Procalcitonine pour l'intendance dans les infections respiratoires Un projet d'intendance

L'étude recrutera 200 patients dans la cohorte de soins guidés par la procalcitonine (PCT) et 200 patients dans la cohorte de contrôle, en alternant des blocs de temps de 2 semaines jusqu'à ce que les objectifs d'inscription soient atteints. Les patients pendant les périodes de contrôle ou de non-intervention seront identifiés de manière prospective et inscrits aux fins d'examen et de suivi des dossiers médicaux, mais ne subiront pas de test PCT.

Identification/recrutement des patients : périodes d'intervention

Les patients seront identifiés soit par le PI, l'assistant de recherche ou le co-investigateur à l'aide d'une liste du système Epic des patients admis dans un service médical (unité de soins intensifs (USI) ou service) au cours des dernières 48 heures avec un diagnostic d'infection respiratoire et recevant des antibiotiques pendant moins de 24 heures, ou via des recommandations du service des urgences et des équipes d'admission. Les patients candidats présenteront des signes d'infection aiguë des voies respiratoires inférieures (pneumonie ou exacerbation aiguë de bronchite chronique) telle que définie comme suit :

o Nouvelle apparition au cours des 28 derniers jours

-Au moins un symptôme respiratoire : toux, production d'expectorations, dyspnée, tachypnée, douleur thoracique pleurétique, respiration sifflante

Plus : Au moins un :

• anomalie de l'auscultation évoquant une pneumonie (râles, ronchi, égophonie)
• OU une nouvelle consolidation sur radiologie thoracique compatible avec une pneumonie
• OU au moins un signe d'infection systémique : fièvre > 38,1 ou numération leucocytaire > 10 000 ou < 4 000 l'équipe et demander la permission d'approcher le patient pour discuter de sa participation à l'étude. Le PI ou le délégué consentant obtiendra alors le consentement écrit du patient dans les 48 heures suivant le début de l'antibiothérapie. La PCT de base sera ajoutée au sang d'admission obtenu avant l'initiation des antibiotiques après l'obtention du consentement. Les patients seront inclus si la première PCT est effectuée sur du sang prélevé entre 0 et 24 heures avant l'initiation des antibiotiques.

Les niveaux de PCT en série seront obtenus et les décisions d'antibiotiques guidées comme suit :

1. Unités non-USI pour patients hospitalisés (Figure 1) - Med A, Med B, unité Bridgeview,

   • Initiation et désescalade des antibiotiques pour les patients admis avec des infections respiratoires de sévérité modérée (CURB-65 = 2-3 pneumonie, exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)), sur la base d'une valeur au jour 0 et d'une valeur au jour 2 (répéter toutes les 48 heures jusqu'à J7 si les valeurs précédentes sont >0,25 ug/L). Interrompre les antibiotiques pour les valeurs initiales < 0,1-0,25 (recommander une valeur répétée 4 à 6 heures plus tard si les antibiotiques sont maintenus), interrompre les antibiotiques lorsque la PCT chute de 80 % par rapport à la valeur maximale ou à une valeur absolue de <0,25 ug/L. [Pas de soins de routine] i. S'il est prévu qu'un patient quitte l'hôpital avant le niveau PCT de 48 heures, l'équipe peut prélever le laboratoire plus tôt aux fins des décisions d'antibiotiques de sortie, à condition que les valeurs soient tirées à au moins 6 heures d'intervalle.

   ii. Recommander l'utilisation en conjonction avec des hémocultures chez certains patients, un panel de réaction en chaîne de la polymérase virale (PCR) respiratoire universelle, des antigènes urinaires de streptocoques et de légionelles et des cultures d'expectorations ("le paquet de diagnostic" similaire à Gelfer 2015 et Branche 2015). [Soins courants]

2. Unité de soins intensifs (Figure 2) -MICU/unité de soins intensifs cardiaques (CICU)/unité de soins progressifs (PCU)

   • Désescalade antibiotique pour les patients atteints de septicémie sévère et de pneumonie acquise dans la communauté (PAC)/pneumonie nosocomiale (PNA)/pneumonie associée à la ventilation (PAV)/exacerbations de BPCO, basée sur une valeur au jour 0, avec des niveaux de suivi quotidiens. Arrêt recommandé pour une diminution de la PCT de ≥ 80 % de la valeur maximale par rapport à la valeur du jour 0, ou à < 0,5 ug/L. [Non soins courants] i. Recommander l'utilisation en conjonction avec les hémocultures, le panel universel de PCR virale respiratoire, les antigènes urinaires de streptocoques et de légionelles et les cultures d'expectorations ("le faisceau de diagnostic" similaire à Gelfer 2015 et Branche 2015). [Soins courants]

3. Service d'urgence (ED) : Aucune décision de prescription d'antibiotiques ne sera prise au service d'urgence en utilisant l'algorithme guidé par PCT pour cette étude. L'urgence ne sera qu'un site d'identification, d'orientation et de recrutement des patients ainsi que de collecte en laboratoire.

Identification/recrutement des patients : périodes de contrôle Les patients seront identifiés soit par l'IP, l'assistant de recherche ou le co-investigateur en utilisant le même processus de sélection EPIC et la même stratégie d'inclusion décrits ci-dessus. L'IP, l'assistant de recherche ou le co-investigateur approchera le patient et obtiendra son consentement verbal pour inscrire le patient dans la cohorte de comparaison. Le membre de l'équipe d'étude informera le fournisseur principal du consentement du patient, mais aucun PCT ne sera ordonné. Le patient recevra des antibiotiques à la discrétion du fournisseur.

Les dérogations des médecins seront considérées comme conformes à l'algorithme si, lors de la décision de prescription initiale, l'une des conditions suivantes existe :

• Instabilité respiratoire ou hémodynamique
• Comorbidité potentiellement mortelle
• Admission initiale aux soins intensifs
• PCT < 0,1 μg/l : PAC avec indice de gravité de la pneumonie (PSI) V ou (Confusion, urémie, respiratoire, tension artérielle (CURB) 65 > 3, BPCO avec Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Classe IV
• PCT < 0,25 μg/l : CAP avec PSI ≥IV ou CURB 65>2, MPOC avec GOLD Classe > III

Les médecins peuvent s'écarter de l'algorithme à tout moment, mais les écarts pour d'autres raisons seront considérés comme «à la discrétion du fournisseur». En cas d'annulation ou d'écart, une mesure répétée de la PCT et un arrêt précoce de l'antibiothérapie après 3, 5 ou 7 jours seront proposés.

Stratégie de mise en œuvre

Le succès de l'utilisation de la procalcitonine nécessite la confiance et le leadership des médecins leaders dans un domaine donné, le soutien du personnel auxiliaire (infirmier) pour obtenir des prélèvements sanguins et des cultures en temps opportun, et une incitation à l'utilisation d'algorithmes par les pharmaciens cliniciens ou l'équipe de gestion. Étant donné que la procalcitonine est déjà utilisée au JHBMC depuis plusieurs années, de nombreux cliniciens connaissent le test, mais ne sont pas convaincus de son utilité en raison d'un manque d'orientation clinique / de développement de protocole. Le projet nécessiterait des médecins champions dans chacun des domaines de service afin d'éduquer les fournisseurs sur son utilisation, d'aider à distribuer les algorithmes de diagnostic et d'encourager la mise en œuvre. L'équipe de gestion des antibiotiques s'engage à fournir l'éducation et le soutien nécessaires à tous les domaines cliniques, et à suivre les niveaux de procalcitonine dans la mesure du possible.

Équipe de gestion des antibiotiques :

• Pour générer des cartes de poche avec des algorithmes PCT, des critères d'inclusion et d'exclusion (pour inclure la figure 1 + les critères d'exclusion détaillés sur le sol ; la figure 2 + les critères d'exclusion détaillés pour l'ICU).
• Préparer du matériel pédagogique pour les fournisseurs
• Pour éduquer les fournisseurs sur le protocole PCT et les preuves d'utilisation
• Recueillir des données sur l'utilisation d'antibiotiques

Laboratoire de pathologie :

• Fournir une liste de toutes les valeurs de procalcitonine à la personne désignée dans chaque unité chaque jour (via des moyens sécurisés).

Médecin responsable (2 personnel de maison, 2 hospitalistes, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU) :

• Aider à la distribution des algorithmes et inciter les fournisseurs de leur zone de service à utiliser l'algorithme.
• Nommer une personne pour examiner les résultats PCT de leur unité tous les jours (idéalement un spécialiste en pharmacie clinique ou une infirmière autorisée responsable (IA), un résident en chef, etc.) et inciter les prestataires à désamorcer les antibiotiques en conséquence.

Chronologie de l'étude :

1er mars 2017- 30 décembre 2017 : Période d'études

• Répartition des algorithmes
• Formation des fournisseurs par l'équipe de gérance, en coordination avec le médecin responsable

• Mise en œuvre, dirigée par un champion médical, d'examens PCT quotidiens (au moins 5 par jour) spécifiques aux besoins et au flux de travail de l'unité.

  1. Service hospitalier (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Service du personnel de maison (Med A, Med B)
  3. Services de soins intensifs (MICU/CICU/PCU)