Procalcitonina para administração em infecções respiratórias Um projeto de administração

O estudo incluirá 200 pacientes na coorte de cuidados guiados por procalcitonina (PCT) e 200 pacientes na coorte de controle, usando blocos de tempo alternados de 2 semanas até que as metas de inscrição sejam alcançadas. Os pacientes durante os períodos de controle ou sem intervenção serão identificados prospectivamente e inscritos para fins de revisão e acompanhamento de prontuários, mas não serão submetidos ao teste de PCT.

Identificação/Recrutamento de Pacientes: Períodos de Intervenção

Os pacientes serão identificados pelo PI, assistente de pesquisa ou coinvestigador usando uma lista do sistema Epic de pacientes internados em um serviço médico (unidade de terapia intensiva (UTI) ou enfermaria) nas últimas 48 horas com diagnóstico de infecção respiratória e recebendo antibióticos por <24 horas, ou por encaminhamentos do Departamento de Emergência e equipes de internação. Os pacientes candidatos terão evidências de uma infecção aguda do trato respiratório inferior (pneumonia ou exacerbação aguda de bronquite crônica), conforme definido a seguir:

o Novo início nos últimos 28 dias

-Pelo menos um sintoma respiratório: tosse, produção de escarro, dispneia, taquipneia, dor torácica pleurítica, pieira

Mais: Pelo menos um:

• anormalidade da ausculta sugestiva de pneumonia (estertores, roncos, egofonia)
• OU uma nova consolidação na radiologia torácica consistente com pneumonia
• OU pelo menos um sinal de infecção sistêmica: febre >38,1 ou contagem de glóbulos brancos (WBC) >10.000 ou <4.000 o E provedor iniciando antibióticos empíricos O PI ou co-investigador entrará em contato com o provedor principal, se o paciente não foi encaminhado por a equipe e peça permissão para abordar o paciente para discutir a participação no estudo. O PI ou delegado de consentimento obterá então o consentimento por escrito do paciente dentro de 48 horas após o início do antibiótico. A PCT de linha de base será adicionada ao sangue de admissão obtido antes do início dos antibióticos após a obtenção do consentimento. Os pacientes serão incluídos se a primeira PCT for realizada no sangue coletado entre 0-24 horas antes do início do antibiótico.

Os níveis seriados de PCT serão obtidos e as decisões antibióticas serão guiadas da seguinte forma:

1. Unidades de internação fora da UTI (Figura 1) - Med A, Med B, Unidade Bridgeview,

   • Iniciação e descalonamento de antibióticos para pacientes admitidos com infecções respiratórias de gravidade moderada (CURB-65 = 2-3 pneumonia, exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com base em um valor de Dia 0 e um valor de Dia 2 (repetir a cada 48 horas até D7 se os valores anteriores forem >0,25 ug/L). Suspenda os antibióticos para valores iniciais <0,1-0,25 (recomende repetir o valor 4-6 horas depois se os antibióticos forem suspensos), interrompa os antibióticos quando a PCT cair 80% do valor de pico ou para um valor absoluto de <0,25 ug/L. [Não são cuidados de rotina] i. Se um paciente estiver planejado para receber alta do hospital antes do nível de PCT de 48 horas, a equipe pode retirar o laboratório mais cedo para fins de decisões de antibióticos de alta, desde que os valores sejam obtidos com pelo menos 6 horas de intervalo.

   ii. Recomendar o uso em conjunto com hemoculturas em pacientes selecionados, painel de reação em cadeia da polimerase viral respiratória universal (PCR), antígenos de Streptococcus e Legionella na urina e culturas de escarro ("o pacote diagnóstico" semelhante a Gelfer 2015 e Branche 2015). [Cuidados de rotina]

2. Unidade de Terapia Intensiva (Figura 2) -UTI/Unidade de Terapia Intensiva Cardíaca (UCI)/Unidade de Terapia Progressiva (UCP)

   • Descalonamento de antibióticos para pacientes com sepse grave e pneumonia adquirida na comunidade (PAC)/pneumonia adquirida no hospital (HAP)/pneumonia associada ao ventilador (PAV)/exacerbações de DPOC, com base em um valor de dia 0, com níveis de acompanhamento diários. Descontinuação recomendada para uma diminuição de PCT em ≥80% do valor de pico sobre o valor do Dia 0, ou para <0,5 ug/L.[Não cuidados de rotina] i. Recomendar o uso em conjunto com hemoculturas, painel de PCR viral respiratório universal, antígenos de Streptococcus e Legionella na urina e culturas de escarro ("o pacote de diagnóstico" semelhante a Gelfer 2015 e Branche 2015). [Cuidados de rotina]

3. Departamento de Emergência (DE): Nenhuma decisão de prescrição de antibióticos será tomada no Departamento de Emergência usando o algoritmo guiado por PCT para este estudo. O ED será apenas um local de identificação, encaminhamento e recrutamento de pacientes, bem como coleta de laboratório.

Identificação/recrutamento do paciente: Períodos de controle Os pacientes serão identificados pelo PI, assistente de pesquisa ou coinvestigador usando o mesmo processo de triagem EPIC e estratégia de inclusão descritos acima. O PI, assistente de pesquisa ou coinvestigador abordará o paciente e obterá consentimento verbal para inscrever o paciente na coorte de comparação. O membro da equipe do estudo notificará o provedor principal sobre o consentimento do paciente, mas nenhum PCT será solicitado. O paciente receberá antibióticos a critério do provedor.

As substituições dos médicos serão consideradas compatíveis com o algoritmo se, durante a decisão inicial de prescrição, qualquer uma das seguintes condições existir:

• Instabilidade respiratória ou hemodinâmica
• Comorbidade com risco de vida
• Admissão inicial na UTI
• PCT < 0,1 μg/l: PAC com índice de gravidade de pneumonia (PSI) V ou (Confusão, uremia, respiratória, pressão arterial (CURB) 65 >3, DPOC com Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) Classe IV
• PCT < 0,25 μg/l: CAP com PSI ≥IV ou CURB 65>2, DPOC com Classe GOLD > III

Os médicos podem se desviar do algoritmo a qualquer momento, mas desvios por outros motivos serão considerados "discrição do provedor". Em caso de anulação ou desvio, será sugerida a repetição da medição da PCT e a interrupção precoce da antibioticoterapia após 3, 5 ou 7 dias.

Estratégia de Implementação

O sucesso do uso de procalcitonina requer confiança e liderança dos líderes médicos em uma determinada área, apoio da equipe auxiliar (enfermagem) para obter coletas de sangue e culturas oportunas e solicitar o uso de algoritmos por farmacêuticos clínicos ou pela equipe de administração. Como a procalcitonina já está em uso no JHBMC há vários anos, muitos médicos estão familiarizados com o teste, mas não estão confiantes em sua utilidade com base na falta de orientação clínica/desenvolvimento de protocolo. O projeto exigiria defensores médicos em cada uma das áreas de serviço para educar os provedores sobre seu uso, ajudar a distribuir os algoritmos de diagnóstico e incentivar a implementação. A equipe de gerenciamento de antibióticos está empenhada em fornecer educação e suporte necessários para todas as áreas clínicas e acompanhar os níveis de procalcitonina conforme possível.

Equipe de Administração de Antibióticos:

• Gerar pocket cards com algoritmos de PCT, critérios de inclusão e exclusão (para incluir Figura 1 + Critérios de exclusão detalhados no andar; Figura 2 + Critérios de exclusão detalhados para UTI).
• Preparar materiais educativos para provedores
• Educar os provedores sobre o protocolo PCT e evidências para uso
• Para coletar dados de uso de antibióticos

Laboratório de Patologia:

• Fornecer uma lista de todos os valores de procalcitonina à pessoa designada em cada unidade todos os dias (via meios seguros).

Médico líder (2 funcionários domésticos, 2 hospitalistas, 1 UTIC, 1 MICU, 1 PCU):

• Auxiliar na distribuição de algoritmos e solicitar aos provedores em sua área de serviço que usem o algoritmo.
• Nomear uma pessoa para revisar os resultados do PCT de sua unidade todos os dias (idealmente um especialista em farmácia clínica ou uma enfermeira registrada responsável (RN), residente chefe, etc.)

Cronograma para estudo:

1º de março de 2017 a 30 de dezembro de 2017: período de estudo

• Distribuição do algoritmo
• Educação do provedor pela equipe de administração, em coordenação com o líder médico

• Implementação liderada por médicos defensores de revisões diárias de PCT (pelo menos 5 por dia) específicas para as necessidades e fluxo de trabalho da unidade.

  1. Serviço hospitalar (Bridgeview Unit, Med A, Med B)
  2. Serviço de pessoal doméstico (Med A, Med B)
  3. Serviços de UTI (MICU/ CICU/ PCU)