Procalcitonin for Stewardship i Luftvejsinfektioner Et Stewardship Project

Undersøgelsen vil inkludere 200 patienter i den Procalcitonin (PCT)-guidede plejekohorte og 200 patienter i kontrolkohorten, ved at bruge skiftende 2 ugers tidsblokke, indtil tilmeldingsmålene er nået. Patienter i kontrol- eller ikke-interventionsperioder vil blive prospektivt identificeret og indskrevet med henblik på journalgennemgang og opfølgning, men vil ikke gennemgå PCT-test.

Patientidentifikation/ Rekruttering: Interventionsperioder

Patienter vil blive identificeret enten af ​​PI, forskningsassistent eller co-investigator ved hjælp af en episk systemliste over patienter indlagt på en medicinsk tjeneste (intensiv afdeling (ICU) eller afdeling) inden for de seneste 48 timer med en diagnose af luftvejsinfektion og modtage antibiotika i <24 timer, eller via henvisninger fra Akutafdelingen og indlæggelseshold. Kandidatpatienter vil have tegn på en akut nedre luftvejsinfektion (lungebetændelse eller akut forværring af kronisk bronkitis) som defineret som følger:

o Nyt debut inden for de seneste 28 dage

- Mindst ét ​​luftvejssymptom: hoste, opspytproduktion, dyspnø, takypnø, pleuritiske brystsmerter, hvæsende vejrtrækning

Plus: Mindst én:

• auskultationsabnormitet, der tyder på lungebetændelse (rales, ronchi, egofoni)
• ELLER en ny konsolidering af thoraxradiologi i overensstemmelse med lungebetændelse
• ELLER mindst ét ​​tegn på systemisk infektion: feber >38,1 eller antal hvide blodlegemer (WBC) >10.000 eller <4.000 o OG udbyder initierer empirisk antibiotika PI eller co-investigator vil kontakte den primære udbyder, hvis patienten ikke blev henvist af teamet, og bede om tilladelse til at henvende sig til patienten for at diskutere studiedeltagelse. PI eller samtykkende delegeret vil derefter indhente skriftligt samtykke fra patienten inden for 48 timer efter antibiotikainitiering. Baseline PCT vil blive tilføjet til indlæggelsesblod opnået før påbegyndelse af antibiotika, efter at samtykke er opnået. Patienter vil blive inkluderet, hvis første PCT udføres på blod udtaget mellem 0-24 timer før påbegyndelse af antibiotika.

Serielle PCT-niveauer vil blive opnået og antibiotikabeslutninger vejledt som følger:

1. Indlagte ikke-ICU-enheder (Figur 1) - Med A, Med B, Bridgeview-enhed,

   • Antibiotikastart og -deeskalering for patienter indlagt med moderat svære luftvejsinfektioner (CURB-65 = 2-3 lungebetændelse, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eksacerbationer), baseret på en dag 0-værdi og en dag 2-værdi (gentag q48 timer) op til D7, hvis tidligere værdier er >0,25 ug/L). Tilbagehold antibiotika for startværdier <0,1-0,25 (anbefal en gentagelsesværdi 4-6 timer senere, hvis antibiotika holdes), stop antibiotika, når PCT falder 80 % fra topværdien eller til en absolut værdi på <0,25 ug/L. [Ikke rutinemæssig pleje] i. Hvis en patient planlægges at udskrive fra hospitalet før 48 timers PCT-niveauet, kan teamet tegne laboratoriet tidligt med henblik på udskrivning af antibiotikabeslutninger, forudsat at værdierne tegnes med mindst 6 timers mellemrum.

   ii. Anbefaler brug sammen med blodkulturer hos udvalgte patienter, universal respiratorisk viral polymerasekædereaktion (PCR) panel, urinstreptokok- og legionella-antigener og sputumkulturer ("det diagnostiske bundt" svarende til Gelfer 2015 og Branche 2015). [Rutinepleje]

2. Intensiv afdeling (Figur 2) - MICU/Cardiac Intensive Care enhed (CICU)/ Progressive Care Unit (PCU)

   • Antibiotisk deeskalering for patienter med svær sepsis og samfundserhvervet lungebetændelse (CAP)/hospitalerhvervet lungebetændelse (HAP) / ventilatorassocieret lungebetændelse (VAP)/KOL-eksacerbationer, baseret på en dag 0-værdi, med daglige opfølgningsniveauer. Seponering anbefales for et PCT-fald med ≥80 % af spidsværdien over dag 0-værdien eller til <0,5 ug/L.[Ikke rutinepleje] i. Anbefaler brug i forbindelse med blodkulturer, universel respiratorisk viral PCR-panel, urinstreptokok- og legionella-antigener og sputumkulturer ("det diagnostiske bundt" svarende til Gelfer 2015 og Branche 2015). [Rutinepleje]

3. Akutafdelingen (ED): Der vil ikke blive truffet beslutninger om antibiotikaordinering i Akutafdelingen ved hjælp af den PCT-guidede algoritme til denne undersøgelse. ED vil kun være et sted for patientidentifikation, henvisning og rekruttering samt laboratorieindsamling.

Patientidentifikation/rekruttering: Kontrolperioder Patienterne vil blive identificeret enten af ​​PI, forskningsassistent eller co-investigator ved brug af den samme EPIC-screeningsproces og inklusionsstrategi som beskrevet ovenfor. PI, forskningsassistent eller co-investigator vil henvende sig til patienten og opnå verbalt samtykke til at tilmelde patienten i sammenligningskohorten. Studieteammedlemmet vil underrette den primære udbyder om patientens samtykke, men der vil ikke blive bestilt PCT. Patienten vil modtage antibiotika efter udbyderens skøn.

Lægers tilsidesættelse vil blive betragtet som algoritme-kompatible, hvis en af ​​følgende forhold eksisterer under den første ordinationsbeslutning:

• Respiratorisk eller hæmodynamisk ustabilitet
• Livstruende komorbiditet
• Indledende ICU-indlæggelse
• PCT < 0,1 μg/l: CAP med pneumonia severity index (PSI) V eller (Forvirring, uræmi, respiratorisk, blodtryk (CURB) 65 >3, KOL med Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Klasse IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP med PSI ≥IV eller CURB 65>2, KOL med GULD Klasse > III

Læger kan afvige fra algoritmen på ethvert tidspunkt, men afvigelser af andre årsager vil blive betragtet som "udbyderens skøn". I tilfælde af tilsidesættelse eller afvigelse vil en gentagen PCT-måling og tidlig seponering af antibiotikabehandling efter 3, 5 eller 7 dage blive foreslået.

Implementeringsstrategi

Succes med brug af procalcitonin kræver tillid og ledelse fra lægelederne i et givet område, støtte fra hjælpepersonale (sygepleje) for at opnå rettidige blodudtagninger og kulturer og tilskyndelse til brug af algoritmer af kliniske farmaceuter eller stewardship-teamet. Da procalcitonin allerede har været i brug på JHBMC i flere år, er mange klinikere bekendt med testen, men er ikke sikre på dens anvendelighed baseret på manglende klinisk vejledning/protokoludvikling. Projektet ville kræve lægemestere inden for hvert af serviceområderne for at uddanne udbydere om dets brug, hjælpe med at distribuere de diagnostiske algoritmer og tilskynde til implementering. Antibiotic Stewardship-teamet er forpligtet til at give den nødvendige uddannelse og støtte til alle kliniske områder og følge op på procalcitonin-niveauer som muligt.

Antibiotika Stewardship Team:

• At generere lommekort med PCT-algoritmer, inklusions- og eksklusionskriterier (for at inkludere figur 1 + Detaljerede eksklusionskriterier på gulvet; figur 2 + detaljerede eksklusionskriterier for ICU).
• At udarbejde undervisningsmateriale til udbydere
• At uddanne udbydere om PCT-protokollen og dokumentation for brug
• At indsamle data om brug af antibiotika

Patologisk laboratorium:

• At levere en liste over alle procalcitoninværdier til den udpegede person i hver enhed hver dag (via sikre midler).

Lægeansvarlig (2 huspersonale, 2 hospitalister, 1 CICU, 1 MICU, 1 PCU):

• At hjælpe med distributionen af ​​algoritmer og bede udbydere i deres serviceområde om at bruge algoritmen.
• At udpege en person til at gennemgå PCT-resultaterne fra deres enhed hver dag (ideelt set en klinisk farmacispecialist eller en registreret sygeplejerske (RN), ledende beboer osv.) og bede udbydere om at deeskalere antibiotika i overensstemmelse hermed.

Tidslinje for undersøgelse:

1. marts 2017- 30. december 2017: Studieperiode

• Algoritme distribution
• Udbyderuddannelse af Stewardship Team, i koordinering med lægeleder

• Lægemester-ledet implementering af daglige PCT-gennemgange (mindst 5 om dagen) specifik for enhedsbehov og arbejdsgang.

  1. Hospitalistservice (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Hus-personale service (Med A, Med B)
  3. ICU-tjenester (MICU/ CICU/ PCU)