Procalcitonin for Stewardship in Respiratory Infections A Stewardship Project

Studien vil inkludere 200 pasienter i den Procalcitonin (PCT)-veiledede omsorgskohorten og 200 pasienter i kontrollkohorten, ved å bruke alternerende 2 ukers tidsblokker inntil registreringsmålene er nådd. Pasienter i kontroll- eller ikke-intervensjonsperioder vil bli prospektivt identifisert og innrullert for journalgjennomgang og oppfølging, men vil ikke gjennomgå PCT-testing.

Pasientidentifikasjon/ Rekruttering: Intervensjonsperioder

Pasienter vil bli identifisert enten av PI, forskningsassistent eller medetterforsker ved å bruke en episk systemliste over pasienter innlagt på en medisinsk tjeneste (intensivavdeling (ICU) eller avdeling) i løpet av de siste 48 timene med en diagnose av luftveisinfeksjon og får antibiotika i <24 timer, eller via henvisninger fra Legevakt og innleggende team. Kandidatpasienter vil ha tegn på en akutt nedre luftveisinfeksjon (lungebetennelse eller akutt forverring av kronisk bronkitt) som definert som følger:

o Ny debut innen de siste 28 dagene

-Minst ett luftveissymptom: hoste, sputumproduksjon, dyspné, takypné, pleurittisk brystsmerter, hvesing

Pluss: Minst én:

• auskultasjonsabnormitet som tyder på lungebetennelse (rales, ronchi, egofoni)
• ELLER en ny konsolidering av thoraxradiologi i samsvar med lungebetennelse
• ELLER minst ett tegn på systemisk infeksjon: feber >38,1 eller antall hvite blodlegemer (WBC) >10 000 eller <4 000 o OG leverandør som starter empirisk antibiotika PI eller co-utforsker vil kontakte primærleverandøren, hvis pasienten ikke ble henvist av teamet, og be om tillatelse til å henvende seg til pasienten for å diskutere studiedeltakelse. PI eller samtykkende delegat vil da innhente skriftlig samtykke fra pasienten innen 48 timer etter antibiotikainitiering. Baseline PCT vil bli lagt til innleggelsesblod innhentet før initiering av antibiotika etter at samtykke er innhentet. Pasienter vil inkluderes dersom første PCT utføres på blod tatt mellom 0-24 timer før antibiotika initiering.

Serielle PCT-nivåer vil bli oppnådd og antibiotikabeslutninger veiledet som følger:

1. Innlagte ikke-ICU-enheter (Figur 1) - Med A, Med B, Bridgeview-enhet,

   • Antibiotikainitiering og nedtrapping for pasienter innlagt med moderat alvorlige luftveisinfeksjoner (CURB-65 = 2-3 lungebetennelse, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) eksaserbasjoner), basert på en dag 0-verdi og en dag 2-verdi (gjentakelse q48 timer) opp gjennom D7 hvis tidligere verdier er >0,25 ug/L). Hold tilbake antibiotika for startverdier <0,1-0,25 (anbefal en gjentakelsesverdi 4-6 timer senere hvis antibiotika holdes), seponer antibiotika når PCT synker 80 % fra toppverdien eller til en absolutt verdi på <0,25 ug/L. [Ikke rutinemessig omsorg] i. Hvis en pasient planlegges å skrives ut fra sykehuset før 48 timers PCT-nivå, kan teamet tegne laboratoriet tidlig for å ta beslutninger om utskrivning av antibiotika, forutsatt at verdiene trekkes med minst 6 timers mellomrom.

   ii. Anbefaler bruk sammen med blodkulturer hos utvalgte pasienter, universal respiratorisk viral polymerasekjedereaksjon (PCR) panel, urinstreptokokk- og legionella-antigener og sputumkulturer ("den diagnostiske bunten" ligner Gelfer 2015 og Branche 2015). [Rutinemessig omsorg]

2. Intensivavdeling (Figur 2) - MICU/Cardiac Intensive Care Unit (CICU)/ Progressive Care Unit (PCU)

   • Antibiotikanedtrapping for pasienter med alvorlig sepsis og samfunnservervet lungebetennelse (CAP)/ sykehuservervet pneumoni (HAP) / respiratorassosiert lungebetennelse (VAP)/KOLS-eksaserbasjoner, basert på en dag 0-verdi, med daglige oppfølgingsnivåer. Seponering anbefales for en PCT-reduksjon med ≥80 % av toppverdien over Dag 0-verdien, eller til <0,5 ug/L.[Ikke rutinemessig omsorg] i. Anbefaler bruk sammen med blodkulturer, universelt respiratorisk viralt PCR-panel, urinstreptokokk- og legionella-antigener og sputumkulturer ("den diagnostiske bunten" ligner Gelfer 2015 og Branche 2015). [Rutinemessig omsorg]

3. Akuttmottak (ED): Ingen antibiotikaforskrivningsbeslutninger vil bli tatt i legevakten ved å bruke den PCT-veiledede algoritmen for denne studien. ED vil kun være et sted for pasientidentifikasjon, henvisning og rekruttering samt laboratorieinnsamling.

Pasientidentifikasjon/rekruttering: Kontrollperioder Pasienter vil bli identifisert enten av PI, forskningsassistent eller medetterforsker ved å bruke samme EPIC-screeningsprosess og inkluderingsstrategi som beskrevet ovenfor. PI, forskningsassistent eller medetterforsker vil henvende seg til pasienten og innhente muntlig samtykke til å registrere pasienten i sammenligningskohorten. Studieteammedlemmet vil varsle primærleverandøren om pasientens samtykke, men ingen PCT vil bli bestilt. Pasienten vil motta antibiotika etter leverandørens skjønn.

Legers overstyring vil bli ansett som algoritmekompatible hvis noen av følgende forhold eksisterer under den første forskrivningsbeslutningen:

• Respiratorisk eller hemodynamisk ustabilitet
• Livstruende komorbiditet
• Første innleggelse på intensivavdelingen
• PCT < 0,1 μg/l: CAP med pneumonia severity index (PSI) V eller (Forvirring, uremi, respiratorisk, blodtrykk (CURB) 65 >3, KOLS med Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Klasse IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP med PSI ≥IV eller CURB 65>2, KOLS med GULL Klasse > III

Leger kan avvike fra algoritmen når som helst, men avvik av andre grunner vil bli ansett som "leverandørens skjønn". Ved overstyring eller avvik vil en gjentatt PCT-måling og tidlig seponering av antibiotikabehandling etter 3, 5 eller 7 dager foreslås.

Implementeringsstrategi

Suksess med bruk av prokalsitonin krever tillit og lederskap fra legelederne i et gitt område, støtte fra hjelpepersonell (sykepleie) for å oppnå rettidig blodprøvetaking og kulturer, og oppfordring til bruk av algoritmer av kliniske farmasøyter eller forvalterteamet. Siden procalcitonin allerede har vært i bruk ved JHBMC i flere år, er mange klinikere kjent med testen, men er ikke sikre på dens nytte basert på mangel på klinisk veiledning/ protokollutvikling. Prosjektet vil kreve legemestere i hvert av tjenesteområdene for å utdanne tilbydere om bruken av det, bidra til å distribuere diagnostiske algoritmer og oppmuntre til implementering. Antibiotic Stewardship Team er forpliktet til å gi nødvendig utdanning og støtte for alle kliniske områder, og følge opp prokalsitoninnivåer så godt som mulig.

Antibiotikaforvaltningsteam:

• For å generere lommekort med PCT-algoritmer, inkluderings- og eksklusjonskriterier (for å inkludere figur 1 + Detaljerte eksklusjonskriterier på gulvet; figur 2 + detaljerte eksklusjonskriterier for ICU).
• Å utarbeide undervisningsmateriell for tilbydere
• For å utdanne leverandører om PCT-protokollen og bevis for bruk
• For å samle inn data om bruk av antibiotika

Patologilaboratorium:

• Å gi en liste over alle prokalsitoninverdier til utpekt person i hver enhet hver dag (via sikre midler).

Legeleder (2 huspersonell, 2 sykehusleger, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU):

• Å bistå med distribusjon av algoritmer og be leverandører i deres tjenesteområde om å bruke algoritmen.
• Å utnevne en person til å gjennomgå PCT-resultatene fra sin enhet hver dag (ideelt sett en klinisk farmasispesialist, eller en ansvarlig registrert sykepleier (RN), sjefsbeboer osv.) og be leverandørene om å deeskalere antibiotika tilsvarende.

Tidslinje for studier:

1. mars 2017- 30. desember 2017: Studieperiode

• Algoritmefordeling
• Leverandørutdanning av Stewardship Team, i koordinering med legeleder

• Legemester-ledet implementering av daglige PCT-gjennomganger (minst 5 per dag) spesifikt for enhetsbehov og arbeidsflyt.

  1. Sykehustjeneste (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Hus-personale (Med A, Med B)
  3. ICU-tjenester (MICU/ CICU/ PCU)