Прокальцитонин для управления респираторными инфекциями Проект управления

В исследование будут включены 200 пациентов в когорту пациентов, получающих прокальцитонин (ПКТ), и 200 пациентов в контрольную группу, используя чередующиеся 2-недельные временные блоки, пока не будут достигнуты целевые показатели набора. Пациенты в периоды контроля или невмешательства будут проспективно идентифицированы и зарегистрированы для целей обзора медицинской документации и последующего наблюдения, но не будут проходить ПКТ-тестирование.

Идентификация / набор пациентов: периоды вмешательства

Пациенты будут идентифицированы либо PI, научным сотрудником, либо соисследователем с использованием системного списка Epic пациентов, поступивших в медицинское учреждение (отделение интенсивной терапии (ОИТ) или палату) в течение последних 48 часов с диагнозом респираторной инфекции и прием антибиотиков в течение <24 часов или по направлениям из отделения неотложной помощи и приемных бригад. Пациенты-кандидаты будут иметь признаки острой инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии или острого обострения хронического бронхита), определяемой следующим образом:

o Новое начало в течение последних 28 дней

- По крайней мере, один респираторный симптом: кашель, выделение мокроты, одышка, тахипноэ, плевритная боль в груди, свистящее дыхание.

Плюс: хотя бы один:

• аускультативные аномалии, указывающие на пневмонию (хрипы, хрипы, эгофония)
• ИЛИ новая консолидация при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, согласующаяся с пневмонией
• ИЛИ по крайней мере один признак системной инфекции: лихорадка >38,1 или количество лейкоцитов >10 000 или <4 000 o И начало эмпирической антибиотикотерапии поставщиком услуг команде и попросить разрешения подойти к пациенту, чтобы обсудить участие в исследовании. Затем ИП или уполномоченный представитель получат письменное согласие пациента в течение 48 часов после начала приема антибиотиков. Базовый ПКТ будет добавлен к крови при поступлении, полученной до начала антибиотикотерапии после получения согласия. Пациенты будут включены, если первая ПКТ будет проведена на крови, взятой между 0-24 часами до начала антибиотикотерапии.

Будут получены серийные уровни ПКТ, и решение об антибиотиках будет определяться следующим образом:

1. Стационарные отделения вне интенсивной терапии (рис. 1) — Med A, Med B, отделение Bridgeview,

   • Назначение антибиотиков и деэскалация у пациентов, госпитализированных с респираторными инфекциями средней степени тяжести (CURB-65 = 2-3 пневмония, обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)), на основе значения дня 0 и значения дня 2 (повторять каждые 48 часов). до D7, если предыдущие значения >0,25 мкг/л). Отказаться от антибиотиков при начальных значениях <0,1-0,25 (рекомендовать повторить через 4-6 часов, если прием антибиотиков приостановлен), отменить антибиотики, когда ПКТ падает на 80% от пикового значения или до абсолютного значения <0,25 мкг/л. [Не рутинный уход] i. Если планируется выписка пациента из больницы до 48-часового уровня ПКТ, команда может привлечь лабораторию раньше для принятия решения о назначении антибиотиков при выписке, при условии, что значения получены с интервалом не менее 6 часов.

   II. Рекомендуется использовать в сочетании с посевами крови у отдельных пациентов, универсальной панелью полимеразной цепной реакции (ПЦР) респираторных вирусов, антигенами стрептококка и легионеллы в моче и посевами мокроты («диагностический пакет», аналогичный Gelfer 2015 и Branche 2015). [Регулярный уход]

2. Отделение интенсивной терапии (рис. 2) — МОИТ/отделение кардиологической интенсивной терапии (ОИТН)/ отделение прогрессивной терапии (PCU)

   • Деэскалация антибиотиков у пациентов с тяжелым сепсисом и внебольничной пневмонией (ВП)/внебольничной пневмонией (ГП)/вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП)/обострениями ХОБЛ, на основе значения дня 0, с ежедневными контрольными уровнями. Прекращение лечения рекомендуется при снижении ПКТ на ≥80% от пикового значения по сравнению со значением в день 0 или до <0,5 мкг/л. обычный уход] i. Рекомендуется использовать в сочетании с посевами крови, универсальной панелью ПЦР на респираторные вирусы, антигенами стрептококков и легионелл в моче и посевами мокроты («диагностический пакет», аналогичный Gelfer 2015 и Branche 2015). [Регулярный уход]

3. Отделение неотложной помощи (ED): Решения о назначении антибиотиков не будут приниматься в отделении неотложной помощи с использованием алгоритма PCT для этого исследования. Отделение неотложной помощи будет только местом идентификации, направления и набора пациентов, а также сбора лабораторных данных.

Идентификация/набор пациентов: контрольные периоды. Пациенты будут идентифицированы либо PI, научным сотрудником, либо соисследователем с использованием того же процесса скрининга EPIC и стратегии включения, описанных выше. PI, научный сотрудник или соисследователь подходят к пациенту и получают устное согласие на зачисление пациента в когорту сравнения. Член исследовательской группы уведомляет основного врача о согласии пациента, но ПКТ не назначается. Пациент будет получать антибиотики по усмотрению поставщика.

Отмены врачами будут считаться соответствующими алгоритму, если во время первоначального решения о назначении существует какое-либо из следующих условий:

• Дыхательная или гемодинамическая нестабильность
• Опасное для жизни сопутствующее заболевание
• Начальная госпитализация в отделение интенсивной терапии
• ПКТ < 0,1 мкг/л: ВП с индексом тяжести пневмонии (PSI) V или (Спутанность сознания, уремия, респираторный синдром, артериальное давление (CURB) 65>3, ХОБЛ с классом IV Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD)
• ПКТ < 0,25 мкг/л: ВП с PSI ≥IV или CURB 65>2, ХОБЛ с классом GOLD > III

Врачи могут отклоняться от алгоритма в любой момент, но отклонения по другим причинам будут считаться «усмотрением врача». В случае отмены или отклонения будет предложено повторное измерение ПКТ и досрочное прекращение антибактериальной терапии через 3, 5 или 7 дней.

Стратегия реализации

Успех применения прокальцитонина требует уверенности и лидерства со стороны ведущих врачей в данной области, поддержки со стороны вспомогательного персонала (сестринского персонала) для получения своевременных заборов крови и посевов, а также побуждения клинических фармацевтов или координирующей группы к использованию алгоритма. Поскольку прокальцитонин уже используется в JHBMC в течение нескольких лет, многие клиницисты знакомы с этим тестом, но не уверены в его полезности из-за отсутствия разработки клинических руководств/протоколов. Проекту потребуются врачи-защитники в каждой из областей обслуживания, чтобы обучать поставщиков его использованию, помогать распространять диагностические алгоритмы и поощрять внедрение. Группа по управлению антибиотиками стремится обеспечить необходимое обучение и поддержку во всех клинических областях, а также следить за уровнями прокальцитонина, насколько это возможно.

Группа по управлению антибиотиками:

• Сгенерировать карманные карточки с алгоритмами ПКТ, критериями включения и исключения (включить рисунок 1 + подробные критерии исключения на полу; рисунок 2 + подробные критерии исключения для отделения интенсивной терапии).
• Подготовить обучающие материалы для провайдеров
• Обучить поставщиков протоколу РСТ и доказательствам использования
• Для сбора данных об использовании антибиотиков

Лаборатория патологии:

• Предоставлять список всех значений прокальцитонина назначенному лицу в каждой единице каждый день (через безопасные средства).

Ведущий врач (2 медицинских работника, 2 госпиталя, 1 отделение реанимации, 1 отделение интенсивной терапии, 1 отделение реанимации):

• Оказывать помощь в распространении алгоритмов и предлагать провайдерам в зоне их обслуживания использовать алгоритм.
• Назначить человека для ежедневной проверки результатов ПКТ в своем отделении (в идеале, специалиста клинической аптеки или дежурной медсестры (RN), старшего ординатора и т. д.) и предложить поставщикам услуг снизить дозу антибиотиков соответственно.

Сроки обучения:

1 марта 2017 г. - 30 декабря 2017 г.: период обучения

• Распределение алгоритмов
• Обучение поставщиков медицинских услуг группой ответственного управления в координации с ведущим врачом

• Проведение ежедневных обзоров PCT (не менее 5 в день) под руководством врача, учитывающих потребности отделения и рабочий процесс.

  1. Госпитальная служба (отделение Бриджвью, Med A, Med B)
  2. Услуги домашнего персонала (Мед А, Мед Б)
  3. Услуги интенсивной терапии (MICU/ CICU/ PCU)