Propofol Target-Controlled Infusion in Emergency Department Sedation (ProTEDS)

Procedurel sedation og analgesi (PSA) har længe været en kernefærdighed hos akutlægen, selvom udviklingen inden for patientmonitorering og brugen af ​​nyere beroligende og analgetiske midler i løbet af det sidste årti har tjent til at forbedre både sikkerhed og effektivitet. På trods af disse fremskridt og deres konsolidering til veldesignede retningslinjer er der fortsat bekymring vedrørende sikkerheden ved ED PSA.

Mere specifikt er der blevet rejst bekymringer vedrørende brugen af ​​propofol, et ultrakorttidsvirkende anæstesimiddel. Praksis med at bruge sub-anæstetiske doser af propofol til at opnå sedation i ED PSA opstod omkring årtusindskiftet og er siden blevet det mest almindelige valg af beroligende middel i ED. Propofol tilbyder en række fordele som beroligende middel, herunder; en kort start- og restitutionstid, hukommelsestab og god effekt. Omkostningerne ved disse egenskaber er til dels et snævert terapeutisk område.

Når det gives som en bolus, vil propofol inducere et spektrum af tilstande op til og inklusive generel anæstesi, afhængigt af doseringen. Sammenhængen mellem dosis og effekt varierer baseret på flere patientfaktorer. Mens man målretter mod en sedationstilstand, er det muligt for operatøren at "overskyde" ved at bevæge sig hurtigt fra bevidst sedation til dyb sedation til generel anæstesi. Den utilsigtede induktion af generel anæstesi kan resultere i uventede komplikationer.

De principielle komplikationer forbundet med utilsigtet oversedation eller generel anæstesi relaterer sig til patientens luftvejs åbenhed. Den rapporterede hyppighed af luftvejskomplikationer under ED PSA med propofol spænder fra 5,0 % til 9,4 %7, dette inkluderer en frekvens af supplerende ventilation på mellem 3,0 % og 9,4 %, hvor iltdesaturering forekommer i mellem 5 % og 7 % af tilfældene12. Derudover kan bolusadministration af propofol resultere i forbigående hypotension. På trods af at den er en relativt kortvarig effekt, kan denne være udtalt hos dem med intravaskulær volumendepletering eller hos ældre, og hos nogle kan den være dyb, hvor en serie viser, at 3,5 % af dem, der gennemgår PSA med propofolerfaring ≥ 20 %, falder i blodet tryk. Ved første inspektion kan den rapporterede hyppighed af komplikationer forekomme lav og er af nogle blevet fortolket som bevis på den relative sikkerhed af ED PSA, men alternative synspunkter er blevet udtrykt i sammenhæng med meget lavere forekomster af bivirkninger set i elektive smertefulde procedurer, der kræver bevidst sedation. Dette forstærkes af den ikke-standardiserede måde, hvorpå bivirkninger er blevet rapporteret på tværs af undersøgelser.

En potentiel løsning på de bivirkninger, der opleves ved bolusadministration af propofol, er brugen af ​​en mål-kontrolleret infusion (TCI). Denne metode er meget udbredt i anæstesipraksis, og mens PK forbliver den samme, uanset om du giver en bolus eller infusion af propofol, tillader TCI titreringen på en måske mere kontrolleret måde.

Målet ved administration af propofol, som med ethvert lægemiddel, er at fremkalde en ønsket klinisk effekt, i denne sammenhæng et niveau af sedation. Som tidligere hentydet til, når der administreres propofol i en bolus-måde eller som en infusion med fast hastighed, uden hensyntagen til de faktorer, der forårsager biologisk variabilitet (f.eks. alder, køn, vægt), er det vanskeligt nøjagtigt og konsekvent at forudsige klinisk effekt. Udviklingen i begyndelsen af ​​1990'erne af computerassisteret infusionsanordninger gjorde det for første gang muligt for klinikeren at målrette en plasmakoncentration, hvor pumpen automatisk ændrede infusionshastigheden baseret på en forudprogrammeret farmakokinetisk model. Disse målstyrede infusionsanordninger (TCI) har gennemgået en betydelig udvikling og er nu i udbredt klinisk brug. Deres drift bruger en matematisk tilstand, der afspejler en teoretisk "tre-rums" model, der kan omfatte det centrale rum (plasma) og to perifere rum (stærkt perfunderet væv, f.eks. hjerne og dårligt perfunderet væv f.eks. fedt). I en tilstand af ligevægt vil propofol diffundere mellem rummene med en konstant hastighed. Disse hastighedskonstanter er blevet brugt i farmakokinetiske modeller til matematisk at forudsige plasmakoncentrationen og senere virkningsstedets koncentration, i dette tilfælde den i hjernen.

Rent praktisk giver TCI operatøren mulighed for mere præcist at målrette en specifik klinisk effekt. Når propofol administreres som en bolus, er det sandsynligt, at operatøren enten underdoserer, leverer en utilstrækkelig effektstedskoncentration eller overdosis, der overstiger den ønskede effektstedskoncentration. TCI giver operatøren mulighed for at titrere til effekt og derefter at opretholde en stabil tilstand, hvilket potentielt eliminerer risikoen for "overskydning" og reducerer antallet af uønskede hændelser. TCI er ikke uden begrænsninger. PK-modeller er et estimat, da de er afledt af en sund population, men enhver iboende unøjagtighed er konsistent i forskellige populationer og forklares ved omhyggelig titrering.

Brugen af ​​propofol TCI er blevet undersøgt i en række sammenhænge, ​​herunder gastrointestinal endoskopi, tandkirurgi, oocytudvinding og bronkoskopi. Så vidt vi ved, er propofol TCI i sedation ikke blevet undersøgt i en ED-indstilling. Forsøg har vist en god sikkerhedsprofil for propofol TCI, med mindst ét ​​stort randomiseret kontrolleret forsøg i endoskopi, som viser en reduktion i både respiratoriske og kardiovaskulære bivirkninger sammenlignet med bolusadministration af propofol. Desværre har forsøg til dato lidt under en høj grad af heterogenitet, hvilket førte til, at Cochrane-gennemgangen, om emnet propofol TCI versus manuelt kontrolleret infusion i både generel anæstesi og sedation, konkluderede, at der ikke var tilstrækkelig evidens til at fremsætte faste anbefalinger vedrørende brugen heraf. i klinisk praksis.