Propofoli kohdekontrolloitu infuusio ensiapuosaston sedaatiossa (ProTEDS)

Toimenpiteellinen sedaatio ja analgesia (PSA) on pitkään ollut ensiapulääkärin ydinosaamista, vaikka viime vuosikymmenen aikana potilasvalvonnan ja uusien rauhoittavien ja analgeettisten aineiden käytön kehitys on parantanut sekä turvallisuutta että tehoa. Huolimatta näistä edistysaskeleista ja niiden yhdistämisestä hyvin suunnitelluiksi ohjeiksi, huoli ED PSA:n turvallisuudesta on edelleen olemassa.

Tarkemmin sanottuna on esitetty huolta propofolin käytöstä, joka on erittäin lyhytvaikutteinen anestesia. Käytäntö käyttää subanesteettisia propofoliannoksia ED PSA:n sedaation saavuttamiseksi syntyi vuosituhannen vaihteessa, ja siitä on sittemmin tullut yleisin rauhoittava valinta ED:ssä. Propofoli tarjoaa useita etuja rauhoittavana aineena, mukaan lukien; lyhyt alkamis- ja toipumisaika, muistinmenetysominaisuudet ja hyvä teho. Näiden ominaisuuksien hinta on osittain kapea terapeuttinen alue.

Kun propofoli annetaan boluksena, se aiheuttaa annoksesta riippuen erilaisia ​​tiloja yleisanestesiaan asti. Annoksen ja vaikutuksen välinen korrelaatio vaihtelee useiden potilastekijöiden mukaan. Samalla kun hän kohdistaa sedaatiotilaan, käyttäjä voi "ylittää" siirtyessään nopeasti tietoisesta sedatiosta syväsedatioon yleisanestesiaan. Yleisanestesian tahaton käynnistäminen voi johtaa odottamattomiin komplikaatioihin.

Pääasialliset komplikaatiot, jotka liittyvät tahattomaan ylisedaatioon tai yleisanestesiaan, liittyvät potilaan hengitysteiden avoimuuteen. Raportoitu hengitysteiden komplikaatioiden esiintymistiheys ED PSA:n aikana propofolia käytettäessä on 5,0–9,4 %7, tähän sisältyy 3,0–9,4 %:n lisäventilaatio, ja happidesaturaatiota esiintyy 5–7 %:ssa tapauksista12. Lisäksi propofolin bolusanto voi aiheuttaa ohimenevää hypotensiota. Vaikka vaikutus on suhteellisen lyhytkestoinen, se voi olla voimakasta niillä, joilla on suonensisäinen tilavuusvajaus tai vanhuksilla, ja joillakin se voi olla syvällistä, ja yksi sarja osoittaa, että 3,5 % niistä, jotka saavat PSA:ta propofolilla ≥ 20 %, putoaa veressä. paine. Ensimmäisessä tarkastuksessa raportoitu komplikaatioiden määrä voi vaikuttaa alhaiselta, ja jotkut ovat tulkinneet sen todisteeksi ED PSA:n suhteellisesta turvallisuudesta, mutta vaihtoehtoisia näkemyksiä on esitetty, kun haittatapahtumia on havaittu huomattavasti pienemmissä valinnaisissa kivuliaissa toimenpiteissä, jotka vaativat. tietoinen sedaatio. Tätä pahentaa epätyypillinen tapa, jolla haittatapahtumia on raportoitu tutkimuksissa.

Mahdollinen ratkaisu propofolin bolusannolla koetuihin haittatapahtumiin on kohdekontrolloidun infuusion (TCI) käyttö. Tätä menetelmää käytetään laajalti anestesiakäytännöissä, ja vaikka PK pysyy samana riippumatta siitä, annetaanko propofolia boluksena tai infuusiona, TCI mahdollistaa titrauksen ehkä kontrolloidummin.

Propofolia annettaessa, kuten mitä tahansa lääkettä, tavoitteena on saada aikaan haluttu kliininen vaikutus, tässä yhteydessä rauhoittava vaikutus. Kuten aiemmin mainittiin, kun propofolia annetaan bolusmuodossa tai kiinteänopeuksisena infuusiona, ottamatta huomioon niitä tekijöitä, jotka aiheuttavat biologista vaihtelua (esim. ikä, sukupuoli, paino), kliinistä vaikutusta on vaikea ennustaa tarkasti ja johdonmukaisesti. Tietokoneavusteisten infuusiolaitteiden kehitys 1990-luvun alussa antoi ensimmäistä kertaa kliinikolle mahdollisuuden kohdistaa plasmakonsentraatio, jolloin pumppu muutti automaattisesti infuusionopeutta ennalta ohjelmoidun farmakokineettisen mallin perusteella. Näitä kohdekontrolloituja infuusiolaitteita (TCI) on kehitetty merkittävästi ja ne ovat nyt laajassa kliinisessä käytössä. Niiden toiminnassa käytetään matemaattista moodia, joka kuvastaa teoreettista "kolmen osaston" mallia, joka voi käsittää keskusosaston (plasman) ja kaksi reunaosastoa (erittäin perfusoitu kudos, esim. aivot ja huonosti perfusoitu kudos, esim. rasvainen). Tasapainotilassa propofoli diffundoituu osastojen välillä vakionopeudella. Näitä nopeusvakioita on käytetty farmakokineettisissä malleissa plasmakonsentraation ja myöhemmin vaikutuskohdan pitoisuuden, tässä tapauksessa aivoissa, ennustamiseen.

Käytännössä TCI antaa käyttäjälle mahdollisuuden kohdistaa tarkemmin tiettyyn kliiniseen vaikutukseen. Kun propofolia annetaan boluksena, käyttäjä todennäköisesti joko aliannostelee, jolloin vaikutuskohdassa on riittämätön pitoisuus, tai yliannostus ylittää halutun vaikutuskohdan pitoisuuden. TCI:n avulla käyttäjä voi titrata tehoa ja säilyttää vakaan tilan, mikä mahdollisesti poistaa "yliampumisen" riskin ja vähentää haittatapahtumien määrää. TCI ei ole rajoitukseton. PK-mallit ovat arvioita, koska ne on johdettu terveestä populaatiosta, mutta kaikki luontaiset epätarkkuudet ovat johdonmukaisia ​​eri populaatioissa, ja ne selittyvät huolellisella titrauksella.

Propofoli TCI:n käyttöä on tutkittu useissa tilanteissa, mukaan lukien maha-suolikanavan endoskopia, hammaskirurgia, munasolun haku ja bronkoskopia. Tietojemme mukaan propofoli TCI:tä sedaatiossa ei ole tutkittu ED-ympäristössä. Kokeet ovat osoittaneet propofoli TCI:n hyvän turvallisuusprofiilin, ja ainakin yksi suuri satunnaistettu, kontrolloitu endoskopiatutkimus osoitti sekä hengitysteiden että kardiovaskulaaristen haittatapahtumien vähenemistä verrattuna propofolin bolusantoon. Valitettavasti tähän mennessä tehdyt tutkimukset ovat kärsineet suuresta heterogeenisyydestä, mikä on johtanut Cochrane-katsaukseen, jossa käsiteltiin propofoli TCI:tä verrattuna manuaalisesti ohjattuun infuusioon sekä yleisanestesiassa että sedaatiossa, ja pääteltiin, että sen käytöstä ei ollut riittävästi todisteita vahvojen suositusten antamiseksi. kliinisessä käytännössä.