CT Fractional Flow Reserve の値 (VFFRCTA)

CCTA は、その高い感度と CAD の検出に対する否定的な予測値のため、ますます好ましい非侵襲的画像診断法になりつつあります。 これは、胸痛の評価のための堅牢な画像診断法であることが示されており、標準的な評価と比較して、不必要な入院、入院期間、重大な有害心血管イベントの発生率、再犯率、および下流のリソース利用の減少に関連しています[5]。 これまでの調査結果は、閉塞性 CAD を除外することにより、浸潤性冠動脈造影 (ICA) のゲートキーパーとしての CCTA の重要性を強く示唆していますが、CCTA によって特定された閉塞性狭窄の半分未満が虚血を引き起こし、その貧弱な陽性予測値と固有の欠如を示しています。生理学的情報 [6-8]。 その結果、CCTA を利用しても、ストレス テストまたは ICA による CCTA 検出閉塞性病変の機能評価のためのダウンストリーム テストの必要性が完全に回避されたわけではありません。 最近、CCTA の使用に関連する主要な治療法が利用可能になり、正の予測値と生理学的に関連する血行動態データを改善する見込みがあります。 標準 CCTA に適用される計算流体力学技術の進歩は、現在、CCTA イメージング (CT-FFR) からの FFR の仮想測定のための強力なツールとして浮上しています。 この技術は、侵襲的に測定された FFR [1-4] とよく相関します。 CT-FFR は、2014 年 11 月に FDA によって承認された治験薬ではありません。 ただし、この新しい技術から最大の利益を得ることができる患者集団を描写するには、さらに多くの作業が必要です。

CT-FFR の使用に関する出版物で、特に閉塞性疾患の診断的精密検査の費用に言及したものはほとんどありませんが、診断検査の変化に起因する費用構造も変化することは明らかです。 心臓カテーテル検査と核負荷検査の延期または回避は、診断検査のコストを大幅に削減する可能性があります。

2009 年 1 月 1 日から 2015 年 3 月 31 日まで、私たちのチームは、サフォーク郡で唯一の三次医療病院であるストーニーブルック大学病院の ED および非緊急外来サービスで、低リスクから中リスクの患者のための CCTA 胸痛トリアージ プログラムを導入し、運営しました。 . 同時に、Stony Brook Medicine で CCTA を受けているすべての患者の転帰を監視するレジストリを作成しました。 私たちのレジストリには、約 15,000 人の患者の CCTA 処置が含まれていました。 私たちの主要なレジストリ調査では、偽陰性率が 1% 未満の費用対効果の高い方法で救急部門の胸部痛を評価するための画像モダリティとして CCTA の有効性が確立されました [5]。 ただし、私たちのレジストリは、他の業界の研究で実証されたより悪い陽性予測値を反映しています [6-8]。

偽陽性の精密検査は、現在の標準治療 (CCTA とストレス MPI を併用したスクリーニング) による評価に基づいて、閉塞性疾患のリスクがある患者に心臓カテーテル検査を実施する必要性をもたらします。 偽陽性検査の割合の減少は、患者への侵襲的処置および放射線被ばくによるリスクの減少、および医療システムへのコストの削減につながります。

現在、いくつかの医療機関が、閉塞性疾患を評価するための標準治療として HeartFlow CT-FFR を使用しています。 一般に、これらの施設での標準的なケアは、CCTA によって 30 ～ 90% が閉塞され、担当の心臓専門医によって医学的に重要であると見なされる血流が 0.8 以下に減少した患者を侵襲的 FFR に紹介することです。 HeartFlow は、CT-FFR を日常的に使用することで、CCTA のみを使用する場合と比較して、偽陽性率が 54% 減少したことを内密に報告しています。

この研究の目的は、閉塞性疾患 (> 30% および < 90% 狭窄) を有する患者のゴールド スタンダードとしての侵襲的 FFR と比較して、CCTA (FFR-CT) に由来するフラクショナル フロー リザーブの増分利益を評価することです。 この調査では、CT-FFR 評価に基づいてフィードバックを提供することにより、経験の浅い読者の負の予測値と正の予測値の両方のパフォーマンスを向上させる CT-FFR の機能も評価します。

これは、侵襲的FFR <0.8および血管径>=で定義されるように、流れを制限する冠動脈狭窄の検出のための侵襲的FFRおよびCCTAと比較して、CCTAから測定された仮想FFRの増分利益を評価するように設計された前向き観察臨床試験です。 2mm。

10 か月間にわたって胸痛または安定狭心症のために CCTA のためにレノックス ヒル病院の外来診療所に来院し、研究の選択基準を満たしている 572 人の連続した患者が研究の対象となります (図 1)。 私たちのチームは、2010 年に発行され、American College of Cardiology Foundation (ACCF)、Society for Cardiovascular Computed Tomography ( SCCT)、およびアメリカ放射線学会 (ACR) [10]。 FFR-CT測定は、盲検法でコアラボによって実行されます。 すべての適格な患者は、64 スライス以上のマルチ検出器 CCTA および CT-FFR 測定を受けます。 狭窄の重症度は、レベル III CCTA リーダーによって現場で判断されます。 閉塞性病変 (30% から 90% の狭窄) を有する患者は、SOC プロトコルに従って Stress-MPI、および CT-FFR のために紹介されます。 -ストレス心筋灌流画像（MPI）およびCCTA（50％〜70％％）またはCCTA陽性（71％〜90％）の患者は、受け入れられたガイドラインおよび確立された実践基準に従って侵襲的FFR測定を伴うICAを受けるために紹介されます. また、CT-FFR も受け取ります。 侵襲的に測定されたFFRが0.8未満で血管径が2mm以上の患者、または侵襲的に推定された狭窄の重症度に基づいて血行再建術を必要とする患者は、血流制限閉塞性CADを有すると見なされ、残りは非流動を有すると見なされます。閉塞性 CAD の制限 (ICA の狭窄が 50% を超える場合)。 狭窄の重症度が ICA 後に 50% 未満であることが判明した場合 (ゴールド スタンダード)、これらの患者は非閉塞性 CAD であると結論付けます。 （図1）。 CCTA によると、閉塞性疾患が 30% ～ 49% の患者は、最適なフォローアップ ケアのみに紹介されます。 CT-FFRが陽性であるこのグループのすべての人は、侵襲的FFR測定でICAに戻り、50％から90％の閉塞がある人のためのプロトコルに従います。

介入が不要な場合のイベントを ICA のパフォーマンスとして定義すると、t 検定と 95% 信頼区間の多変量リスク調整 90 日ハザード モデルを使用して、CCTA と FFR-CT で治療された患者のイベント率を比較することが期待されます。 私たちの帰無仮説は、閉塞性疾患の評価に使用される検査に関係なく、転帰は変わらないというものです。 私たちの対立仮説は、CTTA とは対照的に FFR-CT による評価がイベント率を変えるというものです。 また、非侵襲的 FFR 研究と侵襲的 FFR 研究を関連付けます。

CCTA と CT-FFR の 2 つのリーダー コホート (10 年以上の経験と 10 年未満の経験) の読み取り値の観察者間の信頼性を評価します。スキャン リーダーによる CCTA スキャンの品質評価。 スキャンは、優れている、良好、適切、または診断不能として評価されます。 非診断検査は CT-FFR に送信されません。 CT-FFR に送られた患者については、非診断検査のパーセンテージを CT-FFR の非診断検査のパーセンテージと比較し、障害のレベルごとに検査結果を関連付けます。