Perfusion ciblée de propofol dans la sédation aux urgences (ProTEDS)

La sédation et l'analgésie procédurales (PSA) sont depuis longtemps une compétence essentielle du médecin d'urgence, bien qu'au cours de la dernière décennie, les développements dans la surveillance des patients et l'utilisation de nouveaux agents sédatifs et analgésiques aient permis d'améliorer à la fois la sécurité et l'efficacité. Malgré ces avancées et leur consolidation dans des lignes directrices bien conçues, les inquiétudes concernant la sécurité du PSA ED persistent.

Plus précisément, des inquiétudes ont été soulevées concernant l'utilisation du propofol, un agent anesthésique à action ultra-courte. La pratique consistant à utiliser des doses sous-anesthésiques de propofol pour obtenir une sédation dans le PSA à l'urgence est née au tournant du millénaire et est depuis devenue le choix le plus courant de sédatif à l'urgence. Le propofol offre un certain nombre d'avantages en tant qu'agent sédatif, notamment ; un temps d'apparition et de récupération courts, des propriétés amnésiques et une bonne efficacité. Le coût de ces propriétés est en partie, une marge thérapeutique étroite.

Lorsqu'il est administré en bolus, le propofol induira un éventail d'états pouvant aller jusqu'à l'anesthésie générale, en fonction de la posologie. La corrélation entre la dose et l'effet varie en fonction de plusieurs facteurs liés au patient. Tout en ciblant un état de sédation, il est possible pour l'opérateur de « dépasser » le passage rapide de la sédation consciente à la sédation profonde à l'anesthésie générale. L'induction involontaire d'une anesthésie générale peut entraîner des complications imprévues.

Les principales complications associées à une sédation excessive accidentelle ou à une anesthésie générale sont liées à la perméabilité des voies respiratoires du patient. La fréquence rapportée des complications des voies respiratoires au cours de l'APS à l'urgence avec du propofol varie de 5,0 % à 9,4 %7, ce qui inclut un taux de ventilation supplémentaire compris entre 3,0 % et 9,4 %, avec une désaturation en oxygène survenant entre 5 % et 7 % des cas12. De plus, l'administration en bolus de propofol peut entraîner une hypotension transitoire. Bien qu'il s'agisse d'un effet à durée de vie relativement courte, cela peut être prononcé chez les personnes présentant une déplétion du volume intravasculaire ou chez les personnes âgées, et chez certains peut être profond, une série démontrant que 3,5 % des personnes subissant un PSA avec du propofol subissent ≥ 20 % de chutes dans le sang pression. Lors de la première inspection, le taux de complications signalé peut sembler faible et a été interprété par certains comme une preuve de l'innocuité relative de l'APS à l'urgence. Cependant, d'autres points de vue ont été exprimés dans le contexte de taux beaucoup plus faibles d'événements indésirables observés lors d'interventions douloureuses électives nécessitant sédation consciente. Cela est aggravé par la manière non standard dont les événements indésirables ont été signalés dans les études.

Une solution potentielle aux événements indésirables rencontrés avec l'administration en bolus de propofol est l'utilisation d'une perfusion contrôlée par cible (TCI). Cette méthode est largement utilisée dans la pratique anesthésique et bien que la PK reste la même, que vous donniez un bolus ou une perfusion de propofol, le TCI permet le titrage peut-être d'une manière plus contrôlée.

Le but lors de l'administration de propofol, comme pour tout médicament, est d'induire un effet clinique souhaité, dans ce contexte un niveau de sédation. Comme évoqué précédemment, lors de l'administration de propofol en bolus ou en perfusion à débit fixe, sans tenir compte des facteurs qui provoquent la variabilité biologique (par ex. âge, sexe, poids), il est difficile de prédire avec précision et cohérence l'effet clinique. Le développement, au début des années 1990, des dispositifs de perfusion assistés par ordinateur a permis pour la première fois au clinicien de cibler une concentration plasmatique, la pompe modifiant automatiquement le débit de perfusion en fonction d'un modèle pharmacocinétique préprogrammé. Ces dispositifs de perfusion à cible contrôlée (TCI) ont connu un développement important et sont maintenant largement utilisés en clinique. Leur fonctionnement utilise un mode mathématique qui reflète un modèle théorique à « trois compartiments » qui peut comprendre le compartiment central (plasma) et deux compartiments périphériques (tissu hautement perfusé, par ex. cerveau et tissus mal perfusés, par ex. adipeux). Dans un état d'équilibre, le propofol diffusera entre les compartiments à un taux constant. Ces constantes de vitesse ont été utilisées dans des modèles pharmacocinétiques pour prédire mathématiquement la concentration plasmatique et dernièrement la concentration au site d'effet, dans ce cas celui du cerveau.

Concrètement, TCI permet à l'opérateur de cibler plus précisément un effet clinique spécifique. Lorsque le propofol est administré en bolus, l'opérateur est susceptible soit de sous-doser, délivrant une concentration insuffisante au site d'effet, soit de surdoser, dépassant la concentration souhaitée au site d'effet. Le TCI permet à l'opérateur de doser jusqu'à l'effet, puis de maintenir un état stable, éliminant potentiellement le risque de « dépassement » et réduisant le taux d'événements indésirables. TCI n'est pas sans limitation. Les modèles PK sont une estimation car ils ont été dérivés d'une population en bonne santé, mais toute inexactitude inhérente est cohérente dans différentes populations et expliquée par un titrage minutieux.

L'utilisation du propofol TCI a été étudiée dans un certain nombre de contextes, y compris l'endoscopie gastro-intestinale, la chirurgie dentaire, le prélèvement d'ovocytes et la bronchoscopie. À notre connaissance, le propofol TCI dans la sédation n'a pas été étudié dans un contexte d'urgence. Les essais ont démontré un bon profil d'innocuité pour le propofol TCI, avec au moins un grand essai contrôlé randomisé dans un contexte d'endoscopie, montrant une réduction des événements indésirables respiratoires et cardiovasculaires par rapport à l'administration bolus de propofol. Malheureusement, les essais à ce jour ont souffert d'un degré élevé d'hétérogénéité, ce qui a conduit la revue Cochrane, sur le sujet du propofol TCI par rapport à la perfusion contrôlée manuellement en anesthésie générale et en sédation, à conclure qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour formuler des recommandations fermes concernant son utilisation. dans la pratique clinique.