Prokalsitoniini hengityselinten infektioiden hoitoon Hallintoprojekti

Tutkimukseen otetaan 200 potilasta prokalsitoniinin (PCT) ohjattuun hoitokohorttiin ja 200 potilasta kontrollikohorttiin käyttäen vuorotellen kahden viikon aikajaksoja, kunnes ilmoittautumistavoitteet saavutetaan. Kontrolli- tai interventiojaksojen aikana potilaat tunnistetaan ja rekisteröidään potilastietojen tarkistamista ja seurantaa varten, mutta heille ei tehdä PCT-testejä.

Potilaiden tunnistaminen/rekrytointi: Interventiojaksot

Potilaat tunnistaa joko PI, tutkimusassistentti tai apututkija käyttämällä Epic-järjestelmän luetteloa potilaista, jotka on otettu sairaanhoitoon (tehohoitoyksikköön tai osastolle) viimeisen 48 tunnin aikana ja joilla on diagnosoitu hengitystieinfektio ja antibioottien saaminen alle 24 tunnin ajan tai päivystyspoliklinikalta ja vastaanottotiimeiltä lähetteiden kautta. Ehdokaspotilailla on todisteita akuutista alahengitystieinfektiosta (keuhkokuume tai kroonisen keuhkoputkentulehduksen akuutti paheneminen) seuraavasti:

o Uusi alku viimeisten 28 päivän sisällä

- Vähintään yksi hengitystieoire: yskä, ysköksen eritys, hengenahdistus, takypnea, keuhkopussin rintakipu, hengityksen vinkuminen

Plus: ainakin yksi:

• keuhkokuumeeseen viittaava kuuntelun poikkeavuus (rales, ronchi, egofonia)
• TAI uusi rintakehän radiologian konsolidointi, joka on yhdenmukainen keuhkokuumeen kanssa
• TAI vähintään yksi merkki systeemisestä infektiosta: kuume >38,1 tai valkosolujen määrä >10 000 tai <4 000 o JA palveluntarjoaja, joka aloittaa empiirisen antibiootin PI tai apututkija ottaa yhteyttä ensisijaiseen hoitajaan, jos potilasta ei lähetetty ryhmää ja pyytää lupaa lähestyä potilasta keskustellakseen osallistumisesta tutkimukseen. PI tai suostuva edustaja saa sitten kirjallisen suostumuksen potilaalta 48 tunnin kuluessa antibioottihoidon aloittamisesta. Lähtötason PCT lisätään ennen antibioottien aloittamista otettuun verenkiertoon suostumuksen saamisen jälkeen. Potilaat otetaan mukaan, jos ensimmäinen PCT suoritetaan verelle, joka on otettu 0–24 tuntia ennen antibioottihoidon aloittamista.

Sarja-PCT-tasot saadaan ja antibioottipäätöksiä ohjataan seuraavasti:

1. Muut kuin tehohoitoyksiköt (kuva 1) - lääke A, lääke B, Bridgeview-yksikkö,

   • Antibioottihoidon aloitus ja eskaloinnin eskalointi potilaille, joilla on kohtalaisen vaikea hengitystieinfektio (CURB-65 = 2-3 keuhkokuume, krooninen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) paheneminen), perustuen päivän 0 arvoon ja päivän 2 arvoon (toista 48 tuntia). D7 asti, jos aikaisemmat arvot ovat > 0,25 ug/l). Älä anna antibiootteja alkuarvoille <0,1-0,25 (suosittele toistuvaa arvoa 4-6 tunnin kuluttua, jos antibiootteja ei tarvita), keskeytä antibioottien käyttö, kun PCT putoaa 80 % huippuarvosta tai absoluuttiseen arvoon <0,25 ug/l. [Ei rutiinihoitoa] i. Jos potilas on tarkoitus kotiuttaa sairaalasta ennen 48 tunnin PCT-tasoa, ryhmä voi tehdä laboratorion aikaisin antibioottipäätöstä varten edellyttäen, että arvot on piirretty vähintään 6 tunnin välein.

   ii. Suosittele käyttöä yhdessä veriviljelmien kanssa valituilla potilailla, yleisen hengitystieviruspolymeraasiketjureaktion (PCR) paneelin, virtsan streptokokki- ja legionella-antigeenien ja yskösviljelmien kanssa ("diagnostiikkapaketti", joka on samanlainen kuin Gelfer 2015 ja Branche 2015). [Säännöllinen hoito]

2. Tehohoidon yksikkö (kuva 2) - MICU/Sydäntehohoitoyksikkö (CICU)/ Progressiivisen hoidon yksikkö (PCU)

   • Antibioottinen deeskalaatio potilaille, joilla on vaikea sepsis ja yhteisöperäinen keuhkokuume (CAP)/sairaalasta hankittu keuhkokuume (HAP)/hengityshoitoon liittyvä keuhkokuume (VAP)/COPD:n pahenemisvaihe, joka perustuu päivän 0 arvoon, päivittäisin seurantatasoilla. Suositeltu keskeyttäminen PCT:n pienenemiseksi ≥80 % huippuarvosta päivän 0 arvon yli tai alle 0,5 ug/l.[Ei ole rutiinihoito] i. Suosittele käyttöä yhdessä veriviljelmien, yleisen hengitystievirusten PCR-paneelin, virtsan Streptococcal- ja Legionella-antigeenien ja yskösviljelmien kanssa ("diagnostiikkapaketti", joka on samanlainen kuin Gelfer 2015 ja Branche 2015). [Säännöllinen hoito]

3. Ensiapuosasto (ED): Ensiapuosastolla ei tehdä antibioottien määräämispäätöksiä käyttämällä PCT-ohjattua algoritmia tässä tutkimuksessa. Päivystyspiste on vain potilaan tunnistamis-, lähete- ja rekrytointipaikka sekä laboratoriokeräyspaikka.

Potilaiden tunnistaminen/rekrytointi: Kontrollijaksot Potilaat tunnistaa joko PI, tutkimusassistentti tai apututkija käyttämällä samaa yllä kuvattua EPIC-seulontaprosessia ja inkluusiostrategiaa. PI, tutkimusassistentti tai apututkija lähestyy potilasta ja saa suullisen suostumuksen potilaan rekisteröimiseksi vertailukohorttiin. Tutkimusryhmän jäsen ilmoittaa ensisijaiselle palveluntarjoajalle potilaan suostumuksesta, mutta PCT:tä ei tilata. Potilas saa antibiootteja palveluntarjoajan harkinnan mukaan.

Lääkärien ohitukset katsotaan algoritmin mukaisiksi, jos alkuperäisen lääkemääräyspäätöksen aikana ilmenee jokin seuraavista ehdoista:

• Hengityselinten tai hemodynaaminen epävakaus
• Henkeä uhkaava rinnakkaissairaus
• Ensimmäinen tehohoitoon pääsy
• PCT < 0,1 μg/l: CAP keuhkokuumeen vakavuusindeksillä (PSI) V tai (sekavuus, uremia, hengitystie, verenpaine (CURB) 65 >3, COPD globaalilla kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden aloitteella (GOLD) Luokka IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP PSI ≥IV tai CURB 65>2, COPD GOLD-luokka > III

Lääkärit voivat poiketa algoritmista milloin tahansa, mutta muista syistä johtuvat poikkeamat katsotaan "palveluntarjoajan harkinnanvaraiseksi". Mikäli poikkeama tai hylkäys tehdään, suositellaan toistuvaa PCT-mittausta ja antibioottihoidon varhaista lopettamista 3, 5 tai 7 päivän kuluttua.

Toteutusstrategia

Prokalsitoniinin käytön onnistuminen edellyttää tietyn alueen lääkäreiden johtajien luottamusta ja johtajuutta, apuhenkilöstön (sairaanhoitaja) tukea oikea-aikaisten verenotto- ja viljelmien saamiseksi sekä kliinisten proviisorien tai hoitotiimin kehottamista käyttämään algoritmia. Koska prokalsitoniini on ollut käytössä JHBMC:ssä useiden vuosien ajan, monet kliinikot tuntevat testin, mutta eivät ole varmoja sen hyödyllisyydestä kliinisen ohjeen/protokollan kehittämisen puutteen vuoksi. Projekti edellyttäisi lääkäreitä kullakin palvelualueella kouluttaakseen palveluntarjoajia sen käytöstä, auttaakseen diagnostisten algoritmien levittämisessä ja kannustamaan käyttöönottoa. Antibioottivalvontatiimi on sitoutunut tarjoamaan tarvittavaa koulutusta ja tukea kaikille kliinisille alueille sekä seuraamaan prokalsitoniinitasoja mahdollisuuksien mukaan.

Antibioottivalvontatiimi:

• Taskukorttien luominen PCT-algoritmeilla, sisällyttämis- ja poissulkemiskriteereillä (sisältää Kuva 1 + Yksityiskohtaiset poissulkemiskriteerit lattialla; Kuva 2 + yksityiskohtaiset poissulkemiskriteerit teho-osastolle).
• Valmistella koulutusmateriaaleja tarjoajille
• Kouluttaa palveluntarjoajia PCT-protokollasta ja todisteista käyttöä varten
• Antibioottien käyttötietojen kerääminen

Patologian laboratorio:

• Toimittaa luettelo kaikista prokalsitoniiniarvoista nimetylle henkilölle kussakin yksikössä joka päivä (turvallisin keinoin).

Johtava lääkäri (2 kotihenkilöä, 2 sairaalahoitajaa, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU):

• Auttaa algoritmien jakelussa ja kehottaa palveluntarjoajia käyttämään algoritmia.
• Nimittää henkilö tarkastelemaan PCT-tuloksia yksiköstään joka päivä (mieluiten kliinisen apteekin erikoislääkäri tai maksurekisteröity sairaanhoitaja (RN), pääassistentti jne.) ja kehottaa tarjoajia vähentämään antibioottien eskaloitumista vastaavasti.

Opiskelun aikajana:

1.3.2017-30.12.2017: Opintojakso

• Algoritmin jakauma
• Koulutuksen tarjoaja ohjaustiimin toimesta yhteistyössä johtajan lääkärin kanssa

• Lääkärin johtama päivittäisten PCT-arviointien toteuttaminen (vähintään 5 kertaa päivässä) yksiköiden tarpeiden ja työnkulkujen mukaan.

  1. Hospitalistipalvelu (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Talohenkilökunnan palvelu (Med A, Lääketiede B)
  3. ICU-palvelut (MICU/ CICU/ PCU)