Propofol Target-gecontroleerde infusie bij sedatie op de afdeling spoedeisende hulp (ProTEDS)

Procedurele sedatie en analgesie (PSA) is lange tijd een kernvaardigheid van de spoedarts geweest, hoewel de afgelopen tien jaar ontwikkelingen in patiëntbewaking en het gebruik van nieuwere sedativa en analgetica hebben bijgedragen aan het verbeteren van zowel de veiligheid als de werkzaamheid. Ondanks deze vorderingen en hun consolidatie in goed ontworpen richtlijnen blijft de bezorgdheid over de veiligheid van ED PSA bestaan.

Meer specifiek zijn er zorgen geuit over het gebruik van propofol, een ultrakortwerkend anestheticum. De praktijk van het gebruik van sub-anesthetische doses propofol om sedatie te bereiken bij ED PSA ontstond rond de millenniumwisseling en is sindsdien de meest gebruikelijke keuze van sedativa geworden op de SEH. Propofol biedt een aantal voordelen als kalmerend middel, waaronder; een korte aanvangs- en hersteltijd, amnesische eigenschappen en goede werkzaamheid. De kosten van deze eigenschappen zijn gedeeltelijk een smal therapeutisch bereik.

Wanneer propofol als bolus wordt toegediend, veroorzaakt het een spectrum van toestanden tot en met algehele anesthesie, afhankelijk van de dosering. De correlatie tussen dosis en effect varieert op basis van verschillende patiëntfactoren. Bij het nastreven van een staat van sedatie is het mogelijk dat de operator snel overschakelt van bewuste sedatie naar diepe sedatie naar algehele anesthesie. De onbedoelde inductie van algemene anesthesie kan leiden tot onverwachte complicaties.

De belangrijkste complicaties die gepaard gaan met accidentele oversedatie of algemene anesthesie hebben betrekking op de doorgankelijkheid van de luchtwegen van de patiënt. De gerapporteerde frequentie van luchtwegcomplicaties tijdens ED PSA met propofol varieert van 5,0% tot 9,4%7, dit omvat een percentage van aanvullende beademing tussen 3,0% en 9,4%, waarbij zuurstofdesaturatie optreedt tussen 5% en 7% van de gevallen12. Bovendien kan de bolustoediening van propofol leiden tot voorbijgaande hypotensie. Ondanks dat het een effect van relatief korte duur is, kan dit uitgesproken zijn bij mensen met intravasculaire volumedepletie of bij ouderen, en bij sommigen kan het ernstig zijn, waarbij één serie aantoont dat 3,5% van degenen die PSA ondergaan met propofolervaring ≥ 20% in het bloed valt. druk. Bij de eerste inspectie kan het gerapporteerde aantal complicaties laag lijken en door sommigen geïnterpreteerd als bewijs van de relatieve veiligheid van ED PSA. Er zijn echter alternatieve opvattingen geuit in de context van veel lagere percentages bijwerkingen die worden waargenomen bij electieve pijnlijke procedures die bewuste verdoving. Dit wordt nog verergerd door de niet-standaard manier waarop bijwerkingen in onderzoeken zijn gemeld.

Een mogelijke oplossing voor de bijwerkingen die optreden bij de bolustoediening van propofol is het gebruik van een target-gecontroleerde infusie (TCI). Deze methode wordt veel gebruikt in de anesthesiepraktijk en hoewel de PK hetzelfde blijft, ongeacht of u een bolus of een infuus met propofol geeft, maakt TCI de titratie mogelijk op een meer gecontroleerde manier mogelijk.

Het doel bij het toedienen van propofol is, zoals bij elk geneesmiddel, het bereiken van een gewenst klinisch effect, in deze context een niveau van sedatie. Zoals eerder aangegeven, wanneer propofol als bolus of als infuus met een vaste snelheid wordt toegediend, zonder rekening te houden met factoren die biologische variabiliteit veroorzaken (bijv. leeftijd, geslacht, gewicht), is het moeilijk om het klinische effect nauwkeurig en consistent te voorspellen. De ontwikkeling, in het begin van de jaren negentig, van computerondersteunde infusieapparaten stelde de arts voor het eerst in staat om een ​​plasmaconcentratie na te streven, waarbij de pomp automatisch de infusiesnelheid aanpast op basis van een voorgeprogrammeerd farmacokinetisch model. Deze doelgestuurde infusieapparaten (TCI) hebben een aanzienlijke ontwikkeling doorgemaakt en worden nu op grote schaal klinisch gebruikt. Hun werking maakt gebruik van een wiskundige modus die een theoretisch model met drie compartimenten weerspiegelt dat het centrale compartiment (plasma) en twee perifere compartimenten (sterk doorbloed weefsel, b.v. hersenen en slecht doorbloed weefsel, b.v. vet). In een evenwichtstoestand zal propofol met een constante snelheid tussen de compartimenten diffunderen. Deze snelheidsconstanten zijn gebruikt in farmacokinetische modellen om de plasmaconcentratie en later de effectplaatsconcentratie, in dit geval die in de hersenen, wiskundig te voorspellen.

Praktisch gezien stelt TCI de operator in staat om nauwkeuriger op een specifiek klinisch effect te richten. Wanneer propofol wordt toegediend als een bolus, is de kans groot dat de bediener ofwel een te lage dosis geeft, waardoor een onvoldoende concentratie op de effectplaats wordt verkregen, ofwel een overdosis krijgt, waardoor de gewenste concentratie op de effectplaats wordt overschreden. TCI stelt de operator in staat om te titreren naar effect en vervolgens een stabiele toestand te behouden, waardoor het risico van 'overshooting' mogelijk wordt geëlimineerd en het aantal ongewenste voorvallen wordt verminderd. TCI is niet onbeperkt. PK-modellen zijn een schatting aangezien ze zijn afgeleid van een gezonde populatie, maar eventuele inherente onnauwkeurigheden zijn consistent in verschillende populaties en worden verklaard door zorgvuldige titratie.

Het gebruik van propofol TCI is onderzocht in een aantal settings, waaronder gastro-intestinale endoscopie, tandheelkundige chirurgie, eicelpunctie en bronchoscopie. Voor zover ons bekend is propofol TCI bij sedatie niet onderzocht in een SEH-setting. Proeven hebben een goed veiligheidsprofiel voor propofol TCI aangetoond, met ten minste één grote gerandomiseerde gecontroleerde studie in een endoscopieomgeving, die een vermindering van zowel respiratoire als cardiovasculaire bijwerkingen liet zien in vergelijking met de bolustoediening van propofol. Helaas hebben de onderzoeken tot nu toe te lijden gehad onder een hoge mate van heterogeniteit, waardoor de Cochrane-review, over het onderwerp propofol TCI versus handmatig gecontroleerde infusie bij zowel algemene anesthesie als sedatie, tot de conclusie kwam dat er onvoldoende bewijs was om harde aanbevelingen te doen met betrekking tot het gebruik ervan in de klinische praktijk.