára a Stony Brook Egyetemi Kórház ED és nem sürgősségi ambuláns szolgálataiban, Suffolk megye egyetlen felsőfokú ellátási kórházában. . Ezzel párhuzamosan létrehoztunk egy nyilvántartást, amely nyomon követi a betegek kimenetelét a Stony Brook Medicine-nél CCTA-ban részesülő összes beteg esetében. Regiszterünkben közel 15 000 beteg CCTA eljárás szerepelt. Legfontosabb regisztervizsgálatunk megállapította, hogy a CCTA mint képalkotó módszer hatékonysága a sürgősségi osztály mellkasi fájdalmainak költséghatékony értékelésében, 1%-nál kisebb hamis negatív aránnyal [5]. Regiszterünk azonban más iparági tanulmányok által dokumentált gyengébb pozitív prediktív értékeket tükrözi [6-8].

Az álpozitív feldolgozás azt eredményezi, hogy az obstruktív betegség kockázatának kitett betegeknél szívkatéterezést kell végezni a jelenlegi ellátási standardok (kombinált szűrés CCTA-val és stressz MPI-vel) alapján. A hamis pozitív tesztek arányának csökkentése az invazív eljárásokból és a betegek sugárterheléséből eredő kockázatok csökkenéséhez, valamint az egészségügyi ellátórendszer költségeinek csökkenéséhez vezetne.

Jelenleg számos egészségügyi intézmény használja a HeartFlow CT-FFR-t standard ellátásként az obstruktív betegségek értékelésére. Általában ezekben az intézményekben az ellátás standardja az, hogy invazív FFR-re utalják azokat a betegeket, akiket a CCTA 30-90 százalékban akadályozott, és akiknél az áramlás <= 0,8-ra csökkent, amit a kardiológus orvosi szempontból jelentősnek ítél. A HeartFlow bizalmasan számolt be nekünk arról, hogy a CT-FFR rutinszerű használata 54%-kal csökkentette a hamis pozitív arányt a CCTA önmagában történő használatához képest.

Ennek a vizsgálatnak a célja a CCTA-ból (FFR-CT) származó Fractional Flow Reserve növekményes előnyeinek értékelése, összehasonlítva az invazív FFR-rel, mint az obstruktív betegségben szenvedő betegek arany standardjával (> 30% és < 90% szűkület). Ez a tanulmány azt is felméri, hogy a CT-FFR képes-e javítani a teljesítményt mind negatív, mind pozitív prediktív érték esetén a kevésbé tapasztalt olvasók számára azáltal, hogy a CT-FFR kiértékelésén alapuló visszajelzést ad.

Ez egy prospektív megfigyeléses klinikai vizsgálat, amelynek célja, hogy értékelje a CCTA-ból mért virtuális FFR-nek az invazív FFR-hez és CCTA-val összehasonlítva az áramláskorlátozó koszorúér-szűkület kimutatására szolgáló, invazív FFR < 0,8 és érátmérő >= értékkel definiált növekvő előnyeit. 2 mm.

572 egymást követő beteg, aki tíz hónapon keresztül mellkasi fájdalom vagy stabil angina miatt jelentkezett CCTA miatt a Lenox Hill Kórház Ambulanciáján, és megfelel a vizsgálatba való felvételi kritériumoknak, jogosult a vizsgálatra (1. ábra). Csapatunk a CCTA-megfelelő kritériumokat fogja alkalmazni a betegek megfelelő kiválasztásának biztosítása érdekében, amelyek a 2010-ben közzétett szívkomputertomográfia megfelelő használatának kritériumaiból származnak, és több társaság közös szerzője, köztük az American College of Cardiology Foundation (ACCF), a Society for Cardiovascular Computed Tomography ( SCCT) és az American College of Radiology (ACR) [10]. Az FFR-CT méréseket egy központi laboratórium végzi el vak módszerrel. Minden alkalmas betegnek 64 szeletes vagy nagyobb többdetektoros CCTA és CT-FFR méréseket kell végeznie. A szűkület súlyosságát a helyszínen a III. szintű CCTA olvasók határozzák meg. Az obstruktív léziókban (30-90%-os szűkület) szenvedő betegeket SOC-protokoll szerint Stress-MPI-re és CT-FFR-re utalják. A pozitív stressz-miokardiális perfúziós képalkotással (MPI) és CCTA-val (50% - 70%%) vagy pozitív CCTA-val (71% - 90%) rendelkező betegeket invazív FFR méréssel végzett ICA-ra utalják az elfogadott irányelveknek és a kialakult gyakorlati szabványnak megfelelően. . CT-FFR-t is kapnak. Azokat a betegeket, akiknél invazívan mért FFR<0,8 és érátmérője >= 2 mm, vagy akiknél revaszkularizációra van szükség a szűkület invazívan becsült súlyossága alapján, áramláskorlátozó obstruktív CAD-nek kell tekinteni, míg a többieknél nem áramlásos. korlátozza az obstruktív CAD-t (ha szintén >50% szűkület az ICA-n). Ha a szűkület súlyossága 50%-nál kisebbnek bizonyul az ICA (az arany standard) után, akkor arra a következtetésre jutunk, hogy ezek a betegek non-obstruktív CAD-ben szenvednek. (1.ábra). A CCTA szerint 30-49%-os obstruktív betegségben szenvedő betegeket csak optimális utókezelésre utalják. Bármely ebbe a csoportba tartozó, pozitív CT-FFR-rel rendelkező személy visszatér ICA-ra invazív FFR-méréssel, és követi az 50-90%-os obstrukciós betegek protokollját.

Ha egy eseményt az ICA teljesítményeként határozunk meg, amikor nincs szükség beavatkozásra, akkor azt várjuk, hogy összehasonlítjuk a CCTA-val és FFR-CT-vel kezelt betegek eseményarányait, t-tesztek és egy többváltozós, kockázattal korrigált 90 napos kockázati modell segítségével 95%-os konfidencia intervallum mellett. Nullhipotézisünk az, hogy az eredmények nem változnak, függetlenül attól, hogy melyik vizsgálatot használják az obstruktív betegség értékelésére. Alternatív hipotézisünk az, hogy az FFR-CT-vel végzett értékelés, szemben a CTTA-val, megváltoztatja az események arányát. A noninvazív és az invazív FFR-vizsgálatokat is korrelálni fogjuk.

Felmérjük a két olvasói csoport (>10 év tapasztalattal és kevesebb mint 10 év tapasztalattal rendelkező) leolvasásának megfigyelőközi megbízhatóságát a CCTA és a CT-FFR esetében. Ezenkívül értékelni fogjuk a CT-FFR vizsgálatok nem diagnosztikai arányát a független vizsgálatokhoz képest. a CCTA-leolvasások minőségi értékelése a lapolvasó által. A vizsgálatokat kiválónak, jónak, megfelelőnek vagy nem diagnosztikusnak minősítik. A nem diagnosztikai vizsgálatok nem kerülnek elküldésre a CT-FFR-nek. A CT-FFR-re küldötteknél összehasonlítjuk a nem diagnosztikai vizsgálatok százalékát a CT-FFR-re nem diagnosztikusok százalékos arányával, és a vizsgaeredményeket az obstrukció szintje szerint is korreláljuk.