Procalcitonina per la gestione delle infezioni respiratorie Un progetto di gestione

Lo studio arruolerà 200 pazienti nella coorte di cura guidata dalla procalcitonina (PCT) e 200 pazienti nella coorte di controllo, utilizzando periodi di tempo alternati di 2 settimane fino al raggiungimento degli obiettivi di arruolamento. I pazienti durante i periodi di controllo o di non intervento saranno identificati e arruolati in modo prospettico ai fini della revisione della cartella clinica e del follow-up, ma non saranno sottoposti a test PCT.

Identificazione/reclutamento del paziente: periodi di intervento

I pazienti saranno identificati dal PI, dall'assistente di ricerca o dal co-investigatore utilizzando un elenco del sistema Epic di pazienti ricoverati in un servizio medico (unità di terapia intensiva (ICU) o reparto) nelle ultime 48 ore con una diagnosi di infezione respiratoria e ricevere antibiotici per <24 ore o tramite rinvii dal pronto soccorso e dalle squadre di ricovero. I pazienti candidati avranno evidenza di un'infezione acuta del tratto respiratorio inferiore (polmonite o esacerbazione acuta di bronchite cronica) come definita come segue:

o Nuova insorgenza negli ultimi 28 giorni

-Almeno un sintomo respiratorio: tosse, produzione di espettorato, dispnea, tachipnea, dolore toracico pleurico, respiro sibilante

Più: Almeno uno:

• anomalie dell'auscultazione indicative di polmonite (rantoli, ronchi, egofonia)
• O un nuovo consolidamento sulla radiologia del torace coerente con la polmonite
• OPPURE almeno un segno di infezione sistemica: febbre >38,1 o conta dei globuli bianchi (WBC) >10.000 o <4.000 o E fornitore che inizia antibiotici empirici L'IP o il co-ricercatore contatterà il fornitore primario, se il paziente non è stato indirizzato da il team e chiedere il permesso di avvicinarsi al paziente per discutere la partecipazione allo studio. Il PI o il delegato consenziente otterrà quindi il consenso scritto dal paziente entro 48 ore dall'inizio dell'antibiotico. La PCT basale verrà aggiunta al sangue di ammissione ottenuto prima dell'inizio degli antibiotici dopo aver ottenuto il consenso, i pazienti saranno inclusi se la prima PCT viene eseguita su sangue prelevato tra 0 e 24 ore prima dell'inizio dell'antibiotico.

Saranno ottenuti i livelli seriali di PCT e le decisioni sugli antibiotici saranno guidate come segue:

1. Unità ospedaliere non in terapia intensiva (Figura 1) - Med A, Med B, Bridgeview Unit,

   • Inizio e riduzione degli antibiotici per i pazienti ricoverati con infezioni respiratorie di gravità moderata (CURB-65 = 2-3 polmonite, riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)), sulla base di un valore del giorno 0 e di un valore del giorno 2 (ripetere ogni 48 ore fino a D7 se i valori precedenti sono >0,25 ug/L). Sospendere gli antibiotici per valori iniziali <0,1-0,25 (si consiglia di ripetere il valore 4-6 ore dopo se si sospendono gli antibiotici), interrompere gli antibiotici quando la PCT scende dell'80% rispetto al valore di picco o raggiunge un valore assoluto <0,25 ug/L. [Non cure di routine] i. Se si prevede che un paziente venga dimesso dall'ospedale prima del livello PCT di 48 ore, il team può richiamare il laboratorio in anticipo ai fini delle decisioni sugli antibiotici di dimissione, a condizione che i valori vengano estratti a distanza di almeno 6 ore.

   ii. Raccomandare l'uso in combinazione con emocolture in pazienti selezionati, pannello PCR (reazione a catena della polimerasi virale respiratoria universale), antigeni urinari di streptococco e legionella e colture di espettorato ("il pacchetto diagnostico" simile a Gelfer 2015 e Branche 2015). [Cura di routine]

2. Unità di Terapia Intensiva (Figura 2) -MICU/Unità di Terapia Intensiva Cardiaca (CICU)/Unità di Terapia Progressiva (PCU)

   • Riduzione degli antibiotici per i pazienti con sepsi grave e riacutizzazioni di polmonite acquisita in comunità (CAP)/polmonite acquisita in ospedale (HAP)/polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP)/BPCO, sulla base di un valore del giorno 0, con livelli di follow-up giornalieri. Interruzione consigliata per una diminuzione della PCT di ≥80% del valore di picco rispetto al valore del giorno 0 o a <0,5 ug/L.[Non cure di routine] i. Si consiglia l'uso in combinazione con emocolture, pannello PCR virale respiratorio universale, antigeni urinari di streptococco e legionella e colture di espettorato ("il pacchetto diagnostico" simile a Gelfer 2015 e Branche 2015). [Cura di routine]

3. Dipartimento di emergenza (DE): nessuna decisione sulla prescrizione di antibiotici verrà presa nel dipartimento di emergenza utilizzando l'algoritmo guidato da PCT per questo studio. L'ED sarà solo un luogo di identificazione, rinvio e reclutamento dei pazienti, nonché un luogo di raccolta in laboratorio.

Identificazione/reclutamento del paziente: periodi di controllo I pazienti saranno identificati dal PI, dall'assistente di ricerca o dal co-ricercatore utilizzando lo stesso processo di screening EPIC e la stessa strategia di inclusione descritti sopra. Il PI, l'assistente di ricerca o il co-ricercatore si avvicinerà al paziente e otterrà il consenso verbale per arruolare il paziente nella coorte di confronto. Il membro del team dello studio notificherà al fornitore primario il consenso del paziente, ma non verrà ordinato alcun PCT. Il paziente riceverà antibiotici a discrezione del fornitore.

Gli override dei medici saranno considerati conformi all'algoritmo se durante la decisione di prescrizione iniziale esiste una delle seguenti condizioni:

• Instabilità respiratoria o emodinamica
• Comorbidità potenzialmente letale
• Primo ricovero in terapia intensiva
• PCT < 0,1 μg/l: CAP con indice di gravità della polmonite (PSI) V o (confusione, uremia, pressione respiratoria, respiratoria (CURB) 65 >3, BPCO con Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Classe IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP con PSI ≥IV o CURB 65>2, BPCO con Classe GOLD > III

I medici possono deviare dall'algoritmo in qualsiasi momento, ma le deviazioni per altri motivi saranno considerate "a discrezione del fornitore". In caso di overruling o deviazione, sarà suggerita una misurazione ripetuta della PCT e l'interruzione anticipata della terapia antibiotica dopo 3, 5 o 7 giorni.

Strategia di attuazione

Il successo dell'uso della procalcitonina richiede fiducia e leadership da parte dei medici leader in una determinata area, il supporto del personale ausiliario (infermieristico) per ottenere prelievi e colture di sangue tempestivi e la richiesta di utilizzo dell'algoritmo da parte dei farmacisti clinici o del team di amministrazione. Poiché la procalcitonina è già in uso presso JHBMC da diversi anni, molti medici hanno familiarità con il test, ma non sono fiduciosi nella sua utilità a causa della mancanza di linee guida cliniche/sviluppo di protocolli. Il progetto richiederebbe medici campioni in ciascuna delle aree di servizio per istruire i fornitori sul suo utilizzo, aiutare a distribuire gli algoritmi diagnostici e incoraggiare l'implementazione. L'Antibiotic Stewardship Team si impegna a fornire l'istruzione e il supporto necessari per tutte le aree cliniche e a monitorare i livelli di procalcitonina come possibile.

Team di gestione degli antibiotici:

• Generare pocket card con algoritmi PCT, criteri di inclusione ed esclusione (per includere Figura 1 + criteri di esclusione dettagliati sul pavimento; Figura 2 + criteri di esclusione dettagliati per l'unità di terapia intensiva).
• Preparare materiale didattico per i fornitori
• Educare i fornitori sul protocollo PCT e sulle prove per l'uso
• Per raccogliere dati sull'uso di antibiotici

Laboratorio di patologia:

• Fornire un elenco di tutti i valori di procalcitonina alla persona designata in ciascuna unità ogni giorno (tramite mezzi sicuri).

Responsabile medico (2 personale domestico, 2 ospedalieri, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU):

• Per assistere con la distribuzione di algoritmi e richiedere ai fornitori nella loro area di servizio di utilizzare l'algoritmo.
• Nominare una persona per rivedere i risultati PCT dalla propria unità ogni giorno (idealmente uno specialista in farmacia clinica, o un infermiere registrato (RN), capo residente, ecc.) e sollecitare i fornitori a ridurre di conseguenza gli antibiotici.

Cronologia per lo studio:

1 marzo 2017- 30 dicembre 2017: periodo di studio

• Distribuzione algoritmica
• Formazione del fornitore da parte del team di amministrazione, in coordinamento con il capo medico

• Implementazione guidata da campioni medici di revisioni PCT giornaliere (almeno 5 al giorno) specifiche per le esigenze dell'unità e il flusso di lavoro.

  1. Servizio ospedaliero (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Servizio domiciliare (Med A, Med B)
  3. Servizi di terapia intensiva (MICU/ CICU/ PCU)