A pulzushullám sebessége a posztoperatív kardiovaszkuláris események előrejelzője

Háttér: 1894-ben William Osler, MD, azt mondta: "Annyi idős vagy, mint az artériáid." Számos közelmúltbeli tanulmány megerősítette ezt az előrelátó kijelentést. Az érrendszeri életkor, nem pedig a kronológiai életkor, a legjobb előrejelzője a szív- és érrendszeri eseményeknek és a koszorúér-elégtelenség, az ischaemia, a szívinfarktus, a szívelégtelenség, a cerebrovaszkuláris elégtelenség vagy a stroke, valamint a veseelégtelenség vagy -elégtelenség miatti halálozásnak. Valószínűnek tartjuk, hogy ez vonatkozik a kardiovaszkuláris szövődmények perioperatív kockázatára is, amelyet a nagy műtétekkel kapcsolatos számos stressztényező okoz.

Az erek öregedése a központi aorta tágulásához, a közeg artériás falának megvastagodásához és az adventitiához vezet, szklerózisos változásokkal és megnövekedett érmerevséggel. Ezek a változások a központi vérnyomás (BP) növekedéséhez, emelkedett szisztolés és pulzusnyomáshoz, valamint csökkent diasztolés vérnyomáshoz vezetnek. (1) A központi, rugalmasabb erek tompítják és csillapítják a nyomásingadozásokat bal kamrai (LV) kilökődéssel, és ezt a tárolt energiát a diasztolé alatt az artériás fa mentén folyamatos antegrád pulzushullámokká továbbítják. (2) a pulzushullám központilag is visszaverődik, amikor nagyobb áramlási ellenállásba ütközik a fő artériák elágazási pontjain és az izmos artériákon, ami központi aorta kombinációs hullámot eredményez. Fiatalabb, kompatibilis központi aortában a visszavert hullámok az aortabillentyű záródása után érkeznek, növelve a korai diasztolés perfúziós nyomást és a koszorúér véráramlását. Az időskorú merev aorta és a fő artériák erei gyorsabban továbbítják mind az antegrád, mind a retrográd pulzushullámokat. Ha a pulzusszám elég lassú és elég hosszú az aszisztolé, akkor ez a kombinációs hullám a késői szisztolés során érkezik a központi aortába. Ez megnöveli a bal kamrai terhelést, ami kompenzációs bal kamrai hipertrófiát (LVH) eredményez. Ezenkívül a diasztolés kombinációs hullám eltűnése csökkenti a koszorúér-perfúziós nyomást, növelve a koszorúér-elégtelenség kockázatát a hipertrófiás LV-fal esetében.

Sajnos a magas véráramlású koszorúér- és veseartériák nem annyira izmosak, hogy csökkenteni tudják a magas kombinált szisztolés nyomáshullámok hatását. Ez krónikus kinetikai sérülést okoz ezekben a nagy véráramlású erekben és szervekben. A megnövekedett pulzalitás az artériák átalakulásához és a mikrocirkuláció károsodásához vezet az agyban és a vesében, kis lacunare infarktusokhoz, kognitív diszfunkcióhoz és demenciához társuló fehérállományi elváltozásokhoz, míg az endoteliális diszfunkció veszélyezteti az agyi véráramlást, a vér-agy gátat és a vese perfúziót. Ismét a megnövekedett kombinált hullámforma nyomásból származó LVH diasztolés diszfunkcióhoz és szívelégtelenséghez vezet. Így a megnövekedett pulzushullám-sebesség (PWV) és a központi aorta pulzus-augmentációs indexei a CAD, a stroke, a veseműködési zavar és a minden ok miatti mortalitás független előrejelzői. (1) Felelős a szívizom-elégtelenség, az ischaemia, az LVH és a szívelégtelenség, a cerebrovaszkuláris elégtelenség vagy sérülés, valamint a vesekárosodás és az érrendszeri öregedéssel járó károsodás növekvő kockázatáért.

Az érrendszeri öregedés mértéke többtényezős, beleértve a genetikai hajlamot, valamint az érrendszeri betegségek, például a magas vérnyomás, az érelmeszesedés és a cukorbetegség miatti felgyorsulást. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az ACE-gátlók, az angiotenzin II-blokkolók (ARB-k) és a Ca++-csatorna-blokkolók kedvezően hatnak a központi aorta compliance-ére, csökkentik az LVH-t, valamint csökkentik a szívelégtelenség, a stroke és a vesekárosodás kockázatát. Ezzel szemben a béta-blokkolók fokozzák a központi aorta vérnyomásának növekedését azáltal, hogy meghosszabbítják az LV ejekciós idejét. Így a visszavert pulzushullámok a késői szisztolé során érkeznek, növelve a kombinált központi aortahullám amplitúdóját és LV-terhelését.

A pulzushullám sebessége (PWV) az aorta merevségének nagyon jó mérőeszközévé vált. A PWV 6 m/sec-ről fiataloknál 10 m/sec-re 65 éves korban emelkedik. 20-80 éves kor között 2-szeresére nő, az aorta tágulási képességének 4-szeres csökkenése miatt. (3) A CAFE vizsgálat kimutatta a központi articus vérnyomás és a káros kardiovaszkuláris események, valamint a vesekárosodás szignifikáns csökkenését Ca++-csatorna-blokkolók mellett, de atenolol plusz tiazid Rx mellett nem. (4) A REASON-tanulmány kimutatta, hogy az ARB-k csökkentik a vaszkuláris merevséget, a hullámvisszaverődést, a központi aorta pulzusnyomást, a vaszkuláris ellenállást, az átépülést és a rezisztenciaerek vastagságát. (5) Módszer/terv: A vizsgálat humán alany, nem véletlenszerű megfigyeléses vizsgálat lesz. Ebben a vizsgálatban körülbelül 500 beteget vonnak be. Ezt 140 beteg előzetes analízise határozta meg, akik közül 19-nél jelentkeztek nemkívánatos kardiovaszkuláris események a műtét után egy héten belül. Ennek az előzetes vizsgálatnak az eredményei szerint az átlagos PWV szignifikánsan magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél posztoperatív kardiovaszkuláris események alakultak ki, mint azoknál a betegeknél, akiknél a posztoperatív lefolyás eseménytelen volt. (p-érték 0,024). Ezért megállapítottuk, hogy 500 betegnek elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy statisztikailag szignifikáns különbséget lássunk, ha van ilyen. Ezt a vizsgálatot az Iowa Egyetem kórházainak és klinikáinak műtéti napi adminisztrációs területén és fő műtőjében végzik. Az artériás merevséget a műtét napján, a műtét előtti beadási területen mérik. Carotis-femorális pulzushullám sebessége (aorta merevség).

A carotis-femoralis pulzushullám sebességét (cfPWV) applanációs tonometriával határozzuk meg a Sphygmocor rendszert használva, az EKG-vezérelt carotis és femoralis artéria hullámformáinak szekvenciális rögzítésével. A pulzushullám-jeleket a jobb közös nyaki artéria alján és a jobb combi artéria fölött elhelyezett tonométerek rögzítik. Az egyidejűleg rögzített hullámok lábai közötti időt (t) 10 egymást követő szívciklus átlagaként kell meghatározni. A PWV-t a rendszerszoftver a mérési pontok közötti távolságból (D) és a mért időkésleltetésből (t) a következőképpen számítja ki: cfPWV = D/Δt (m/s), ahol D a távolság méterben, t pedig az időintervallum másodpercig.

A beleegyezés után az alanyt egy privát vizsgaterembe viszik, ahol a PWV és a központi aorta vérnyomás noninvazív vizsgálatát végzik el fekvő helyzetben a SphygmoCor érzékelővel, amely a nyaki és femorális vagy radiális artéria impulzushulláma felett van elhelyezve, 3 elvezetéssel együtt. EKG a szisztolés kezdetének QRS-időzítésére. A SphygmoCor pulzushullám-érzékelőt a felkar vérnyomásmérő mandzsettájával kalibrálják. A vaszkuláris öregedés mérései nem használhatók az orvosi döntéshozatal irányítására vagy megváltoztatására a vizsgálat során. A vizsgálat körülbelül 30 percet vesz igénybe. Ezen protokollnál sem a műtét alatt, sem azt követően nem ismétlik meg ezeket.

A műtét előtti és intraoperatív adatgyűjtés a következőket tartalmazza: ASA státusz, perifériás érbetegség anamnézisében, ischaemiás érbetegség anamnézisében, pangásos szívelégtelenség és cerebrovascularis betegség anamnézisében, intraop: az összes rutin életjel, érzéstelenítő gyógyszer részletei, folyadékok, vérveszteség és a sebészeti beavatkozás szempontjából releváns vizeletkibocsátási adatok. Bármilyen jelentős klinikai nemkívánatos esemény, mint például brady- vagy tachycardia (HR <50 vagy >100>10 percig), hiper- vagy hipotenzió (BP >30% feletti vagy >30% ébrenlét alatt), EKG-ritmus vagy ST-szegmens rendellenesség, kóros BIS (érzéstelenítési mélység) vagy egyéb EEG-problémák érzéstelenítés vagy műtét során, valamint az ébredési nehézségek dokumentálásra kerülnek a klinikai anesztézia elektronikus nyilvántartásában. Minden egyéb releváns monitorozási adatot, például hipoxémiát (pulzoximéter), hipo- vagy hiperventillációt (kapnográfia vagy artériás vérgáz értékek) minden egyes alany klinikai adatfájljában rögzítenek.

A posztoperatív adatgyűjtés magában foglalja az életjeleket és a klinikai szív-, neurológiai vagy vese- nemkívánatos eseményeket vagy egyéb szövődményeket, különösen az első 30 napban, és minden későbbi eseményt, beleértve a bármilyen okból bekövetkező halálozást a műtét után egy évig. A posztoperatív kimenetelre vonatkozó információkat elsősorban az orvosi feljegyzések áttekintésével gyűjtik össze. Nem tervezzük, hogy fekvőbetegként látogassuk meg a vizsgált alanyokat az ágy mellett, amíg a műtét után felépülnek, és nem tervezünk további ambuláns kutatási nyomon követést. Ugyanakkor azt is tervezzük, hogy a műtét után 1, 6 és 12 hónappal felhívjuk a beiratkozott alanyokat, hogy megkérdezzük, nem tapasztaltak-e posztoperatív szövődményeket, mint például stroke, szívinfarktus, ritmuszavar, például pitvarfibrilláció, szívelégtelenség, légzési elégtelenség, veseműködési probléma. , veseelégtelenség vagy halál.