Propofol Target-Controlled Infusion in the Emergency Department Sedation (ProTEDS)

Procedurální sedace a analgezie (PSA) jsou již dlouhou dobu hlavní dovedností pohotovostního lékaře, i když v posledním desetiletí vývoj v monitorování pacientů a používání novějších sedativ a analgetik sloužil ke zlepšení bezpečnosti i účinnosti. Navzdory těmto pokrokům a jejich konsolidaci do dobře navržených pokynů přetrvává obava ohledně bezpečnosti ED PSA.

Konkrétněji byly vzneseny obavy týkající se použití propofolu, ultrakrátce působícího anestetického činidla. Praxe používání subanestetických dávek propofolu k dosažení sedace u ED PSA vznikla na přelomu tisíciletí a od té doby se stala nejčastější volbou sedativ u ED. Propofol nabízí řadu výhod jako sedativní činidlo, včetně; krátký nástup a doba zotavení, amnesické vlastnosti a dobrá účinnost. Cena těchto vlastností je částečně úzkým terapeutickým rozsahem.

Pokud je propofol podáván jako bolus, vyvolá v závislosti na dávce spektrum stavů až do celkové anestezie včetně. Korelace mezi dávkou a účinkem se liší na základě několika faktorů pacienta. Při zaměření na stav sedace je možné, aby operátor „přestřelil“ rychlý přechod od vědomé sedace přes hlubokou sedaci až po celkovou anestezii. Neúmyslné uvedení do celkové anestezie může vést k neočekávaným komplikacím.

Zásadní komplikace spojené s náhodnou nadměrnou sedací nebo celkovou anestezií souvisí s průchodností dýchacích cest pacienta. Hlášená frekvence komplikací dýchacích cest během ED PSA s propofolem se pohybuje od 5,0 % do 9,4 %7, což zahrnuje míru doplňkové ventilace mezi 3,0 % a 9,4 %, přičemž k desaturaci kyslíkem dochází v 5 % až 7 % případů12. Bolusové podání propofolu může navíc vést k přechodné hypotenzi. Přestože se jedná o relativně krátkodobý účinek, může být výrazný u pacientů s deplecí intravaskulárního objemu nebo u starších osob a u některých může být hluboký, přičemž jedna série ukazuje, že u 3,5 % pacientů podstupujících PSA s propofolem došlo k poklesu krevního tlaku o ≥ 20 % tlak. Při první kontrole se může hlášená míra komplikací jevit jako nízká a některými byla interpretována jako důkaz relativní bezpečnosti ED PSA, nicméně byly vyjádřeny alternativní názory v kontextu mnohem nižší míry nežádoucích příhod pozorovaných u elektivních bolestivých výkonů vyžadujících vědomá sedace. K tomu přispívá nestandardní způsob, jakým byly nežádoucí účinky hlášeny napříč studiemi.

Potenciálním řešením nežádoucích účinků, které se vyskytly při bolusovém podání propofolu, je použití cíleně řízené infuze (TCI). Tato metoda je široce používána v anesteziologické praxi a zatímco PK zůstává stejná bez ohledu na to, zda podáváte bolus nebo infuzi propofolu, TCI umožňuje titraci možná kontrolovanějším způsobem.

Cílem při podávání propofolu, jako u každého léku, je navodit požadovaný klinický účinek, v tomto kontextu úroveň sedace. Jak již bylo zmíněno, při podávání propofolu bolusovým způsobem nebo jako infuze s pevnou rychlostí, bez ohledu na faktory, které způsobují biologickou variabilitu (např. věk, pohlaví, hmotnost), je obtížné přesně a konzistentně předvídat klinický účinek. Vývoj počítačově podporovaných infuzních zařízení na počátku 90. let poprvé umožnil lékaři zaměřit se na plazmatickou koncentraci, přičemž pumpa automaticky měnila rychlost infuze na základě předem naprogramovaného farmakokinetického modelu. Tato cílově řízená infuze (TCI) prošla významným vývojem a nyní jsou široce klinicky používána. Jejich operace využívá matematický režim, který odráží teoretický „tříkompartmentový“ model, který může obsahovat centrální kompartment (plazma) a dva periferní kompartmenty (vysoce perfundovaná tkáň, např. mozek a špatně prokrvená tkáň, např. tukové). V rovnovážném stavu bude propofol difundovat mezi kompartmenty konstantní rychlostí. Tyto rychlostní konstanty byly použity ve farmakokinetických modelech pro matematickou předpověď plazmatické koncentrace a později koncentrace v místě účinku, v tomto případě v mozku.

Prakticky řečeno, TCI umožňuje operátorovi přesněji zaměřit konkrétní klinický účinek. Když je propofol podáván jako bolus, je pravděpodobné, že operátor buď poddávkuje nedostatečnou koncentraci v místě účinku, nebo předávkuje, čímž překročí požadovanou koncentraci v místě účinku. TCI umožňuje operátorovi titrovat do účinku a poté udržovat ustálený stav, což potenciálně eliminuje riziko „přestřelení“ a snižuje počet nežádoucích jevů. TCI není bez omezení. PK modely jsou odhadem, protože byly odvozeny ze zdravé populace, ale jakákoli inherentní nepřesnost je konzistentní v různých populacích a je vysvětlena pečlivou titrací.

Použití propofolu TCI bylo studováno v řadě prostředí, včetně gastrointestinální endoskopie, stomatologické chirurgie, odběru oocytů a bronchoskopie. Pokud je nám známo, propofol TCI v sedaci nebyl studován v podmínkách ED. Studie prokázaly dobrý bezpečnostní profil pro propofol TCI, přičemž alespoň jedna velká randomizovaná kontrolovaná studie v endoskopickém prostředí prokázala snížení respiračních i kardiovaskulárních nežádoucích příhod ve srovnání s bolusovým podáním propofolu. Dosavadní studie bohužel trpěly vysokým stupněm heterogenity, což vedlo Cochranův přehled na téma propofol TCI versus manuálně řízená infuze v celkové anestezii i v sedaci k závěru, že neexistuje dostatek důkazů pro vyslovení pevných doporučení ohledně jeho použití. v klinické praxi.