Propofol Infusão Alvo-Controlada na Sedação do Departamento de Emergência (ProTEDS)

Sedação e analgesia para procedimentos (PSA) tem sido uma habilidade essencial do Médico de Emergência, embora na última década, desenvolvimentos no monitoramento do paciente e o uso de novos agentes sedativos e analgésicos tenham servido para melhorar a segurança e a eficácia. Apesar desses avanços e sua consolidação em diretrizes bem elaboradas, persiste a preocupação com a segurança do ED PSA.

Mais especificamente, foram levantadas preocupações em relação ao uso de propofol, um agente anestésico de ação ultracurta. A prática de usar doses subanestésicas de propofol para obter sedação em ED PSA originou-se por volta da virada do milênio e desde então se tornou a escolha mais comum de sedativo no ED. O propofol oferece várias vantagens como agente sedativo, incluindo; um curto tempo de início e recuperação, propriedades amnésicas e boa eficácia. O custo dessas propriedades é, em parte, uma faixa terapêutica estreita.

Quando administrado em bolus, o propofol induzirá um espectro de estados até e incluindo anestesia geral, dependendo da dosagem. A correlação entre dose e efeito varia com base em vários fatores do paciente. Ao visar um estado de sedação, é possível para o operador "ultrapassar" passando rapidamente da Sedação Consciente para a Sedação Profunda e para a Anestesia Geral. A indução inadvertida da anestesia geral pode resultar em complicações imprevistas.

As principais complicações associadas à sedação excessiva acidental ou à anestesia geral estão relacionadas à desobstrução das vias aéreas do paciente. A frequência relatada de complicações das vias aéreas durante ED PSA com propofol varia de 5,0% a 9,4%7, isso inclui uma taxa de ventilação suplementar entre 3,0% e 9,4%, com dessaturação de oxigênio ocorrendo entre 5% e 7% dos casos12. Além disso, a administração em bolus de propofol pode resultar em hipotensão transitória. Apesar de ser um efeito de duração relativamente curta, isso pode ser pronunciado naqueles com depleção do volume intravascular ou nos idosos, e em alguns pode ser profundo, com uma série demonstrando que 3,5% daqueles submetidos a PSA com propofol experimentam ≥ 20% de quedas no sangue pressão. À primeira inspeção, a taxa relatada de complicações pode parecer baixa e, por alguns, foi interpretada como evidência da relativa segurança do ED PSA; no entanto, opiniões alternativas foram expressas no contexto de taxas muito mais baixas de eventos adversos observados em procedimentos dolorosos eletivos que requerem sedação consciente. Isso é agravado pela maneira não padronizada em que os eventos adversos foram relatados nos estudos.

Uma possível solução para os eventos adversos experimentados com a administração em bolus de propofol é o uso de uma infusão controlada por alvo (TCI). Este método é amplamente utilizado na prática anestésica e, embora o PK permaneça o mesmo, independentemente de você administrar um bolus ou infusão de propofol, o TCI permite a titulação talvez de maneira mais controlada.

O objetivo da administração de propofol, como com qualquer medicamento, é induzir um efeito clínico desejado, neste contexto, um nível de sedação. Conforme mencionado anteriormente, ao administrar propofol em forma de bolus ou como uma infusão de taxa fixa, sem considerar os fatores que causam variabilidade biológica (por exemplo, idade, sexo, peso), é difícil prever com precisão e consistência o efeito clínico. O desenvolvimento, no início da década de 1990, de dispositivos de infusão assistida por computador, pela primeira vez, permitiu ao clínico atingir uma concentração plasmática, com a bomba alterando automaticamente a taxa de infusão com base em um modelo farmacocinético pré-programado. Esses dispositivos de infusão controlada por alvo (TCI) passaram por um desenvolvimento significativo e agora estão em uso clínico generalizado. Sua operação usa um modo matemático que reflete um modelo teórico de 'três compartimentos' que pode incluir o compartimento central (plasma) e dois compartimentos periféricos (tecido altamente perfundido, por exemplo, cérebro e tecido mal perfundido, por ex. adiposo). Em um estado de equilíbrio, o propofol se difundirá entre os compartimentos a uma taxa constante. Essas constantes de velocidade têm sido usadas em modelos farmacocinéticos para prever matematicamente a concentração plasmática e, posteriormente, a concentração no local de efeito, neste caso o cérebro.

Em termos práticos, o TCI permite ao operador direcionar com mais precisão um efeito clínico específico. Quando o propofol é administrado em bolus, é provável que o operador subdose, fornecendo uma concentração insuficiente no local de efeito, ou superdose, excedendo a concentração desejada no local de efeito. O TCI permite que o operador faça a titulação até o efeito e, em seguida, mantenha um estado estacionário, eliminando potencialmente o risco de "excesso" e reduzindo a taxa de eventos adversos. TCI não é sem limitação. Os modelos PK são uma estimativa, pois foram derivados de uma população saudável, mas qualquer imprecisão inerente é consistente em diferentes populações e contabilizada por uma titulação cuidadosa.

O uso de propofol TCI foi estudado em vários cenários, incluindo endoscopia gastrointestinal, cirurgia odontológica, recuperação de oócitos e broncoscopia. Até onde sabemos, o propofol TCI em sedação não foi estudado em um ambiente de emergência. Os estudos demonstraram um bom perfil de segurança para propofol TCI, com pelo menos um grande estudo randomizado controlado em um ambiente de endoscopia, mostrando uma redução nos eventos adversos respiratórios e cardiovasculares em comparação com a administração em bolus de propofol. Infelizmente, os ensaios até o momento sofreram de um alto grau de heterogeneidade, levando a revisão Cochrane, sobre o assunto de propofol TCI versus infusão controlada manualmente em anestesia geral e sedação, a concluir que não havia evidências suficientes para fazer recomendações firmes sobre seu uso na prática clínica.