Propofol målkontrollert infusjon i akuttmottak sedasjon (ProTEDS)

Prosedyremessig sedasjon og analgesi (PSA) har lenge vært en kjernekompetanse hos akuttlegen, selv om utviklingen i pasientovervåking og bruk av nyere sedative og smertestillende midler i løpet av det siste tiåret har forbedret både sikkerhet og effekt. Til tross for disse fremskrittene og deres konsolidering til godt utformede retningslinjer vedvarer bekymringen angående sikkerheten til ED PSA.

Mer spesifikt har det blitt reist bekymringer angående bruken av propofol, et ultrakorttidsvirkende anestesimiddel. Praksisen med å bruke sub-anestetiske doser av propofol for å oppnå sedasjon ved ED PSA oppsto rundt årtusenskiftet og har siden blitt det vanligste valget av beroligende middel i ED. Propofol tilbyr en rekke fordeler som beroligende middel, inkludert; kort start- og restitusjonstid, hukommelsestap og god effekt. Kostnaden for disse egenskapene er delvis et smalt terapeutisk område.

Når det gis som en bolus, vil propofol indusere et spekter av tilstander opp til og inkludert generell anestesi, avhengig av doseringen. Sammenhengen mellom dose og effekt varierer basert på flere pasientfaktorer. Mens man retter seg mot en sedasjonstilstand, er det mulig for operatøren å "overskyte" ved å bevege seg raskt fra bevisst sedasjon til dyp sedasjon til generell anestesi. Utilsiktet induksjon av generell anestesi kan føre til uventede komplikasjoner.

De viktigste komplikasjonene forbundet med utilsiktet oversedasjon eller generell anestesi er relatert til pasientens luftveier. Den rapporterte frekvensen av luftveiskomplikasjoner under ED PSA med propofol varierer fra 5,0 % til 9,4 %7, dette inkluderer en frekvens av supplerende ventilasjon på mellom 3,0 % og 9,4 %, med oksygendesaturasjon som forekommer i mellom 5 % og 7 % av tilfellene12. I tillegg kan bolusadministrasjon av propofol resultere i forbigående hypotensjon. Til tross for å være en relativt kortvarig effekt, kan dette være uttalt hos de med intravaskulær volumdeplesjon eller hos eldre, og hos noen kan det være dyptgripende, med en serie som viser at 3,5 % av de som gjennomgår PSA med propofolerfaring ≥ 20 % faller i blod press. Ved første inspeksjon kan den rapporterte komplikasjonsfrekvensen virke lav, og har av noen blitt tolket som bevis på den relative sikkerheten til ED PSA, men alternative synspunkter har blitt uttrykt i sammenheng med mye lavere forekomst av uønskede hendelser sett i elektive smertefulle prosedyrer som krever bevisst sedasjon. Dette forsterkes av den ikke-standardiserte måten bivirkninger har blitt rapportert på på tvers av studier.

En potensiell løsning på bivirkningene som oppleves ved bolusadministrering av propofol er bruken av en målkontrollert infusjon (TCI). Denne metoden er mye brukt i anestesipraksis, og mens PK forblir den samme uavhengig av om du gir en bolus eller infusjon av propofol, tillater TCI titreringen på en kanskje mer kontrollert måte.

Målet ved administrering av propofol, som med ethvert medikament, er å indusere en ønsket klinisk effekt, i denne sammenheng et nivå av sedasjon. Som tidligere nevnt, ved administrering av propofol i en bolus-måte eller som en infusjon med fast hastighet, uten hensyn til de faktorene som forårsaker biologisk variasjon (f. alder, kjønn, vekt), er det vanskelig å presist og konsekvent forutsi klinisk effekt. Utviklingen, på begynnelsen av 1990-tallet, av datamaskinassisterte infusjonsenheter, for første gang, tillot klinikeren å målrette en plasmakonsentrasjon, med pumpen som automatisk endret infusjonshastigheten basert på en forhåndsprogrammert farmakokinetisk modell. Disse målkontrollerte infusjonsenhetene (TCI) har gjennomgått betydelig utvikling og er nå i utbredt klinisk bruk. Deres operasjon bruker en matematisk modus som reflekterer en teoretisk "tre-roms" modell som kan omfatte det sentrale rommet (plasma) og to perifere rom (svært perfusert vev, f.eks. hjerne og dårlig perfusert vev f.eks. fett). I en tilstand av likevekt vil propofol diffundere mellom avdelingene med en konstant hastighet. Disse hastighetskonstantene har blitt brukt i farmakokinetiske modeller for å matematisk forutsi plasmakonsentrasjonen og senere effektstedkonsentrasjonen, i dette tilfellet den i hjernen.

Rent praktisk lar TCI operatøren mer nøyaktig målrette en spesifikk klinisk effekt. Når propofol administreres som en bolus, er det sannsynlig at operatøren enten underdoserer, gir en utilstrekkelig konsentrasjon på effektstedet, eller overdoser den ønskede konsentrasjonen på effektstedet. TCI lar operatøren titrere til effekt og deretter opprettholde en stabil tilstand, noe som potensielt eliminerer risikoen for "overskyting" og reduserer frekvensen av uønskede hendelser. TCI er ikke uten begrensning. PK-modeller er et estimat ettersom de er avledet fra en frisk populasjon, men enhver iboende unøyaktighet er konsistent i forskjellige populasjoner og regnskapsført ved forsiktig titrering.

Bruken av propofol TCI har blitt studert i en rekke settinger, inkludert gastrointestinal endoskopi, tannkirurgi, oocyttinnhenting og bronkoskopi. Så vidt vi vet har ikke propofol TCI i sedasjon blitt studert i en ED-setting. Studier har vist en god sikkerhetsprofil for propofol TCI, med minst én stor randomisert kontrollert studie i endoskopi, som viser en reduksjon i både respiratoriske og kardiovaskulære bivirkninger sammenlignet med bolusadministrering av propofol. Dessverre har forsøk til dags dato lidd av en høy grad av heterogenitet, noe som førte til at Cochrane-gjennomgangen, om emnet propofol TCI versus manuelt kontrollert infusjon i både generell anestesi og sedasjon, konkluderte med at det ikke var tilstrekkelig bevis for å gi faste anbefalinger angående bruken av det. i klinisk praksis.