Propofol célzott infúzió a sürgősségi osztály szedációjában (ProTEDS)

A procedurális szedáció és fájdalomcsillapítás (PSA) régóta a sürgősségi orvos alapvető készsége, bár az elmúlt évtizedben a betegek monitorozásában és az újabb nyugtató- és fájdalomcsillapító szerek használatában történt fejlesztések mind a biztonság, mind a hatékonyság javítását szolgálták. Ezen előrelépések és jól megtervezett iránymutatásokba való konszolidálása ellenére továbbra is fennáll az aggodalom az ED PSA biztonságával kapcsolatban.

Pontosabban, aggályok merültek fel a propofol, egy rendkívül rövid hatású érzéstelenítő szer használatával kapcsolatban. A propofol szub-anesztetikus dózisainak alkalmazása az ED PSA szedációjának eléréséhez az ezredforduló környékén alakult ki, és azóta a legáltalánosabb nyugtatóvá vált az ED-ben. A propofol nyugtatóként számos előnnyel jár, többek között; rövid kezdeti és felépülési idő, amnéziás tulajdonságok és jó hatékonyság. Ezeknek a tulajdonságoknak a költsége részben szűk terápiás tartomány.

Bolusként történő beadás esetén a propofol az adagolástól függően számos állapotot vált ki, egészen az általános érzéstelenítésig. A dózis és a hatás közötti összefüggés számos betegtényezőtől függően változik. Miközben a szedációs állapotot célozza meg, lehetséges, hogy a kezelő „túllövés” a tudatos szedációtól a mély szedáción át az általános érzéstelenítésig. Az általános érzéstelenítés véletlen beindítása nem várt szövődményekhez vezethet.

A véletlen túlzott szedációval vagy általános érzéstelenítéssel kapcsolatos fő szövődmények a beteg légutak átjárhatóságával kapcsolatosak. A légúti szövődmények jelentett gyakorisága az ED PSA során propofollal 5,0% és 9,4%7 között mozog, ez magában foglalja a 3,0% és 9,4% közötti kiegészítő lélegeztetés arányát, és az esetek 5% és 7% közötti oxigén deszaturáció fordul elő12. Ezenkívül a propofol bolusban történő alkalmazása átmeneti hipotenziót okozhat. Annak ellenére, hogy a hatás viszonylag rövid ideig tart, ez kifejezett lehet intravaszkuláris térfogatcsökkenésben szenvedőknél vagy időseknél, és néhány esetben mélyreható is lehet, az egyik sorozat azt bizonyítja, hogy a PSA-n átesettek 3,5%-a, ahol propofol tapasztalata ≥ 20% volt, véresek. nyomás. Első vizsgálatkor a jelentett szövődmények aránya alacsonynak tűnhet, és egyesek az ED PSA relatív biztonságosságának bizonyítékaként értelmezték, azonban alternatív nézeteket fogalmaztak meg a nemkívánatos események sokkal alacsonyabb arányával összefüggésben, amelyeket az elektív fájdalmas eljárások során észleltek. tudatos nyugtatás. Ezt tetézi az a nem szabványos módszer, ahogyan a nemkívánatos eseményeket a vizsgálatok során jelentették.

A propofol bolus beadásakor tapasztalt nemkívánatos események lehetséges megoldása a célzott infúzió (TCI) alkalmazása. Ezt a módszert széles körben alkalmazzák az érzéstelenítési gyakorlatban, és bár a PK ugyanaz marad, függetlenül attól, hogy propofol bolust vagy infúziót adnak be, a TCI lehetővé teszi a titrálást talán ellenőrzöttebb módon.

A propofol beadásakor, mint minden gyógyszer esetében, a cél a kívánt klinikai hatás kiváltása, ebben az összefüggésben a szedáció mértéke. Amint arra korábban utaltunk, a propofol bolusban vagy fix sebességű infúzióban történő beadásakor, tekintet nélkül a biológiai variabilitást okozó tényezőkre (pl. életkor, nem, testsúly), nehéz pontosan és következetesen megjósolni a klinikai hatást. Az 1990-es évek elején a számítógéppel segített infúziós eszközök kifejlesztése először tette lehetővé a klinikus számára, hogy megcélozza a plazmakoncentrációt, miközben a pumpa automatikusan módosítja az infúzió sebességét egy előre programozott farmakokinetikai modell alapján. Ezek a célirányos infúziós (TCI) eszközök jelentős fejlesztésen mentek keresztül, és mára széles körben elterjedt klinikai használatban vannak. Működésük egy olyan matematikai módot használ, amely egy elméleti „három rekeszes” modellt tükröz, amely a központi részből (plazma) és két perifériás részből (erősen perfundált szövet, pl. agy és rosszul perfundált szövetek pl. zsíros). Egyensúlyi állapotban a propofol állandó sebességgel diffundál a rekeszek között. Ezeket a sebességi állandókat farmakokinetikai modellekben használták a plazmakoncentráció matematikai előrejelzésére, majd később a hatás helyének koncentrációjára, ebben az esetben az agyban.

Gyakorlatilag a TCI lehetővé teszi a kezelő számára, hogy pontosabban célozzon meg egy adott klinikai hatást. Ha a propofolt bólusként adják be, a kezelő valószínűleg vagy alul adagol, ami nem elegendő a hatás helyén való koncentrációhoz, vagy túladagolást tesz, amely meghaladja a kívánt hatás helyén a kívánt koncentrációt. A TCI lehetővé teszi a kezelő számára, hogy beállítsa a hatást, majd fenntartsa az egyensúlyi állapotot, ami potenciálisan kiküszöböli a „túllövés” kockázatát és csökkenti a nemkívánatos események arányát. A TCI nem korlátlan. A PK modellek becslések, mivel egészséges populációból származtatták őket, de minden eredendő pontatlanság konzisztens a különböző populációkban, és gondos titrálással magyarázható.

A propofol TCI használatát számos területen tanulmányozták, beleértve a gyomor-bélrendszeri endoszkópiát, a fogászati ​​sebészetet, a petesejtek eltávolítását és a bronchoszkópiát. Tudomásunk szerint a propofol TCI-t szedációban nem vizsgálták ED környezetben. A kísérletek a propofol TCI jó biztonsági profilját mutatták be, legalább egy nagy, randomizált, kontrollált, endoszkópos vizsgálattal, amely mind a légzőszervi, mind a kardiovaszkuláris nemkívánatos események csökkenését mutatta a propofol bólus beadásához képest. Sajnálatos módon az eddigi vizsgálatok nagyfokú heterogenitást szenvedtek, ami miatt a Cochrane-felülvizsgálat a propofol TCI és a kézi vezérlésű infúzió témájában mind az általános érzéstelenítésben, mind a szedációban arra a következtetésre jutott, hogy nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték ahhoz, hogy határozott ajánlásokat tegyen a használatára vonatkozóan. a klinikai gyakorlatban.