Kontrolowana infuzja propofolu w sedacji oddziałów ratunkowych (ProTEDS)

Proceduralna sedacja i analgezja (PSA) od dawna są podstawową umiejętnością lekarza medycyny ratunkowej, chociaż w ciągu ostatniej dekady postęp w monitorowaniu pacjentów i stosowanie nowszych środków uspokajających i przeciwbólowych służył poprawie zarówno bezpieczeństwa, jak i skuteczności. Pomimo tych postępów i ich konsolidacji w dobrze opracowane wytyczne, nadal istnieją obawy dotyczące bezpieczeństwa ED PSA.

Dokładniej, zgłoszono obawy dotyczące stosowania propofolu, ultrakrótko działającego środka znieczulającego. Praktyka stosowania subanestetycznych dawek propofolu w celu uzyskania sedacji w ED PSA powstała na przełomie tysiącleci i od tego czasu stała się najczęstszym wyborem środka uspokajającego w ED. Propofol ma szereg zalet jako środek uspokajający, w tym; krótki czas wystąpienia i powrotu do zdrowia, właściwości powodujące amnezję i dobrą skuteczność. Kosztem tych właściwości jest po części wąski zakres terapeutyczny.

Propofol podawany w postaci bolusa wywołuje szereg stanów, aż do znieczulenia ogólnego włącznie, w zależności od dawki. Korelacja między dawką a efektem zmienia się w zależności od kilku czynników pacjenta. Celując w stan sedacji, operator może „przeregulować” szybko przechodząc od świadomej sedacji do głębokiej sedacji i ogólnego znieczulenia. Nieumyślne wprowadzenie do znieczulenia ogólnego może spowodować nieoczekiwane powikłania.

Główne powikłania związane z przypadkową nadmierną sedacją lub znieczuleniem ogólnym dotyczą drożności dróg oddechowych pacjenta. Zgłaszana częstość powikłań ze strony dróg oddechowych podczas ED PSA z propofolem waha się od 5,0% do 9,4%7, w tym częstość wentylacji uzupełniającej wynosi od 3,0% do 9,4%, przy czym desaturacja występuje u 5% do 7% przypadków12. Ponadto podanie propofolu w bolusie może spowodować przemijające niedociśnienie. Pomimo tego, że efekt ten jest stosunkowo krótkotrwały, może być wyraźny u osób ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową lub u osób w podeszłym wieku, a u niektórych może być głęboki, przy czym jedna seria wykazała, że ​​u 3,5% osób poddawanych PSA z zastosowaniem propofolu wystąpiło ≥ 20% spadku we krwi ciśnienie. Na pierwszy rzut oka zgłaszany odsetek powikłań może wydawać się niski i przez niektórych był interpretowany jako dowód względnego bezpieczeństwa ED-PSA, jednak wyrażono alternatywne opinie w kontekście znacznie niższych wskaźników zdarzeń niepożądanych obserwowanych w planowych bolesnych zabiegach wymagających świadoma sedacja. Jest to spotęgowane przez niestandardowy sposób zgłaszania zdarzeń niepożądanych w badaniach.

Potencjalnym rozwiązaniem działań niepożądanych występujących po podaniu propofolu w bolusie jest zastosowanie wlewu kontrolowanego celem (TCI). Ta metoda jest szeroko stosowana w praktyce anestezjologicznej i chociaż farmakokinetyka pozostaje taka sama niezależnie od tego, czy podaje się propofol w bolusie, czy w infuzji, TCI umożliwia miareczkowanie w bardziej kontrolowany sposób.

Celem podawania propofolu, tak jak w przypadku każdego leku, jest wywołanie pożądanego efektu klinicznego, w tym kontekście poziomu sedacji. Jak wspomniano wcześniej, przy podawaniu propofolu w bolusie lub w infuzji o ustalonej szybkości, bez względu na te czynniki, które powodują zmienność biologiczną (np. wiek, płeć, waga), trudno jest dokładnie i spójnie przewidzieć efekt kliniczny. Opracowanie na początku lat 90-tych wspomaganych komputerowo urządzeń infuzyjnych po raz pierwszy umożliwiło lekarzom ukierunkowanie stężenia w osoczu, przy czym pompa automatycznie zmieniała szybkość infuzji w oparciu o wcześniej zaprogramowany model farmakokinetyczny. Te urządzenia do infuzji kontrolowanej przez cel (TCI) przeszły znaczny rozwój i są obecnie szeroko stosowane klinicznie. Ich działanie wykorzystuje tryb matematyczny, który odzwierciedla teoretyczny model „trójprzedziałowy”, który może obejmować przedział centralny (osocze) i dwa przedziały obwodowe (tkanka silnie ukrwiona, np. mózg i słabo ukrwiona tkanka np. tłuszczowy). W stanie równowagi propofol będzie dyfundował między kompartmentami ze stałą szybkością. Te stałe szybkości zostały wykorzystane w modelach farmakokinetycznych do matematycznego przewidywania stężenia w osoczu, a później stężenia w miejscu działania, w tym przypadku w mózgu.

W praktyce TCI pozwala operatorowi na dokładniejsze ukierunkowanie na określony efekt kliniczny. Gdy propofol jest podawany w postaci bolusa, operator może albo podać zbyt małą dawkę, zapewniając niewystarczające stężenie w miejscu działania, albo przedawkować, przekraczając pożądane stężenie w miejscu działania. TCI umożliwia operatorowi miareczkowanie do uzyskania efektu, a następnie utrzymanie stanu ustalonego, potencjalnie eliminując ryzyko „przestrzelenia” i zmniejszając częstość zdarzeń niepożądanych. TCI nie jest bez ograniczeń. Modele PK są szacunkowe, ponieważ pochodzą ze zdrowej populacji, ale wszelkie nieodłączne niedokładności są spójne w różnych populacjach i wyjaśnione przez staranne miareczkowanie.

Stosowanie propofolu TCI badano w wielu sytuacjach, w tym w endoskopii przewodu pokarmowego, chirurgii stomatologicznej, pobieraniu oocytów i bronchoskopii. Według naszej wiedzy propofol TCI w sedacji nie był badany w warunkach ED. W badaniach wykazano dobry profil bezpieczeństwa propofolu TCI, z co najmniej jednym dużym badaniem z randomizacją i grupą kontrolną w warunkach endoskopowych, które wykazało zmniejszenie częstości występowania zdarzeń niepożądanych zarówno ze strony układu oddechowego, jak i sercowo-naczyniowego w porównaniu z podawaniem propofolu w bolusie. Niestety, dotychczasowe badania charakteryzowały się dużym stopniem niejednorodności, co doprowadziło w przeglądzie Cochrane dotyczącym podawania propofolu TCI w porównaniu z ręcznie kontrolowanym wlewem zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak iw sedacji, do wniosku, że nie ma wystarczających dowodów, aby sformułować jednoznaczne zalecenia dotyczące jego stosowania w praktyce klinicznej.