Prokalcytonina do zarządzania infekcjami dróg oddechowych Projekt zarządzania

Do badania zostanie włączonych 200 pacjentów w kohorcie leczonej prokalcytoniną (PCT) i 200 pacjentów w kohorcie kontrolnej, stosując naprzemienne 2-tygodniowe bloki czasowe, aż do osiągnięcia celów włączenia. Pacjenci w okresach kontrolnych lub nieinterwencyjnych będą prospektywnie identyfikowani i zapisywani do celów przeglądu dokumentacji medycznej i obserwacji, ale nie będą poddawani testom PCT.

Identyfikacja/Rekrutacja pacjentów: Okresy interwencji

Pacjenci będą identyfikowani przez PI, asystenta badawczego lub współbadacza za pomocą listy systemu Epic pacjentów przyjętych do służby medycznej (oddział intensywnej terapii (OIOM) lub oddział) w ciągu ostatnich 48 godzin z rozpoznaniem infekcji dróg oddechowych i przyjmowanie antybiotyków przez <24 godziny lub na podstawie skierowań z Oddziału Ratunkowego i Zespołów Przyjęć. Pacjenci kandydaci będą wykazywać objawy ostrej infekcji dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc lub ostre zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli) zgodnie z następującą definicją:

o Nowy początek w ciągu ostatnich 28 dni

- Co najmniej jeden objaw ze strony układu oddechowego: kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność, tachypnoe, ból opłucnowy w klatce piersiowej, świszczący oddech

Dodatkowo: Co najmniej jeden:

• nieprawidłowości w osłuchiwaniu sugerujące zapalenie płuc (rzężenia, ronchi, egofonia)
• LUB nowa konsolidacja w radiologii klatki piersiowej zgodna z zapaleniem płuc
• LUB co najmniej jeden objaw infekcji ogólnoustrojowej: gorączka >38,1 lub liczba białych krwinek (WBC) >10 000 lub <4000 o ORAZ lekarz rozpoczynający antybiotykoterapię empiryczną PI lub współbadacz skontaktuje się z lekarzem pierwszego kontaktu, jeśli pacjent nie został skierowany przez zespołu i poprosić o pozwolenie na zbliżenie się do pacjenta w celu omówienia udziału w badaniu. Następnie PI lub osoba wyrażająca zgodę uzyska pisemną zgodę pacjenta w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Wyjściowy PCT zostanie dodany do krwi pobranej przed rozpoczęciem antybiotykoterapii po uzyskaniu zgody. Pacjenci zostaną włączeni, jeśli pierwszy PCT zostanie wykonany z krwi pobranej w okresie od 0 do 24 godzin przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.

Otrzymane zostaną seryjne poziomy PCT, a decyzje dotyczące antybiotyków będą podejmowane w następujący sposób:

1. Jednostki szpitalne poza OIT (Rysunek 1) — Med A, Med B, Bridgeview Unit,

   • Rozpoczęcie antybiotykoterapii i deeskalacja u pacjentów przyjętych z infekcjami dróg oddechowych o umiarkowanym nasileniu (CURB-65 = 2-3 zapalenie płuc, zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)), na podstawie wartości z dnia 0 i dnia 2 (powtarzać co 48 godzin aż do D7, jeśli poprzednie wartości wynosiły >0,25 ug/l). Wstrzymaj antybiotyki dla wartości początkowych <0,1-0,25 (zaleca się powtórzenie wartości 4-6 godzin później, jeśli antybiotyki są wstrzymane), przerwij antybiotyki, gdy PCT spadnie o 80% od wartości szczytowej lub do wartości bezwzględnej <0,25 ug/l. [Nie rutynowa opieka] Jeżeli pacjent ma zostać wypisany ze szpitala przed osiągnięciem poziomu PCT w ciągu 48 godzin, zespół może wyznaczyć laboratorium wcześniej w celu podjęcia decyzji o podaniu antybiotyku, pod warunkiem, że wartości zostaną wylosowane w odstępie co najmniej 6 godzin.

   II. Zalecane stosowanie w połączeniu z posiewami krwi u wybranych pacjentów, uniwersalnym panelem reakcji łańcuchowej polimerazy wirusowej układu oddechowego (PCR), antygenami Streptococcal i Legionella w moczu oraz posiewami plwociny („zestaw diagnostyczny” podobny do Gelfer 2015 i Branche 2015). [Rutynowa pielęgnacja]

2. Oddział Intensywnej Terapii (Ryc. 2) - OIOM/Oddział Intensywnej Terapii Kardiologicznej (CICU)/Oddział Postępowej Terapii (PCU)

   • Deeskalacja antybiotyków u pacjentów z ciężką sepsą i pozaszpitalnym zapaleniem płuc (CAP)/szpitalnym zapaleniem płuc (HAP)/zapaleniem płuc związanym z respiratorem (VAP)/zaostrzeniami POChP, w oparciu o wartość z dnia 0, z codziennymi kontrolnymi poziomami. Przerwanie zaleca się w przypadku spadku PCT o ≥80% wartości szczytowej w stosunku do wartości z dnia 0 lub do <0,5 ug/l. [Nie rutynowa pielęgnacja] Zalecane stosowanie w połączeniu z posiewami krwi, uniwersalnym panelem PCR wirusów oddechowych, antygenami Streptococcal i Legionella w moczu oraz posiewami plwociny („zestaw diagnostyczny” podobny do Gelfer 2015 i Branche 2015). [Rutynowa pielęgnacja]

3. Oddział ratunkowy (SOR): Żadne decyzje dotyczące przepisywania antybiotyków nie będą podejmowane na oddziale ratunkowym przy użyciu algorytmu kierowanego przez PCT w tym badaniu. SOR będzie jedynie miejscem identyfikacji, kierowania i rekrutacji pacjentów, a także gromadzenia danych laboratoryjnych.

Identyfikacja/Rekrutacja pacjentów: Okresy kontrolne Pacjenci będą identyfikowani przez PI, asystenta badawczego lub współbadacza przy użyciu tego samego procesu przesiewowego EPIC i strategii włączenia opisanych powyżej. PI, asystent naukowy lub współbadacz podejdą do pacjenta i uzyskają ustną zgodę na włączenie pacjenta do kohorty porównawczej. Członek zespołu badawczego powiadomi głównego świadczeniodawcę o zgodzie pacjenta, ale PCT nie zostanie zlecone. Pacjent otrzyma antybiotyki według uznania świadczeniodawcy.

Zmiany wprowadzone przez lekarzy zostaną uznane za zgodne z algorytmem, jeśli podczas wstępnej decyzji o przepisaniu leku spełniony zostanie którykolwiek z następujących warunków:

• Niestabilność oddechowa lub hemodynamiczna
• Zagrażająca życiu choroba współistniejąca
• Wstępne przyjęcie na OIOM
• PCT < 0,1 μg/l: PZP ze wskaźnikiem nasilenia zapalenia płuc (PSI) V lub (splątanie, mocznica, oddech, ciśnienie krwi (CURB) 65 >3, POChP z Globalną Inicjatywą dla Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (GOLD) Klasa IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP z PSI ≥IV lub CURB 65>2, POChP z klasą GOLD > III

Lekarze mogą odstąpić od algorytmu w dowolnym momencie, ale odstępstwa z innych powodów będą uważane za „decyzję dostawcy”. W przypadku nieważności lub odstępstwa zasugeruje się powtórny pomiar PCT i wcześniejsze przerwanie antybiotykoterapii po 3, 5 lub 7 dniach.

Strategia wdrażania

Powodzenie stosowania prokalcytoniny wymaga zaufania i przywództwa ze strony liderów lekarzy w danym obszarze, wsparcia ze strony personelu pomocniczego (pielęgniarki) w celu terminowego pobierania krwi i posiewów oraz zachęcania do stosowania algorytmów przez farmaceutów klinicznych lub zespół zarządzający. Ponieważ prokalcytonina jest już stosowana w JHBMC od kilku lat, wielu klinicystów zna ten test, ale nie ma pewności co do jego przydatności z powodu braku wytycznych klinicznych/opracowania protokołu. Projekt wymagałby mistrzów lekarzy w każdym z obszarów usług, aby edukować dostawców w zakresie jego stosowania, pomagać w dystrybucji algorytmów diagnostycznych i zachęcać do wdrażania. Zespół ds. zarządzania antybiotykami jest zaangażowany w zapewnianie niezbędnej edukacji i wsparcia we wszystkich obszarach klinicznych oraz monitorowanie poziomu prokalcytoniny w miarę możliwości.

Zespół ds. Zarządzania Antybiotykami:

• Aby wygenerować karty kieszonkowe z algorytmami PCT, kryteriami włączenia i wyłączenia (w tym Ryc. 1 + Szczegółowe kryteria wykluczenia na podłodze; Ryc. 2 + szczegółowe kryteria wykluczenia dla OIOM).
• Przygotowywanie materiałów edukacyjnych dla dostawców
• Edukowanie dostawców na temat protokołu PCT i dowodów na jego użycie
• Aby zebrać dane dotyczące stosowania antybiotyków

Pracownia Patologii:

• Codziennie dostarczać listę wszystkich wartości prokalcytoniny wyznaczonej osobie w każdym oddziale (za pomocą bezpiecznych środków).

Lekarz prowadzący (2 personel domowy, 2 szpitale, 1 OIOM, 1 OIOM, 1 PCU):

• Pomoc w dystrybucji algorytmów i zachęcanie dostawców w ich obszarze usług do korzystania z algorytmu.
• Wyznaczenie osoby do codziennego przeglądu wyników PCT z ich jednostki (najlepiej specjalisty ds. farmacji klinicznej lub dyplomowanej pielęgniarki (RN), głównego rezydenta itp.)

Harmonogram nauki:

1 marca 2017 - 30 grudnia 2017: okres studiów

• Dystrybucja algorytmu
• Edukacja świadczeniodawcy przez zespół zarządzający we współpracy z lekarzem prowadzącym

• Prowadzona przez lekarzy realizacja codziennych przeglądów PCT (co najmniej 5 dziennie) specyficznych dla potrzeb jednostki i przepływu pracy.

  1. Służba szpitalna (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Obsługa domowa (Med A, Med B)
  3. Usługi OIOM (MICU/ CICU/ PCU)