Procalcitonina para la administración de infecciones respiratorias Un proyecto de administración

El estudio inscribirá a 200 pacientes en la cohorte de atención guiada por procalcitonina (PCT) y 200 pacientes en la cohorte de control, utilizando bloques de tiempo alternos de 2 semanas hasta que se alcancen los objetivos de inscripción. Los pacientes durante los períodos de control o de no intervención se identificarán prospectivamente y se inscribirán para fines de revisión y seguimiento de registros médicos, pero no se someterán a pruebas PCT.

Identificación/ Reclutamiento de Pacientes: Períodos de Intervención

Los pacientes serán identificados por el PI, el asistente de investigación o el co-investigador utilizando una lista del sistema Epic de pacientes admitidos en un servicio médico (unidad de cuidados intensivos (UCI) o sala) en las últimas 48 horas con un diagnóstico de infección respiratoria y recibir antibióticos durante <24 horas, o a través de remisiones del Departamento de Emergencias y equipos de admisión. Los pacientes candidatos tendrán evidencia de una infección aguda del tracto respiratorio inferior (neumonía o exacerbación aguda de bronquitis crónica) como se define a continuación:

o Nuevo inicio en los últimos 28 días

-Al menos un síntoma respiratorio: tos, expectoración, disnea, taquipnea, dolor torácico pleurítico, sibilancias

Más: Al menos uno:

• Anomalía en la auscultación sugestiva de neumonía (estertores, ronquidos, egofonía)
• O una nueva consolidación en la radiología de tórax compatible con neumonía
• O al menos un signo de infección sistémica: fiebre >38.1 o recuento de glóbulos blancos (WBC) >10,000 o <4,000 o Y el proveedor inicia antibióticos empíricos El PI o co-investigador se comunicará con el proveedor primario, si el paciente no fue referido por el equipo y pedir permiso para acercarse al paciente para discutir la participación en el estudio. El IP o el delegado que consienta obtendrá el consentimiento por escrito del paciente dentro de las 48 horas posteriores al inicio del antibiótico. La PCT inicial se agregará a la sangre de admisión obtenida antes del inicio de los antibióticos después de obtener el consentimiento. Los pacientes se incluirán si la primera PCT se realiza con sangre extraída entre 0 y 24 horas antes del inicio del antibiótico.

Se obtendrán niveles de PCT en serie y las decisiones sobre antibióticos se guiarán de la siguiente manera:

1. Unidades no UCI para pacientes hospitalizados (Figura 1) - Med A, Med B, Bridgeview Unit,

   • Inicio y desescalada de antibióticos para pacientes ingresados ​​con infecciones respiratorias de gravedad moderada (CURB-65 = 2-3 neumonía, exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según un valor del Día 0 y un valor del Día 2 (repetir cada 48 horas). hasta D7 si los valores anteriores son >0,25 ug/L). Retenga los antibióticos para valores iniciales <0.1-0.25 (recomiende repetir el valor 4-6 horas más tarde si se suspenden los antibióticos), suspenda los antibióticos cuando la PCT caiga un 80 % desde el valor máximo o hasta un valor absoluto de <0.25 ug/L. [No atención de rutina] i. Si se planea dar de alta a un paciente del hospital antes del nivel de PCT de 48 horas, el equipo puede extraer el laboratorio antes de tiempo para tomar decisiones sobre el antibiótico del alta, siempre que los valores se extraigan con al menos 6 horas de diferencia.

   ii. Se recomienda su uso junto con hemocultivos en pacientes seleccionados, panel universal de reacción en cadena de la polimerasa viral respiratoria (PCR), antígenos de estreptococo y Legionella en orina y cultivos de esputo ("el paquete de diagnóstico" similar a Gelfer 2015 y Branche 2015). [Atención de rutina]

2. Unidad de Cuidados Intensivos (Figura 2) -MICU/Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos (CICU)/Unidad de Cuidados Progresivos (UCP)

   • Desescalada de antibióticos para pacientes con sepsis grave y neumonía adquirida en la comunidad (CAP)/neumonía adquirida en el hospital (HAP)/neumonía asociada al ventilador (VAP)/exacerbaciones de la EPOC, según un valor del día 0, con niveles de seguimiento diarios. Se recomienda la suspensión para una disminución de PCT en ≥80% del valor máximo sobre el valor del Día 0, o a <0,5 ug/L.[No atención de rutina] i. Recomendar su uso junto con hemocultivos, panel de PCR viral respiratorio universal, antígenos de Legionella y estreptococo en orina y cultivos de esputo ("el paquete de diagnóstico" similar a Gelfer 2015 y Branche 2015). [Atención de rutina]

3. Departamento de Emergencias (ED): No se tomarán decisiones de prescripción de antibióticos en el Departamento de Emergencias utilizando el algoritmo guiado por PCT para este estudio. El ED solo será un sitio de identificación, derivación y reclutamiento de pacientes, así como también de recolección de datos de laboratorio.

Identificación/reclutamiento de pacientes: Períodos de control Los pacientes serán identificados por el PI, el asistente de investigación o el co-investigador mediante el mismo proceso de selección de EPIC y la estrategia de inclusión descrita anteriormente. El IP, el asistente de investigación o el coinvestigador se acercarán al paciente y obtendrán el consentimiento verbal para inscribir al paciente en la cohorte de comparación. El miembro del equipo del estudio notificará al proveedor principal del consentimiento del paciente, pero no se ordenará PCT. El paciente recibirá antibióticos a discreción del proveedor.

Las anulaciones de los médicos se considerarán compatibles con el algoritmo si durante la decisión de prescripción inicial existe alguna de las siguientes condiciones:

• Inestabilidad respiratoria o hemodinámica
• Comorbilidad potencialmente mortal
• Ingreso inicial en la UCI
• PCT < 0,1 μg/l: NAC con índice de gravedad de neumonía (PSI) V o (Confusión, uremia, respiratoria, presión arterial (CURB) 65 >3, EPOC con Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Clase IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP con PSI ≥IV o CURB 65>2, EPOC con GOLD Class > III

Los médicos pueden desviarse del algoritmo en cualquier momento, pero las desviaciones por otros motivos se considerarán "a discreción del proveedor". En caso de anulación o desviación, se sugerirá una medición repetida de PCT y la interrupción temprana de la terapia con antibióticos después de 3, 5 o 7 días.

Estrategia de implementacion

El éxito del uso de procalcitonina requiere la confianza y el liderazgo de los médicos líderes en un área determinada, el apoyo del personal auxiliar (enfermería) para obtener extracciones de sangre y cultivos oportunos, y la incitación al uso de algoritmos por parte de los farmacéuticos clínicos o el equipo de administración. Dado que la procalcitonina ya se ha utilizado en JHBMC durante varios años, muchos médicos están familiarizados con la prueba, pero no confían en su utilidad debido a la falta de orientación clínica/desarrollo de protocolos. El proyecto requeriría médicos campeones en cada una de las áreas de servicio para educar a los proveedores sobre su uso, ayudar a distribuir los algoritmos de diagnóstico y fomentar la implementación. El Equipo de administración de antibióticos se compromete a proporcionar la educación y el apoyo necesarios para todas las áreas clínicas y hacer un seguimiento de los niveles de procalcitonina en la medida de lo posible.

Equipo de administración de antibióticos:

• Generar tarjetas de bolsillo con algoritmos PCT, criterios de inclusión y exclusión (para incluir Figura 1 + Criterios de exclusión detallados en el piso; Figura 2 + Criterios de exclusión detallados para la UCI).
• Preparar materiales educativos para los proveedores.
• Educar a los proveedores sobre el protocolo PCT y la evidencia para su uso
• Para recopilar datos sobre el uso de antibióticos

Laboratorio de Patología:

• Proporcionar una lista de todos los valores de procalcitonina a la persona designada en cada unidad todos los días (a través de medios seguros).

Médico líder (2 personal doméstico, 2 hospitalistas, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU):

• Para ayudar con la distribución de algoritmos y pedir a los proveedores en su área de servicio que utilicen el algoritmo.
• Designar a una persona para que revise los resultados de PCT de su unidad todos los días (idealmente, un especialista en farmacia clínica o un enfermero registrado (RN) a cargo, jefe de residentes, etc.) y solicitar a los proveedores que reduzcan los antibióticos en consecuencia.

Cronología para el estudio:

1 de marzo de 2017- 30 de diciembre de 2017: Periodo de estudio

• Distribución de algoritmos
• Educación del proveedor por parte del Equipo de administración, en coordinación con el médico líder

• Implementación dirigida por un campeón médico de revisiones diarias de PCT (al menos 5 por día) específicas para las necesidades y el flujo de trabajo de la unidad.

  1. Servicio de hospitalista (Unidad Bridgeview, Med A, Med B)
  2. Servicio de personal doméstico (Med A, Med B)
  3. Servicios de UCI (MICU/ CICU/ PCU)