呼吸器感染症の管理のためのプロカルシトニン管理プロジェクト

この研究では、登録目標に達するまで交互に 2 週間の時間ブロックを使用して、プロカルシトニン (PCT) 誘導治療コホートに 200 人の患者を登録し、対照コホートに 200 人の患者を登録します。 対照期間または非介入期間中の患者は、医療記録の検討および追跡調査の目的で前向きに特定され、登録されますが、PCT 検査は受けません。

患者の特定/募集: 介入期間

患者は、過去 48 時間以内に呼吸器感染症の診断を受けて医療サービス (集中治療室 (ICU) または病棟) に入院した患者の Epic システム リストを使用して、PI、研究助手、または研究分担者によって特定されます。 24時間未満の抗生物質の投与、または救急部門や入院チームからの紹介による。 候補患者には、以下のように定義される急性下気道感染症（肺炎または慢性気管支炎の急性増悪）の証拠があることになります。

o 過去 28 日以内に新たに発症した

-少なくとも1つの呼吸器症状：咳、痰、呼吸困難、頻呼吸、胸膜炎性胸痛、喘鳴

プラス: 少なくとも 1 つ:

• 肺炎を示唆する聴診異常（ラ音、ロンキー、自声音）
• または、肺炎と一致する胸部放射線検査の新たな統合
• または、全身感染症の少なくとも 1 つの兆候: 発熱 > 38.1 または白血球 (WBC) 数 > 10,000 または <4,000 o かつ、経験的な抗生物質の投与を開始する医療従事者 患者が主治医から紹介されていない場合、PI または共同研究者は主治医に連絡します。チームに連絡し、研究への参加について話し合うために患者に近づく許可を求めます。 その後、PI または同意代表者は、抗生物質の投与開始から 48 時間以内に患者から書面による同意を取得します。 ベースライン PCT は、同意が得られた後、抗生物質の開始前に採取された入院血液に追加されます。最初の PCT が抗生物質開始の 0 ～ 24 時間前に採取された血液に対して実行された場合、患者は含まれます。

連続 PCT レベルが取得され、抗生物質の決定は次のように行われます。

1. 入院患者の ICU 以外のユニット (図 1) - Med A、Med B、ブリッジビュー ユニット、

   • 0 日目の値と 2 日目の値に基づく、中等度の呼吸器感染症（CURB-65 = 2 ～ 3 回の肺炎、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪）で入院した患者に対する抗生物質の投与開始と段階解除（48 時間ごとに繰り返す）以前の値が >0.25 ug/L の場合は D7 まで)。 初期値が 0.1 ～ 0.25 未満の場合は抗生物質の投与を中止し (抗生物質を保持する場合は 4 ～ 6 時間後に再度値を測定することをお勧めします)、PCT がピーク値から 80% 低下するか、絶対値が <0.25 ug/L になった時点で抗生物質を中止します。 [日常的なケアではない] i. 患者が 48 時間の PCT レベルより前に退院する予定である場合、チームは、値が少なくとも 6 時間離れて抽出されることを条件として、退院抗生物質の決定を目的として検査室を早期に抽出することができます。

   ii.特定の患者の血液培養、ユニバーサル呼吸器ウイルスポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) パネル、尿の連鎖球菌およびレジオネラ抗原、喀痰培養 (Gelfer 2015 および Branche 2015 と同様の「診断バンドル」) と組み合わせて使用​​することを推奨します。 【普段のお手入れ】

2. 集中治療室 (図 2) - MICU/心臓集中治療室 (CICU)/漸進的治療室 (PCU)

   • 重度の敗血症および市中肺炎 (CAP)/院内肺炎 (HAP)/人工呼吸器関連肺炎 (VAP)/COPD の増悪を有する患者に対する抗生物質の段階的漸減 (0 日目の値に基づいて、毎日の追跡レベルで)。 PCT が 0 日目の値と比較してピーク値の 80% 以上減少するか、または 0.5 ug/L 未満になる場合には中止が推奨されます。 日常のお手入れ】 ｉ．血液培養、ユニバーサル呼吸器ウイルス PCR パネル、尿の連鎖球菌抗原およびレジオネラ抗原、喀痰培養 (Gelfer 2015 および Branche 2015 と同様の「診断バンドル」) と組み合わせて使用​​することを推奨します。 【普段のお手入れ】

3. 救急部門 (ED): この研究では、PCT に基づくアルゴリズムを使用して、救急部門で抗生物質の処方に関する決定は行われません。 ED は、患者の特定、紹介、募集、および研究室の収集の場としてのみ使用されます。

患者の特定/募集: 対照期間 患者は、上記と同じ EPIC スクリーニングプロセスおよび包含戦略を使用して、PI、研究助手、または研究分担者によって特定されます。 主任研究者、研究助手、または研究分担者は患者にアプローチし、患者を比較コホートに登録するための口頭同意を取得します。 研究チームのメンバーは患者の同意を主提供者に通知しますが、PCT は命令されません。 患者は医療提供者の判断で抗生物質を投与されます。

最初の処方決定時に以下の条件のいずれかが存在する場合、医師によるオーバーライドはアルゴリズムに準拠しているとみなされます。

• 呼吸または血行動態の不安定性
• 生命を脅かす合併症
• 初回の ICU 入院
• PCT < 0.1 μg/l: 肺炎重症度指数 (PSI) V の CAP または (混乱、尿毒症、呼吸器、血圧 (CURB) 65 >3、慢性閉塞性肺疾患に対する世界的イニシアチブ (GOLD) クラス IV の COPD
• PCT < 0.25 μg/l: PSI ≥IV または CURB 65>2 の CAP、GOLD クラス > III の COPD

医師はいつでもアルゴリズムから逸脱する可能性がありますが、他の理由による逸脱は「医療提供者の裁量」とみなされます。 却下または逸脱の場合は、PCT 測定を繰り返し、3、5、または 7 日後に抗生物質治療を早期に中止することが提案されます。

実装戦略

プロカルシトニンの使用を成功させるには、特定の領域の医師のリーダーによる自信とリーダーシップ、タイムリーな採血と培養を行うための補助スタッフ（看護師）からのサポート、臨床薬剤師または管理チームによるアルゴリズムの使用の促進が必要です。 プロカルシトニンは JHBMC ですでに数年前から使用されているため、多くの臨床医はこの検査に精通していますが、臨床ガイダンスやプロトコールの開発が不足しているため、その有用性に自信を持っていません。 このプロジェクトでは、医療提供者にその使用方法を教育し、診断アルゴリズムの配布を支援し、実装を促進するために、各サービス分野の医師の擁護者が必要です。 抗生物質管理チームは、すべての臨床分野に必要な教育とサポートを提供し、可能な限りプロカルシトニンのレベルを追跡することに尽力しています。

抗生物質管理チーム:

• PCT アルゴリズム、包含基準、および除外基準を使用してポケット カードを生成します (フロアには図 1 + 詳細な除外基準、ICU には図 2 + 詳細な除外基準を含めます)。
• 提供者向けの教材を作成するため
• PCT プロトコルと使用の証拠についてプロバイダーを教育するため
• 抗生物質の使用データを収集するため

病理学研究室:

• すべてのプロカルシトニン値のリストを毎日、各ユニットの指定された人に提供します（安全な手段を介して）。

主治医 (ハウススタッフ 2 名、ホスピタリスト 2 名、CICU 1 名、MICU 1 名、PCU 1 名):

• アルゴリズムの配布を支援し、サービスエリア内のプロバイダーにアルゴリズムの使用を促すため。
• 毎日自分のユニットからの PCT 結果をレビューする担当者 (理想的には臨床薬学専門家、担当看護師 (RN)、主任レジデントなど) を任命し、それに応じて医療提供者に抗生物質の量を段階的に減らすよう促します。

研究のスケジュール:

2017年3月1日～2017年12月30日：調査期間

• アルゴリズムの配布
• 主治医と連携したスチュワードシップチームによるプロバイダー教育

• 医師主導による、病棟のニーズとワークフローに特化した毎日の PCT レビュー (1 日あたり少なくとも 5 件) の実施。

  1. ホスピタリストサービス (ブリッジビューユニット、Med A、Med B)
  2. ハウススタッフサービス（医療A、医療B）
  3. ICUサービス（MICU/CICU/PCU）