Prokalcitonin pro správcovství u respiračních infekcí Projekt správcovství

Do studie bude zařazeno 200 pacientů v kohortě péče řízené Prokalcitoninem (PCT) a 200 pacientů v kontrolní kohortě, přičemž se budou střídat 2týdenní časové bloky, dokud nebude dosaženo cílů pro zařazení. Pacienti během kontrolních nebo neintervenčních období budou prospektivně identifikováni a zařazeni pro účely kontroly zdravotní dokumentace a sledování, ale nepodstoupí PCT testování.

Identifikace pacienta/nábor: Intervenční období

Pacienti budou identifikováni buď PI, výzkumným asistentem nebo spoluřešitelem pomocí systému Epic seznamu pacientů přijatých na lékařskou službu (jednotka intenzivní péče (JIP) nebo oddělení) během posledních 48 hodin s diagnózou respirační infekce a dostávat antibiotika po dobu <24 hodin nebo prostřednictvím doporučení z pohotovostního oddělení a přijímajících týmů. Kandidátští pacienti budou mít známky akutní infekce dolních cest dýchacích (pneumonie nebo akutní exacerbace chronické bronchitidy), jak je definováno následovně:

o Nový nástup během posledních 28 dnů

- Alespoň jeden respirační symptom: kašel, tvorba sputa, dušnost, tachypnoe, pleuritická bolest na hrudi, sípání

Plus: Alespoň jeden:

• auskultační abnormalita připomínající zápal plic (chrápání, ronchi, egofonie)
• NEBO nová konsolidace na rentgenologii hrudníku v souladu s pneumonií
• NEBO alespoň jeden příznak systémové infekce: horečka > 38,1 nebo počet bílých krvinek (WBC) > 10 000 nebo < 4 000 o A poskytovatel zahajující empirická antibiotika PI nebo spoluřešitel kontaktuje primárního poskytovatele, pokud pacient nebyl doporučen týmu a požádejte o povolení oslovit pacienta a prodiskutovat účast ve studii. PI nebo schvalující delegát pak obdrží písemný souhlas od pacienta do 48 hodin od zahájení léčby antibiotiky. Základní PCT bude přidáno k přijímací krvi získané před zahájením léčby antibiotiky po obdržení souhlasu. Pacienti budou zařazeni, pokud se první PCT provede z krve odebrané mezi 0-24 hodinami před zahájením léčby antibiotiky.

Budou získány sériové hladiny PCT a rozhodnutí o antibiotikách se řídí následovně:

1. Lůžkové jednotky bez JIP (obrázek 1) - Med A, Med B, Bridgeview Unit,

   • Zahájení podávání antibiotik a deeskalace u pacientů přijatých se středně závažnými respiračními infekcemi (CURB-65 = 2–3 pneumonie, exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)), na základě hodnoty dne 0 a hodnoty dne 2 (opakování každých 48 hodin až do D7, pokud jsou předchozí hodnoty >0,25 ug/l). Vysadit antibiotika pro počáteční hodnoty <0,1-0,25 (doporučujeme opakovat hodnotu o 4-6 hodin později, pokud jsou antibiotika držena), vysadit antibiotika, když PCT klesne o 80 % z maximální hodnoty nebo na absolutní hodnotu <0,25 ug/l. [Není běžná péče] i. Je-li plánováno propuštění pacienta z nemocnice před 48hodinovou úrovní PCT, může tým pro účely rozhodnutí o propuštění antibiotika nakreslit laboratoř předčasně, za předpokladu, že hodnoty jsou nasnímány s odstupem alespoň 6 hodin.

   ii. Doporučuje se použití ve spojení s hemokulturami u vybraných pacientů, panelem univerzální respirační virové polymerázové řetězové reakce (PCR), antigeny streptokoků a legionel v moči a kultivacemi sputa ("diagnostický balíček" podobný Gelfer 2015 a Branche 2015). [Běžná péče]

2. Jednotka intenzivní péče (obrázek 2) – MICU/jednotka srdeční intenzivní péče (CICU)/ jednotka progresivní péče (PCU)

   • Deeskalace antibiotiky u pacientů s těžkou sepsí a komunitní pneumonií (CAP)/nemocniční pneumonií (HAP)/ventilátorem spojenou pneumonií (VAP)/exacerbacemi CHOPN na základě hodnoty dne 0, s denními kontrolními hladinami. Přerušení se doporučuje pro snížení PCT o ≥80 % maximální hodnoty během hodnoty dne 0 nebo na <0,5 ug/l.[Ne běžná péče] i. Doporučujeme použití ve spojení s hemokulturami, univerzálním respiračním virovým PCR panelem, antigeny streptokoků a legionel v moči a kultivacemi sputa ("diagnostický balíček" podobný Gelfer 2015 a Branche 2015). [Běžná péče]

3. Pohotovostní oddělení (ED): Na pohotovostním oddělení nebudou přijímána žádná rozhodnutí o předepisování antibiotik pomocí algoritmu řízeného PCT pro tuto studii. ED bude pouze místem identifikace pacienta, jeho doporučení a náboru a také laboratorního odběru.

Identifikace pacienta/nábor: Kontrolní období Pacienti budou identifikováni buď PI, výzkumným asistentem nebo spoluřešitelem pomocí stejného screeningového procesu EPIC a strategie začlenění, jak je popsáno výše. PI, výzkumný asistent nebo spoluřešitel přistoupí k pacientovi a získá ústní souhlas se zařazením pacienta do srovnávací kohorty. Člen studijního týmu oznámí primárnímu poskytovateli souhlas pacienta, ale PCT nebude objednáno. Pacient dostane antibiotika dle uvážení poskytovatele.

Potlačení lékařů bude považováno za vyhovující algoritmu, pokud během počátečního rozhodnutí o předepisování nastane některá z následujících podmínek:

• Respirační nebo hemodynamická nestabilita
• Život ohrožující komorbidita
• Prvotní příjem na JIP
• PCT < 0,1 μg/l: CAP s indexem závažnosti pneumonie (PSI) V nebo (Zmatenost, urémie, dýchání, krevní tlak (CURB) 65 >3, CHOPN s Globální iniciativou pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) Třída IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP s PSI ≥IV nebo CURB 65>2, CHOPN s GOLD třídou > III

Lékaři se mohou od algoritmu kdykoli odchýlit, ale odchylky z jiných důvodů budou považovány za „uvážení poskytovatele“. V případě překročení nebo odchylky bude navrženo opakované měření PCT a předčasné ukončení antibiotické léčby po 3, 5 nebo 7 dnech.

Strategie implementace

Úspěch užívání prokalcitoninu vyžaduje důvěru a vedení ze strany vedoucích lékařů v dané oblasti, podporu pomocných pracovníků (ošetřovatelů) k včasnému odběru krve a kultivaci a podněty k použití algoritmu klinickými farmaceuty nebo dozorčím týmem. Vzhledem k tomu, že prokalcitonin se v JHBMC používá již několik let, mnoho lékařů je s testem obeznámeno, ale nejsou si jisti jeho užitečností na základě nedostatku klinických pokynů/vývoje protokolu. Projekt by vyžadoval lékaře šampiony v každé z oblastí služeb, aby vzdělávali poskytovatele o jeho používání, pomáhali distribuovat diagnostické algoritmy a podporovali implementaci. Tým Antibiotic Stewardship Team se zavázal poskytovat potřebné vzdělání a podporu pro všechny klinické oblasti a podle možností sledovat hladiny prokalcitoninu.

Antibiotický dozorčí tým:

• Generovat kapesní karty s PCT algoritmy, zařazovacími a vylučovacími kritérii (zahrnout obrázek 1 + podrobná kritéria vyloučení na podlaze; obrázek 2 + podrobná kritéria vyloučení pro JIP).
• Připravit vzdělávací materiály pro poskytovatele
• Vzdělávat poskytovatele o protokolu PCT a důkazech pro použití
• Shromažďovat údaje o užívání antibiotik

Patologická laboratoř:

• Poskytnout seznam všech hodnot prokalcitoninu určené osobě v každé jednotce každý den (bezpečnými prostředky).

Vedoucí lékař (2 domácí zaměstnanci, 2 hospitalisté, 1 JIP, 1 JIP, 1 JIP):

• Pomáhat s distribucí algoritmů a vyzvat poskytovatele v jejich oblasti služeb k použití algoritmu.
• Jmenovat osobu, která bude každý den kontrolovat výsledky PCT z jejich oddělení (ideálně specialistu na klinickou farmacii, nebo registrovanou zdravotní sestru (RN), hlavní rezident atd.) a vyzvat poskytovatele, aby podle toho snížili eskalaci antibiotik.

Časová osa pro studium:

1. března 2017- 30. prosince 2017: Studijní období

• Distribuce algoritmů
• Vzdělávání poskytovatelů ze strany Stewardship Teamu v koordinaci s vedením lékaře

• Implementace denních PCT recenzí (alespoň 5 denně) řízených lékařem pro potřeby jednotek a pracovní postup.

  1. Nemocniční služba (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Služba domácího personálu (Med A, Med B)
  3. Služby JIP (MICU/CICU/PCU)