用于呼吸道感染管理的降钙素原管理项目

该研究将在降钙素原 (PCT) 指导的护理队列中招募 200 名患者，在控制队列中招募 200 名患者，使用交替的 2 周时间段，直到达到注册目标。 控制或非干预期间的患者将被前瞻性地识别和登记，以进行医疗记录审查和跟进，但不会进行 PCT 测试。

患者识别/招募：干预期

患者将由 PI、研究助理或合作研究者使用过去 48 小时内接受医疗服务（重症监护病房 (ICU) 或病房）并诊断为呼吸道感染和接受抗生素治疗 <24 小时，或通过急诊科和入院团队转诊。 候选患者将有急性下呼吸道感染（肺炎或慢性支气管炎急性加重）的证据，定义如下：

o 过去 28 天内新发

- 至少一种呼吸道症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸急促、胸膜炎性胸痛、喘息

加：至少一个：

• 提示肺炎的听诊异常（罗音、罗音、杂音）
• 或胸部放射学新的合并症与肺炎一致
• 或 至少有一个全身感染迹象：发烧 >38.1 或白细胞 (WBC) 计数 >10,000 或 <4,000团队，并请求允许接近患者讨论研究参与。 然后，PI 或同意代表将在开始使用抗生素后 48 小时内获得患者的书面同意。 在获得同意后，将在开始使用抗生素之前获得的入院血液中添加基线 PCT，如果在开始使用抗生素之前 0-24 小时之间对抽取的血液进行首次 PCT，则患者将被包括在内。

将获得连续的 PCT 水平，抗生素决策指导如下：

1. 住院非 ICU 病房（图 1）- Med A、Med B、Bridgeview 病房、

   • 根据第 0 天的值和第 2 天的值（每 48 小时重复一次），对患有中度严重呼吸道感染（CURB-65 = 2-3 次肺炎、慢性阻塞性肺病 (COPD) 恶化）的患者开始使用抗生素并逐步降级如果以前的值 >0.25 微克/升，则向上到 D7）。 初始值 <0.1-0.25 时停用抗生素（如果停用抗生素，建议 4-6 小时后重复该值），当 PCT 从峰值下降 80% 或绝对值 <0.25 ug/L 时停用抗生素。 [非常规护理] i. 如果患者计划在 48 小时 PCT 水平之前出院，团队可能会提前抽取实验室数据以做出出院抗生素决定，前提是抽取的值至少相隔 6 小时。

   二.建议结合特定患者的血培养、通用呼吸道病毒聚合酶链反应 (PCR) 面板、尿链球菌和军团菌抗原以及痰培养（“诊断包”类似于 Gelfer 2015 和 Branche 2015）。 [日常护理]

2. 重症监护病房（图2）-MICU/心脏重症监护病房（CICU）/渐进监护病房（PCU）

   • 严重脓毒症和社区获得性肺炎 (CAP)/医院获得性肺炎 (HAP)/呼吸机相关性肺炎 (VAP)/COPD 恶化患者的抗生素降级，基于第 0 天值，每日随访水平。 如果 PCT 在第 0 天值下降≥峰值的 80%，或降至 <0.5 微克/升，建议停药。[不 常规护理] i．建议结合血培养、通用呼吸道病毒 PCR 面板、尿链球菌和军团菌抗原以及痰培养（“诊断包”类似于 Gelfer 2015 和 Branche 2015）。 [日常护理]

3. 急诊科 (ED)：在本研究中，急诊科不会使用 PCT 指导算法做出抗生素处方决定。 ED 将只是患者识别、转诊和招募以及实验室收集的场所。

患者识别/招募：控制期患者将由 PI、研究助理或合作研究者使用上述相同的 EPIC 筛选过程和纳入策略来识别。 PI、研究助理或合作研究者将接近患者并获得口头同意，将患者纳入比较队列。 研究团队成员将通知主要提供者患者的同意，但不会订购 PCT。 患者将根据提供者的判断接受抗生素治疗。

如果在初始处方决定期间存在以下任何条件，则医生的替代将被视为符合算法：

• 呼吸或血液动力学不稳定
• 危及生命的合并症
• 初次入住ICU
• PCT < 0.1 μg/l：CAP 肺炎严重程度指数 (PSI) V 或（意识模糊、尿毒症、呼吸、血压 (CURB) 65 >3，COPD 全球慢性阻塞性肺疾病倡议 (GOLD) IV 级
• PCT < 0.25 μg/l：CAP PSI ≥IV 或 CURB 65>2，COPD GOLD Class > III

医生可能随时偏离算法，但出于其他原因的偏离将被视为“提供者自行决定”。 如果出现否决或偏差，将建议在 3、5 或 7 天后重复进行 PCT 测量并提前停止抗生素治疗。

实施策略

降钙素原的成功使用需要特定领域内医师领导的信心和领导、辅助人员（护理）的支持以获取及时的抽血和培养，并提示临床药师或管理团队使用算法。 由于降钙素原已在 JHBMC 中使用多年，许多临床医生都熟悉该测试，但由于缺乏临床指导/方案开发，对其实用性没有信心。 该项目将需要每个服务领域的医生冠军，以教育提供者使用它，帮助分发诊断算法，并鼓励实施。 抗生素管理团队致力于为所有临床领域提供所需的教育和支持，并尽可能跟进降钙素原水平。

抗生素管理团队：

• 使用 PCT 算法、包含和排除标准生成口袋卡（包括图 1 + 地板上的详细排除标准；图 2 + ICU 的详细排除标准）。
• 为提供者准备教育材料
• 就 PCT 协议和使用证据对提供者进行教育
• 收集抗生素使用数据

病理实验室：

• 每天向每个单位的指定人员提供所有降钙素原值的列表（通过安全方式）。

主任医师（2 名住院医师、2 名住院医生、1 名 CICU、1 名 MICU、1 名 PCU）：

• 协助分发算法并提示其服务区域内的提供商使用该算法。
• 指定一个人每天审查他们单位的 PCT 结果（最好是临床药学专家，或注册护士 (RN)，总住院医师等），并提示提供者相应地减少抗生素的使用。

学习时间表：

2017年3月1日-2017年12月30日：学习期

• 算法分布
• 由管理团队与医师领导协调提供教育

• 医师冠军领导实施针对单位需求和工作流程的每日 PCT 审查（每天至少 5 次）。

  1. 住院医生服务（Bridgeview 病房，Med A，Med B）
  2. 内部人员服务 (Med A, Med B)
  3. ICU 服务 (MICU/ CICU/ PCU)