Prokalcitonin a légúti fertőzések kezelésében Egy gondozási projekt

A vizsgálatba 200 beteget vonnak be a Procalcitonin (PCT) által irányított gondozási kohorszba és 200 beteget a kontroll csoportba, váltakozó 2 hetes időblokkok alkalmazásával, amíg el nem érik a felvételi célokat. A kontroll vagy a beavatkozás nélküli időszak alatt a betegeket prospektíven azonosítják és beírják az orvosi dokumentáció áttekintése és nyomon követése céljából, de nem esnek át PCT-vizsgálaton.

Beteg azonosítás/toborzás: Beavatkozási időszakok

A betegeket a PI, a kutatási asszisztens vagy a társkutató azonosítja az Epic rendszer azon betegek listáját használva, amelyek az elmúlt 48 órában egy egészségügyi szolgálatra (intenzív osztályra (ICU) vagy osztályra) kerültek légúti fertőzés diagnózisával, és 24 óránál rövidebb ideig antibiotikumot kap, vagy a sürgősségi osztálytól és a befogadó csoportoktól kapott beutalókon keresztül. A jelölt betegek akut alsó légúti fertőzésre (tüdőgyulladás vagy krónikus hörghurut akut súlyosbodása) utalnak, az alábbiak szerint:

o Új megjelenés az elmúlt 28 napon belül

- Legalább egy légúti tünet: köhögés, köpettermelés, nehézlégzés, tachypnea, mellkasi mellkasi fájdalom, zihálás

Plusz: legalább egy:

• tüdőgyulladásra utaló auskultációs rendellenesség (rales, ronchi, egophonia)
• VAGY a mellkasi radiológia új konszolidációja, amely összhangban van a tüdőgyulladással
• VAGY legalább egy szisztémás fertőzés jele: láz >38,1 vagy fehérvérsejtszám >10 000 vagy <4000 o ÉS empirikus antibiotikum kezelést kezdeményező szolgáltató A PI vagy a társvizsgáló felveszi a kapcsolatot az elsődleges szolgáltatóval, ha a beteget nem utalta be és kérjen engedélyt, hogy felkeresse a pácienst a vizsgálatban való részvétel megbeszélése érdekében. A PI vagy a beleegyező delegált az antibiotikum kezelés megkezdését követő 48 órán belül írásos beleegyezést kér a pácienstől. A kiindulási PCT-t hozzáadják az antibiotikum-kezelés megkezdése előtt vett felvételi vérhez, miután a beleegyezés megtörtént. A betegek akkor kerülnek bele, ha az első PCT-t az antibiotikum-kezelés megkezdése előtt 0-24 órával vett vérből végzik.

Soros PCT-szinteket kapunk, és az antibiotikumokkal kapcsolatos döntéseket az alábbiak szerint irányítják:

1. Fekvőbeteg, nem intenzív osztályok (1. ábra) – Med A, Med B, Bridgeview egység,

   • Antibiotikum beindítása és deeszkalációja közepes súlyosságú légúti fertőzésekkel (CURB-65 = 2-3 tüdőgyulladás, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) exacerbációival) felvett betegeknél a 0. és a 2. napi érték alapján (ismétlés 48 óránként D7-ig, ha a korábbi értékek >0,25 ug/l). Tartsa vissza az antibiotikumokat, ha a kezdeti érték <0,1-0,25 (az antibiotikumok kezelésének felfüggesztése esetén 4-6 órával később javasolt ismételni), hagyja abba az antibiotikumot, ha a PCT 80%-kal csökken a csúcsértékhez képest, vagy 0,25 ug/l abszolút értékre csökken. [Nem rutin ápolás] i. Ha a beteget a 48 órás PCT-szint előtt tervezik hazabocsátani, a csapat az antibiotikum-elbocsátási döntések meghozatala céljából korán lehívhatja a labort, feltéve, hogy az értékeket legalább 6 órás eltéréssel határozzák meg.

   ii. Vérkultúrákkal, kiválasztott betegeknél, univerzális légúti víruspolimeráz láncreakció (PCR) panellel, vizelet Streptococcus és Legionella antigénekkel és köpettenyészetekkel (a Gelfer 2015-höz és a Branche 2015-höz hasonló „diagnosztikai köteg”) ajánlott. [Rutin ápolás]

2. Intenzív terápiás osztály (2. ábra) - MICU/Cardiac Intensive Care unit (CICU)/ Progressive Care Unit (PCU)

   • Súlyos szepszisben és közösségben szerzett tüdőgyulladásban (CAP)/kórházban szerzett tüdőgyulladásban (HAP)/lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladásban (VAP)/COPD exacerbációban szenvedő betegek antibiotikum-deszkalációja a 0. napi érték alapján, napi követési szintekkel. A PCT leállítása javasolt, ha a csúcsérték ≥80%-ával a 0. napi érték felett, vagy <0,5 ug/l-re csökken. rutin gondozás] i. Vérkultúrákkal, univerzális légúti vírus PCR-panellel, vizelet Streptococcus és Legionella antigénekkel és köpetkultúrákkal (a Gelfer 2015-höz és a Branche 2015-höz hasonló „diagnosztikai köteg”) ajánlott. [Rutin ápolás]

3. Sürgősségi Osztály (ED): A sürgősségi osztályon nem hoznak döntést az antibiotikumok felírásáról a PCT által vezérelt algoritmus használatával ebben a vizsgálatban. Az orvosi rendelő csak a betegek azonosításának, beutalásának és toborzásának, valamint laboratóriumi begyűjtésének helyszíne lesz.

Betegek azonosítása/toborzása: Ellenőrzési időszakok A betegeket a PI, a kutatási asszisztens vagy a társkutató azonosítja a fent leírt EPIC szűrési folyamat és bevonási stratégia alkalmazásával. A PI, a kutatási asszisztens vagy a társkutató felkeresi a pácienst, és szóbeli beleegyezését kéri ahhoz, hogy a pácienst felvegye az összehasonlító kohorszba. A vizsgálati csoport tagja értesíti az elsődleges szolgáltatót a páciens hozzájárulásáról, de nem rendelnek PCT-t. A beteg a szolgáltató döntése szerint antibiotikumot kap.

Az orvosok felülbírálása akkor tekinthető algoritmus-kompatibilisnek, ha az első felírási döntés során az alábbi feltételek bármelyike ​​fennáll:

• Légzési vagy hemodinamikai instabilitás
• Életveszélyes komorbiditás
• Első intenzív osztályos felvétel
• PCT < 0,1 μg/l: CAP tüdőgyulladás súlyossági indexszel (PSI) V vagy (zavartság, urémia, légzés, vérnyomás (CURB) 65 >3, COPD a krónikus obstruktív tüdőbetegség globális kezdeményezésével (GOLD) IV. osztály
• PCT < 0,25 μg/l: CAP PSI ≥IV vagy CURB 65>2, COPD GOLD osztály > III

Az orvosok bármikor eltérhetnek az algoritmustól, de az egyéb okok miatti eltérések "szolgáltató mérlegelési jogkörének" minősülnek. Felülbírálás vagy eltérés esetén ismételt PCT mérés és az antibiotikum terápia korai leállítása javasolt 3, 5 vagy 7 nap elteltével.

Végrehajtási Stratégia

A prokalcitonin használatának sikeressége megköveteli az adott területen dolgozó orvosok vezetőinek bizalmát és vezetést, a kisegítő személyzet (ápoló) támogatását az időben történő vérvétel és tenyésztés érdekében, valamint a klinikai gyógyszerészek vagy a felügyeleti csapat algoritmus használatára való felszólítást. Mivel a prokalcitonint már több éve használják a JHBMC-ben, sok klinikus ismeri a tesztet, de a klinikai útmutatás/protokoll kidolgozásának hiánya miatt nem biztos a hasznosságában. A projekthez minden egyes szolgáltatási területen orvosbajnokokra lenne szükség, hogy a szolgáltatókat felvilágosítsák a használatáról, segítsék a diagnosztikai algoritmusok terjesztését és ösztönözzék a megvalósítást. Az Antibiotic Stewardship Team elkötelezett amellett, hogy a szükséges oktatást és támogatást nyújtsa minden klinikai területen, és lehetőség szerint nyomon kövesse a prokalcitonin szintjét.

Antibiotikum-felügyeleti csapat:

• PCT-algoritmusokkal, felvételi és kizárási kritériumokkal rendelkező zsebkártyák generálása (az 1. ábra + Részletes kizárási feltételek a padlón; 2. ábra + az intenzív osztályra vonatkozó részletes kizárási kritériumok) létrehozása.
• Oktatási anyagok készítése a szolgáltatók számára
• A szolgáltatók oktatása a PCT protokollról és a használathoz szükséges bizonyítékokról
• Az antibiotikumok használatára vonatkozó adatok gyűjtése

Patológiai labor:

• Minden egyes egységben minden egyes prokalcitonin érték listáját minden nap megadni a kijelölt személynek (biztonságos eszközökkel).

Vezető orvos (2 háziszemélyzet, 2 kórházi beteg, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU):

• Segíteni az algoritmusok terjesztésében, és felszólítani a szolgáltatási területükön lévő szolgáltatókat az algoritmus használatára.
• Ki kell jelölni egy személyt, aki naponta felülvizsgálja a PCT-eredményeket az osztályán (ideális esetben egy klinikai gyógyszertári specialistát, vagy egy bejegyzett nővért (RN), főrezidenst stb.), és felszólítja a szolgáltatókat, hogy ennek megfelelően csökkentsék az antibiotikumok szedését.

Tanulmányi időrend:

2017. március 1- 2017. december 30.: Tanulmányi időszak

• Algoritmus eloszlás
• Oktatást nyújt a felügyeleti csapat, a vezető orvossal egyeztetve

• Az orvosok bajnoka által vezetett napi PCT-felülvizsgálatok (legalább 5 naponta) végrehajtása az egységigényeknek és a munkafolyamatnak megfelelően.

  1. Kórházi szolgáltatás (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Házi személyzeti szolgáltatás (Med A, Med B)
  3. ICU szolgáltatások (MICU/ CICU/ PCU)