CT:n murtovirtausreservin arvo (VFFRCTA)

CCTA:sta on tulossa yhä enemmän suositeltava ei-invasiivinen kuvantamismenetelmä sen korkean herkkyyden ja negatiivisen ennustusarvon vuoksi CAD:n havaitsemisessa. Sen on osoitettu olevan vankka kuvantamismenetelmä rintakipujen arvioinnissa, ja se liittyy tarpeettoman sairaalahoidon, oleskelun pituuden, vakavien haitallisten sydän- ja verisuonitapahtumien esiintymistiheyteen, rikosten uusimiseen ja loppupään resurssien käyttöön verrattuna standardiarviointiin [5]. Vaikka tähänastiset löydökset viittaavat vahvasti CCTA:n merkitykseen invasiivisen sepelvaltimon angiografian (ICA) portinvartijana sulkemalla pois obstruktiivisen CAD:n, alle puolet CCTA:n tunnistamista obstruktiivisista ahtaumista aiheuttaa iskemiaa, mikä tarkoittaa sen huonoa positiivista ennustearvoa ja luontaista fysiologiset tiedot [6-8]. Näin ollen CCTA:n käyttö ei ole täysin poistanut tarvetta jatkotestauksille CCTA:n havaitsemien obstruktiivisten leesioiden toiminnallisessa arvioinnissa joko stressitestillä tai ICA:lla. Äskettäin on tullut saataville tärkeä CCTA:n käyttöön liittyvä hoitomuoto, joka tarjoaa lupauksen positiivisen ennustusarvon ja fysiologisesti merkityksellisten hemodynaamisten tietojen parantamisesta. Standardiin CCTA:han sovellettujen laskennallisten nestedynaamisten tekniikoiden edistysaskeleet ovat nyt nousemassa tehokkaaksi työkaluksi FFR:n virtuaaliseen mittaukseen CCTA-kuvauksesta (CT-FFR). Nämä tekniikat korreloivat hyvin invasiivisesti mitatun FFR:n kanssa [1-4]. CT-FFR ei ole tutkittava aine, sillä FDA on hyväksynyt sen marraskuussa 2014. Lisätyötä tarvitaan kuitenkin sen potilasjoukon määrittelemiseksi, joka voisi saada maksimaalisen hyödyn tästä uudesta tekniikasta.

Vaikka harvat CT-FFR:n käyttöä koskevat julkaisut käsittelevät erityisesti obstruktiivisen sairauden diagnostisen hoidon kustannuksia, on selvää, että myös diagnostisten testausten muutoksista johtuva kustannusrakenne muuttuu. Sydämen katetroin ja ydinrasitustestin lykkääminen tai välttäminen johtaa todennäköisesti merkittäviin alennuksiin diagnostisen testauksen kustannuksissa.

1.1.2009–31.3.2015 tiimimme otti käyttöön ja toteutti CCTA Chest Pain -triage-ohjelman matalan ja keskisuuren riskin potilaille Stony Brook University Hospital ED:ssä ja ei-akuutuissa avohoitopalveluissa, Suffolkin piirikunnan ainoassa korkea-asteen hoidon sairaalassa. . Samaan aikaan perustimme rekisterin, joka seuraa potilaiden tuloksia kaikille CCTA:ta saaneille potilaille Stony Brook Medicinessa. Rekisterimme sisälsi lähes 15 000 potilaan CCTA-toimenpidettä. Suurin rekisteritutkimuksemme vahvisti CCTA:n tehokkuuden kuvantamismenetelmänä ensiapuosaston rintakipujen arvioimiseksi kustannustehokkaalla tavalla alle 1 %:n väärien negatiivisten tulosten kanssa [5]. Rekisterimme heijastelee kuitenkin muiden toimialatutkimusten dokumentoimia huonompia positiivisia ennustearvoja [6-8].

Väärä positiivinen käsittely johtaa tarpeeseen suorittaa sydämen katetrointi potilaille, joilla on riski saada obstruktiivinen sairaus nykyisen hoitostandardin mukaisen arvioinnin perusteella (yhdistetty seulonta CCTA:n ja stressi-MPI:n kanssa). Väärien positiivisten testien määrän vähentäminen johtaisi invasiivisten toimenpiteiden ja potilaiden säteilyaltistuksen aiheuttaman riskin pienenemiseen ja terveydenhuoltojärjestelmän kustannusten pienenemiseen.

Useat lääketieteelliset laitokset käyttävät tällä hetkellä HeartFlow CT-FFR:ää standardina ahtauttavan sairauden arvioinnissa. Yleensä hoidon standardi näissä laitoksissa on ohjata potilaat, joilla on 30–90-prosenttinen CCTA-tukos ja joiden virtaus on alentunut <= arvoon 0,8, mikä hoitava kardiologi pitää lääketieteellisesti merkittävänä invasiiviseen FFR:ään. HeartFlow on raportoinut meille luottamuksellisesti, että tämä CT-FFR:n rutiinikäyttö on johtanut 54 prosentin laskuun väärien positiivisten osien määrässä verrattuna pelkän CCTA:n käyttöön.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida CCTA:sta (FFR-CT) johdetun Fractional Flow Reserven lisähyötyä verrattuna invasiiviseen FFR:ään kultaisena standardina potilailla, joilla on obstruktiivinen sairaus (> 30 % ja < 90 % ahtauma). Tässä tutkimuksessa arvioidaan myös CT-FFR:n kykyä parantaa suorituskykyä sekä negatiivisella että positiivisella ennustearvolla vähemmän kokeneiden lukijoiden osalta antamalla palautetta CT-FFR-arvioinnin perusteella.

Tämä on prospektiivinen havainnollinen kliininen tutkimus, joka on suunniteltu arvioimaan CCTA:sta mitatun virtuaalisen FFR:n lisähyötyä verrattuna invasiiviseen FFR:ään ja CCTA:han virtausta rajoittavan sepelvaltimon ahtauman havaitsemiseksi, joka määritellään invasiivisella FFR:llä <0,8 ja verisuonen halkaisijalla >= 2 mm.

Tutkimukseen voidaan osallistua 572 peräkkäistä potilasta, jotka hakeutuvat Lenox Hillin sairaalan poliklinikalle CCTA:n vuoksi rintakivun tai stabiilin angina pectoriksen vuoksi kymmenen kuukauden aikana ja jotka täyttävät tutkimuksen mukaanottokriteerit (kuva 1). Tiimimme käyttää CCTA-sopivuuskriteerejä varmistaakseen potilaiden oikean valinnan. Nämä kriteerit perustuvat vuonna 2010 julkaistuun sydäntietokonetomografian tarkoituksenmukaiseen käyttökriteeriin, jonka ovat yhdessä kirjoittaneet useat järjestöt, mukaan lukien American College of Cardiology Foundation (ACCF), Society for Cardiovascular Computed Tomography ( SCCT) ja American College of Radiology (ACR) [10]. FFR-CT-mittaukset suoritetaan ydinlaboratoriossa sokkomenetelmällä. Kaikille kelvollisille potilaille tehdään 64 tai sitä suuremmat usean ilmaisimen CCTA- ja CT-FFR-mittaukset. Ahtauman vakavuus määritetään paikan päällä tason III CCTA-lukijalla. Potilaat, joilla on obstruktiivisia vaurioita (30–90 % ahtauma), ohjataan SOC-protokollan mukaiseen Stress-MPI:hen ja CT-FFR:ään. Potilaat, joilla on positiivinen stressi-sydänlihaksen perfuusiokuvaus (MPI) ja CCTA (50 % - 70 % %) tai positiivinen CCTA (71 % - 90 %), ohjataan ICA:han invasiivisella FFR-mittauksella hyväksyttyjen ohjeiden ja vakiintuneen käytäntöstandardin mukaisesti. . He saavat myös CT-FFR:n. Potilailla, joilla on invasiivisesti mitattu FFR < 0,8 ja verisuonen halkaisija >= 2 mm, tai niillä, jotka tarvitsevat revaskularisaatioita invasiivisesti arvioituun ahtauman vaikeusasteeseen perustuen, katsotaan olevan virtausta rajoittava obstruktiivinen CAD, kun taas muilla potilailla ei-virtaus. rajoittava obstruktiivinen CAD (jos myös >50 % ahtauma ICA:ssa). Jos stenoosin vakavuus osoittautuu < 50 % ICA:n (kultastandardin) jälkeen, päättelemme, että näillä potilailla on ei-obstruktiivinen CAD. (Kuvio 1). Potilaat, joilla on CCTA:n mukaan 30–49 % obstruktiivista sairautta, ohjataan vain optimaaliseen seurantahoitoon. Jokainen tässä ryhmässä, jolla on positiivinen CT-FFR, palaa ICA:lle invasiivisen FFR-mittauksen kanssa ja noudattaa protokollaa niille, joilla on 50–90 % tukos.

Määritettäessä tapahtuma ICA:n suoritukseksi, kun interventio ei ole tarpeen, odotamme vertailevan tapahtumien määrää potilailla, joita hoidetaan CCTA:lla ja FFR-CT:llä, käyttämällä t-testejä ja monimuuttujaa, riskisovitettua 90 päivän vaaramallia 95 %:n luottamusvälillä. Nollahypoteesimme on, että tulokset eivät vaihtele riippumatta siitä, mitä testejä käytetään obstruktiivisen sairauden arvioimiseen. Vaihtoehtoinen hypoteesimme on, että arviointi FFR-CT:llä toisin kuin CTTA:lla muuttaa tapahtumien määrää. Korreloimme myös noninvasiivisia ja invasiivisia FFR-tutkimuksia.

Arvioimme kahden lukijaryhmän (> 10 vuoden kokemus ja alle 10 vuoden kokemus) CCTA- ja CT-FFR-lukemien tarkkailijoiden välisen luotettavuuden. Arvioimme myös CT-FFR-kokeiden ei-diagnostisen taajuuden verrattuna riippumattomiin tutkimuksiin. skannauslukijan CCTA-skannausten laatuluokitukset. Skannaukset luokitellaan erinomaisiksi, hyviksi, riittäviksi tai ei-diagnosttisiksi. Ei-diagnostisia tutkimuksia ei lähetetä CT-FFR:ään. Vertaamme CT-FFR:ään lähetettyjen ei-diagnostisten tutkimusten prosenttiosuutta CT-FFR:n ei-diagnostisten prosenttiosuuteen ja vertaamme myös tutkimustuloksia eston tason mukaan.