Procalcitonin for Stewardship in Respiratory Infections A Stewardship Project

Studien kommer att inkludera 200 patienter i den Procalcitonin (PCT)-guidade vårdkohorten och 200 patienter i kontrollkohorten, med omväxlande 2 veckors tidsblock tills inskrivningsmålen uppnås. Patienter under kontrollperioder eller icke-interventionsperioder kommer att identifieras prospektivt och registreras för journalgranskning och uppföljning, men kommer inte att genomgå PCT-test.

Patientidentifiering/Rekrytering: Interventionsperioder

Patienterna kommer att identifieras antingen av PI, forskningsassistent eller medutredare med hjälp av en episk systemlista över patienter som tagits in på en medicinsk service (intensivvårdsavdelning (ICU) eller avdelning) inom de senaste 48 timmarna med diagnosen luftvägsinfektion och får antibiotika under <24 timmar, eller via remisser från akutmottagningen och intagningsteam. Kandidatpatienter kommer att ha tecken på en akut nedre luftvägsinfektion (lunginflammation eller akut exacerbation av kronisk bronkit) enligt definition enligt följande:

o Ny debut inom de senaste 28 dagarna

-Minst ett andningssymptom: hosta, sputumproduktion, dyspné, takypné, pleuritisk bröstsmärta, väsande andning

Plus: Minst en:

• auskultationsavvikelse som tyder på lunginflammation (rales, ronchi, egofoni)
• ELLER en ny konsolidering av bröströntgen förenlig med lunginflammation
• ELLER minst ett tecken på systemisk infektion: feber >38,1 eller antal vita blodkroppar (WBC) >10 000 eller <4 000 o OCH leverantör som initierar empirisk antibiotika PI eller co-utredaren kommer att kontakta den primära leverantören, om patienten inte remitterades av teamet och be om tillåtelse att närma sig patienten för att diskutera studiedeltagande. PI eller samtyckande ombud kommer sedan att inhämta skriftligt medgivande från patienten inom 48 timmar efter antibiotikainitiering. Baslinje-PCT kommer att läggas till intagningsblod som erhållits före påbörjad antibiotikabehandling efter att samtycke har erhållits. Patienter kommer att inkluderas om första PCT utförs på blod som tagits mellan 0-24 timmar före antibiotikainitiering.

Seriella PCT-nivåer kommer att erhållas och antibiotikabeslut styrs enligt följande:

1. Slutenvårdsenheter icke-ICU (Figur 1) - Med A, Med B, Bridgeview-enhet,

   • Antibiotikainitiering och nedtrappning för patienter inlagda med måttliga luftvägsinfektioner (CURB-65 = 2-3 lunginflammation, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) exacerbationer), baserat på ett dag 0-värde och ett dag 2-värde (upprepa q48 timmar) upp till D7 om tidigare värden är >0,25 ug/L). Håll ut antibiotika för initiala värden <0,1-0,25 (rekommendera ett upprepat värde 4-6 timmar senare om antibiotika hålls), avbryt antibiotika när PCT sjunker 80 % från toppvärdet eller till ett absolut värde på <0,25 ug/L. [Inte rutinvård] i. Om en patient planeras att skrivas ut från sjukhuset före 48-timmars PCT-nivån, kan teamet rita labbet tidigt i syfte att utskriva antibiotikabeslut, förutsatt att värdena ritas med minst 6 timmars mellanrum.

   ii. Rekommenderar användning tillsammans med blododlingar hos utvalda patienter, panel för universell respiratorisk viral polymeraskedjereaktion (PCR), streptokock- och legionellaantigener i urin och sputumkulturer ("det diagnostiska knippet" liknande Gelfer 2015 och Branche 2015). [Rutinvård]

2. Intensivvårdsavdelning (Figur 2) - MICU/Cardiac Intensive Care Unit (CICU)/ Progressive Care Unit (PCU)

   • Antibiotikanedtrappning för patienter med svår sepsis och community acquired pneumonia (CAP)/sjukhusförvärvad pneumoni (HAP)/ventilatorassocierad pneumoni (VAP)/KOL-exacerbationer, baserat på ett Dag 0-värde, med dagliga uppföljningsnivåer. Utsättning rekommenderas för en PCT-minskning med ≥80 % av toppvärdet över Dag 0-värdet, eller till <0,5 ug/L.[Ej rutinvård] i. Rekommenderar användning i kombination med blododlingar, universell respiratorisk viral PCR-panel, urinstreptokock- och legionellaantigener och sputumkulturer ("det diagnostiska knippet" liknande Gelfer 2015 och Branche 2015). [Rutinvård]

3. Akutmottagning (ED): Inga antibiotikaförskrivningsbeslut kommer att tas på akutmottagningen med hjälp av den PCT-vägda algoritmen för denna studie. Läkarmottagningen kommer endast att vara en plats för patientidentifiering, remiss och rekrytering samt labbinsamling.

Patientidentifiering/rekrytering: Kontrollperioder Patienterna kommer att identifieras antingen av PI, forskningsassistent eller medutredare med samma EPIC-screeningsprocess och inklusionsstrategi som beskrivs ovan. PI, forskningsassistenten eller medutredaren kommer att närma sig patienten och få muntligt samtycke för att registrera patienten i jämförelsekohorten. Studieteammedlemmen kommer att meddela den primära leverantören om patientens samtycke, men ingen PCT kommer att beställas. Patienten kommer att få antibiotika efter leverantörens gottfinnande.

Åsidosättande av läkare kommer att betraktas som algoritmkompatibla om något av följande tillstånd föreligger under det första förskrivningsbeslutet:

• Andnings- eller hemodynamisk instabilitet
• Livshotande samsjuklighet
• Första ICU-inläggning
• PCT < 0,1 μg/l: CAP med pneumonia severity index (PSI) V eller (Förvirring, uremi, andning, blodtryck (CURB) 65 >3, KOL med Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Klass IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP med PSI ≥IV eller CURB 65>2, KOL med GULD Klass > III

Läkare kan avvika från algoritmen när som helst, men avvikelser av andra skäl kommer att betraktas som "leverantörens diskretion". Vid överstyrning eller avvikelse kommer en upprepad PCT-mätning och tidigt avbrytande av antibiotikabehandling efter 3, 5 eller 7 dagar att föreslås.

Implementeringsstrategi

Framgång för användning av prokalcitonin kräver förtroende och ledarskap av läkarledarna inom ett visst område, stöd från underordnad personal (omvårdnad) för att få blodprover och odlingar i rätt tid, och uppmaning till algoritmanvändning av kliniska farmaceuter eller förvaltningsteamet. Eftersom prokalcitonin redan har använts vid JHBMC i flera år är många läkare bekanta med testet, men är inte säkra på dess användbarhet baserat på brist på klinisk vägledning/utveckling av protokoll. Projektet skulle kräva läkarmästare inom vart och ett av tjänsteområdena för att utbilda leverantörer om dess användning, hjälpa till att distribuera diagnostiska algoritmer och uppmuntra implementering. Antibiotic Stewardship Team är engagerade i att tillhandahålla nödvändig utbildning och stöd för alla kliniska områden, och följa upp prokalcitoninnivåer så gott det går.

Antibiotikavårdsteam:

• Att generera fickkort med PCT-algoritmer, inklusions- och uteslutningskriterier (för att inkludera figur 1 + Detaljerade uteslutningskriterier på golvet; figur 2 + detaljerade uteslutningskriterier för ICU).
• Att förbereda utbildningsmaterial för tillhandahållare
• Att utbilda leverantörer om PCT-protokollet och bevis för användning
• För att samla in data om användning av antibiotika

Patologilabb:

• Att tillhandahålla en lista över alla prokalcitoninvärden till utsedd person i varje enhet varje dag (via säkra medel).

Läkarledare (2 huspersonal, 2 sjukhusvårdare, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU):

• Att hjälpa till med distributionen av algoritmer och uppmana leverantörer i deras tjänsteområde att använda algoritmen.
• Att utse en person att granska PCT-resultaten från sin enhet varje dag (helst en klinisk apoteksspecialist, eller en registrerad sjuksköterska (RN), chefsbo, etc) och uppmana leverantörerna att deeskalera antibiotika därefter.

Tidslinje för studier:

1 mars 2017- 30 december 2017: Studieperiod

• Algoritmfördelning
• Leverantörsutbildning av Stewardship Team, i samordning med läkare

• Läkarledd implementering av dagliga PCT-genomgångar (minst 5 per dag) specifikt för enhetens behov och arbetsflöde.

  1. Sjukhusvård (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Huspersonalservice (Med A, Med B)
  3. ICU-tjänster (MICU/ CICU/ PCU)