Procalcitonine voor rentmeesterschap bij luchtweginfecties Een rentmeesterschapsproject

De studie zal 200 patiënten inschrijven in het procalcitonine (PCT)-geleide zorgcohort en 200 patiënten in het controlecohort, met afwisselende tijdsblokken van 2 weken totdat de inschrijvingsdoelen zijn bereikt. Patiënten tijdens controle- of niet-interventieperiodes zullen prospectief worden geïdentificeerd en ingeschreven met het oog op de beoordeling en follow-up van medische dossiers, maar ondergaan geen PCT-testen.

Patiëntidentificatie/werving: interventieperiodes

Patiënten worden geïdentificeerd door de PI, onderzoeksassistent of mede-onderzoeker met behulp van een Epic-systeemlijst van patiënten die in de afgelopen 48 uur zijn opgenomen in een medische dienst (intensive care unit (ICU) of afdeling) met een diagnose van luchtweginfectie en <24 uur antibiotica krijgen, of via verwijzing van de Spoedeisende Hulp en opnameteams. Kandidaat-patiënten zullen tekenen hebben van een acute infectie van de onderste luchtwegen (pneumonie of acute exacerbatie van chronische bronchitis), zoals hieronder gedefinieerd:

o Nieuw begin binnen de afgelopen 28 dagen

- Minstens één ademhalingssymptoom: hoesten, sputumproductie, kortademigheid, tachypnoe, borstvliespijn, piepende ademhaling

Plus: Minstens één:

• auscultatieafwijking die kan wijzen op longontsteking (rallen, ronchi, egofonie)
• OF een nieuwe consolidatie op thoraxradiologie in overeenstemming met longontsteking
• OF ten minste één teken van systemische infectie: koorts >38,1 of aantal witte bloedcellen (WBC) >10.000 of <4.000 o EN leverancier start met empirische antibiotica De PI of mede-onderzoeker neemt contact op met de primaire leverancier, als de patiënt niet is doorverwezen het team, en toestemming vragen om de patiënt te benaderen om studiedeelname te bespreken. De PI of de toestemming verlenende afgevaardigde zal dan binnen 48 uur na het starten met antibiotica de schriftelijke toestemming van de patiënt verkrijgen. Baseline PCT zal worden toegevoegd aan opnamebloed dat is verkregen voorafgaand aan het starten van antibiotica nadat toestemming is verkregen. Patiënten worden opgenomen als de eerste PCT wordt uitgevoerd op bloed dat is afgenomen tussen 0-24 uur voorafgaand aan het starten met antibiotica.

Seriële PCT-niveaus worden verkregen en beslissingen over antibiotica worden als volgt geleid:

1. Intramurale niet-ICU-eenheden (afbeelding 1) - Med A, Med B, Bridgeview-eenheid,

   • Start en de-escalatie van antibiotica voor patiënten die worden opgenomen met matige luchtweginfecties (CURB-65 = 2-3 pneumonie, chronische obstructieve longziekte (COPD) exacerbaties), gebaseerd op een Dag 0-waarde en een Dag 2-waarde (herhaal elke 48 uur tot en met D7 als eerdere waarden >0,25 ug/L zijn). Onthoud antibiotica voor initiële waarden <0,1-0,25 (beveel een herhalingswaarde 4-6 uur later aan als antibiotica worden aangehouden), stop met antibiotica wanneer PCT 80% daalt van de piekwaarde of tot een absolute waarde van <0,25 ug/L. [Geen routinematige zorg] i. Als het de bedoeling is dat een patiënt vóór het 48-uurs PCT-niveau uit het ziekenhuis wordt ontslagen, kan het team het laboratorium vroegtijdig tekenen met het oog op beslissingen over het ontslag van antibiotica, op voorwaarde dat de waarden ten minste 6 uur uit elkaar liggen.

   ii. Aanbevolen gebruik in combinatie met bloedkweken bij geselecteerde patiënten, universeel respiratoir virale polymerasekettingreactie (PCR) panel, urine-streptokokken- en legionella-antigenen en sputumkweken ("de diagnostische bundel" vergelijkbaar met Gelfer 2015 en Branche 2015). [Routinezorg]

2. Intensive Care Unit (Figuur 2) -MICU/Cardiac Intensive Care Unit (CICU)/ Progressive Care Unit (PCU)

   • De-escalatie van antibiotica voor patiënten met ernstige sepsis en buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (CAP)/ziekenhuis-opgelopen pneumonie (HAP)/beademingsapparaat-geassocieerde pneumonie (VAP)/COPD-exacerbaties, gebaseerd op een dag 0-waarde, met dagelijkse follow-upniveaus. Stopzetting aanbevolen voor een PCT-daling met ≥80% van de piekwaarde boven de Dag 0-waarde, of tot <0,5 ug/L.[Niet reguliere zorg] i. Aanbevolen gebruik in combinatie met bloedkweken, universeel respiratoir viraal PCR-panel, urine-streptokokken- en legionella-antigenen en sputumkweken ("de diagnostische bundel" vergelijkbaar met Gelfer 2015 en Branche 2015). [Routinezorg]

3. Afdeling spoedeisende hulp (ED): Er zullen geen beslissingen over het voorschrijven van antibiotica worden genomen op de afdeling spoedeisende hulp met behulp van het PCT-geleide algoritme voor dit onderzoek. De SEH zal alleen een plaats zijn voor patiëntidentificatie, doorverwijzing en werving, evenals voor laboratoriumverzameling.

Identificatie/rekrutering van patiënten: controleperiodes Patiënten worden geïdentificeerd door de PI, de onderzoeksassistent of de medeonderzoeker met behulp van hetzelfde EPIC-screeningproces en dezelfde inclusiestrategie als hierboven beschreven. De PI, onderzoeksassistent of mede-onderzoeker zal de patiënt benaderen en mondelinge toestemming verkrijgen om de patiënt in te schrijven in het vergelijkingscohort. Het lid van het onderzoeksteam zal de primaire leverancier op de hoogte stellen van de toestemming van de patiënt, maar er zal geen PCT worden besteld. De patiënt krijgt antibiotica naar goeddunken van de leverancier.

Overrides door artsen worden beschouwd als algoritme-conform als tijdens de initiële voorschrijfbeslissing een van de volgende voorwaarden bestaat:

• Ademhalings- of hemodynamische instabiliteit
• Levensbedreigende comorbiditeit
• Eerste opname op de IC
• PCT < 0,1 μg/l: CAP met pneumonie-ernstindex (PSI) V of (verwarring, uremie, ademhaling, bloeddruk (CURB) 65 >3, COPD met Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) klasse IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP met PSI ≥IV of CURB 65>2, COPD met GOLD-klasse > III

Artsen kunnen op elk moment afwijken van het algoritme, maar afwijkingen om andere redenen worden beschouwd als "discretie van de leverancier". In geval van overruling of afwijking, wordt een herhaalde PCT-meting en vroege stopzetting van de antibioticatherapie na 3, 5 of 7 dagen voorgesteld.

Implementatie Strategie

Het succes van het gebruik van procalcitonine vereist vertrouwen en leiderschap van de artsenleiders in een bepaald gebied, ondersteuning van ondersteunend personeel (verpleegkundigen) om tijdig bloedafnames en -kweken te verkrijgen, en aansporing tot gebruik van algoritmen door klinische apothekers of het stewardship-team. Aangezien procalcitonine al enkele jaren in gebruik is bij JHBMC, zijn veel clinici bekend met de test, maar hebben ze geen vertrouwen in het nut ervan vanwege een gebrek aan klinische begeleiding/protocolontwikkeling. Het project vereist arts-kampioenen in elk van de servicegebieden om zorgverleners voor te lichten over het gebruik ervan, om de diagnostische algoritmen te helpen verspreiden en om implementatie aan te moedigen. Het Antibiotic Stewardship-team zet zich in om de nodige voorlichting en ondersteuning te bieden voor alle klinische gebieden, en om de procalcitoninespiegels zo goed mogelijk op te volgen.

Antibiotica Stewardship-team:

• Zakkaarten genereren met PCT-algoritmen, opname- en uitsluitingscriteria (om figuur 1 + gedetailleerde uitsluitingscriteria op de vloer op te nemen; figuur 2 + gedetailleerde uitsluitingscriteria voor de ICU).
• Voorbereiden van educatief materiaal voor aanbieders
• Aanbieders informeren over het PCT-protocol en bewijs voor gebruik
• Gegevens over antibioticagebruik verzamelen

Pathologielaboratorium:

• Om elke dag een lijst van alle procalcitoninewaarden te verstrekken aan de aangewezen persoon in elke eenheid (via beveiligde middelen).

Hoofdarts (2 huispersoneel, 2 ziekenhuisartsen, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU):

• Om te helpen bij de distributie van algoritmen en om providers in hun servicegebied te vragen om het algoritme te gebruiken.
• Een persoon aanstellen om de PCT-resultaten van hun eenheid elke dag te bekijken (idealiter een specialist in klinische farmacie, of een geregistreerde verpleegster (RN), hoofdbewoner, enz.) En leveranciers aansporen om de antibiotica dienovereenkomstig te de-escaleren.

Tijdlijn voor studie:

1 maart 2017- 30 december 2017: Studieperiode

• Algoritme distributie
• Aanbieder onderwijs door het Stewardship Team, in coördinatie met de arts

• Door artsen geleide implementatie van dagelijkse PCT-beoordelingen (minstens 5 per dag) specifiek voor de behoeften van de unit en de workflow.

  1. Ziekenhuisdienst (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Huispersoneel (Med A, Med B)
  3. ICU-diensten (MICU/CICU/PCU)